HbA1c, diabetes mellitusun uzun dönemli glisemik kontrolünün değerlendirilmesinde kullanılan ve bu hastalarda komplikasyon gelişme olasılığını gösteren değerli bir testtir. Amerikan Diyabet Cemiyeti'nin (ADA) önerisine göre kronik komplikasyonların önlenmesi ve/veya azaltılması için HbA1c'nin %7'nin altında tutulması gerekmektedir¹. ADA'nın son yayınladığı raporlara göre HbA1c ölçümlerinin standardizasyonun artmasıyla beraber HbA1c testi diyabetin tanı kriterleri arasına girmiştir².

Normal erişkin hemoglobini (Hb A) dört polipeptit (2α ve 2β) zincirinden oluşur. β zincirinin N-terminal bölgesi ile glukoz arasında oluşan geri dönüşümsüz nonenzimatik glikasyon reaksiyonu sonucu HbA1c oluşur. Reaksiyonun oluşumu 2 aşamalıdır; ilk basamakta hemoglobin ile glukoz birleşerek kararlı olmayan Schiff bazı yapısını (aldimin) oluşturur, ikinci basamakta ise oluşan Schiff bazı düşük kan şekeri düzeylerinde parçalanarak ayrılırken, yüksek kan şekeri düzeylerinde Amadori yeniden düzenlenmesi ile kararlı bir ketoamin yapısındaki HbA1c'i oluşturur³. Bu reaksiyon kan glukoz konsantrasyonlarına ve eritrositlerin glukoza maruz kalma süresine bağlı olarak eritrositlerin yaşam süresi boyunca meydana gelir. Bu nedenle HbA1c ölçümü eritrosit yaşam süresi (120 gün) ile ilişkili olarak son 3 aylık glisemi düzeyleri hakkında bilgi verir. Yaş, cins, ırk ayrımının test üzerinde klinik etkisinin olmaması, günün herhangi bir saatinde yapılabiliyor olması ve testin pahalı olmaması bu testin yaygın olarak kullanımına izin verir³.

HbA1c ölçümü için birçok farklı analitik metot kullanılmaktadır. İmmünölçüm, yüksek performanslı sıvı kromotografisi (HPLC) ve boronat affinite kromotografisi en yaygın olarak kullanılan metotlardır⁴. Bu yazıda altın standart olarak kabul edilen HPLC metodu ile ölçülen kliniği ile uyumsuz HbA1c sonucuna sahip bir olgu sunduk.

Hastanemiz polikliniğine başvuran 55 yaşında bayan hasta, hepatit şüphesi ile araştırılmıştır. Hastanın laboratuvar bulguları; HbsAg positif, AntiHBs negatif, karaciğer fonksiyon testleri (AST 16 IU/L, ALT 17 IU/L) ve hemoglobin düzeyi (Hb 13.4 g/dl ) referans aralıkları ( AST:<34 IU/L, ALT:10- 49 IU/L, Hb:12.0-18.0 g/dl) içerisinde tespit edilmiştir. Rutin testleri arasında istenen açlık kan şekeri düzeyi 116 mg/dl tespit edilince klinisyen tarafından hastanın laboratuvar paneline HbA1c testi eklenmiştir.

HbA1c ölçümü laboratuarımız bünyesinde HbA1c'nin ticari kiti (Recipe, Munich, Germany) kullanılarak HPLC cihazında (Zivak, Gebze, Turkey) cihazında yapıldı. Bu hastanın HbA1c ölçümündeki kromotogram görüntüsü Şekil 1'de gösterilmiştir. Hastanın HbA1c değeri %2.47 ölçüldü. Yapılan analizde tanımlanamayan bir pikin varlığı ve buna bağlı olarak yanlış düşük HbA1c sonucu elde edildiği görüldü. Anormal pik tespit edilen hasta örneğinden hemoglobin varyant kiti (Recipe, Munich, Germany) ile HPLC cihazında hemoglobin varyant incelemesi yapıldı. Hemoglobin varyant incelemesi sonucunda Hb S (%39.02), Hb A (%50.88), Hb F (%3.65), Hb A2 (%3.02) değerleri Şekil 2'de verilen kromotogramda gösterildi.

Şekil 1: HPLC ile ölçülen HbA1c analizi

Şekil 2: HPLC ile ölçülen hemoglobin varyant analizi

Hasta örneğinden eş zamanlı olarak Dimension RXL otoanalizör cihazında (Siemens Healthcare Diagnostic, IL, USA) aynı markalı kitlerle immünölçüm yöntemle yapılan analiz sonucunda HbA1c değeri %4.8 (referans değer < %6) olarak bulundu. Bu çalışma sonucunda klinisyenle iletişime geçilip hastanın hemoglobin varyantı açısından da değerlendirilmesi görüşü bildirildi.

HbA1c ölçümü diabetes mellitusun tanısında ve takibinde yaygın olarak kullanılır. Ülkemizde 35 yaş üstü populasyonun %11'i diabetes mellitus (2.89 milyon) hastasıdır ve bu sıklık gün geçtikçe artmaktadır⁵. Hemoglobin bozukluklarının heterozigot taşıyıcıları dünya populasyonun yaklaşık %7' sini oluşturmaktadır ve ülkemizde de sık olarak gözlenmektedir^4,6.

HbA1c ölçüm yöntemleri, glikozillenmiş hemoglobinin iyon farkına göre ölçüm yapanlar ve glikozillenmiş hemoglobinin yapısal farklılığına dayananlar olmak üzere iki kategoride sınıflandırılabilir. Yük farkına dayalı olan analiz metotları HPLC, elektroforez ve izoelektrik fokuslama metotlarını içerir. Yapısal farklılığa dayananlar ise boronat affinite kromotografisi ve immünölçüm yöntemleridir. Hemoglobinin β zincirinin N-terminalindeki glikozillenmiş amino asitleri tanıyarak HbA1c ölçümü yapan immünölçüm yöntemler ile HbA1c ve diğer hemoglobinler arasındaki yük farkına dayalı ölçüm çeşidi olan HPLC metotu en sık uygulanan ölçümlerdir⁷. Tran ve ark.'nın yaptıkları çalışmada, immünölçüm ve HPLC sistemlerinin HbA1c ölçümleri karşılaştırılmış, hem immünölçüm yöntemlerin hem de HPLC sistemlerinin kabul edilir sistemler olduğu, fakat HPLC analizörlerin daha üstün analitik performansa sahip olduğu gösterilmiştir⁸.

Hemoglobin β zincirinde tek bir amino asit değişimi nedeniyle oluşan hemoglobin varyantlarının varlığının, HbA1c sonuçlarında interferansa neden olduğu çalışmalarda gösterilmiştir^9,10. Camargo ve ark. 2001-2006 yılları arasında diyabet polikliniğinde takip edilen 29.657 hastanın 130'nda HPLC ile analiz edilen HbA1c sonuçlarını referans aralığının altında tespit etmişlerdir. Bu hastaların örneklerine daha sonra Hb elektroforezi uygulanmış ve hastaların %56'nın hemoglobin varyantına sahip olduğu gösterilmiştir¹¹. Chu ve ark. HPLC yöntemi ile HbA1c çalışılan 1434 hastayı incelediğinde 11 hastada çeşitli hemoglobin varyantlarının yanlış HbA1c sonuçlarına neden olduğunu belirlemişlerdir¹². Hemoglobin varyantlarının heterozigot formları sıklıkla asemptomatiktir ve normal eritrosit yaşam ömrüne sahiptir.

HPLC ile yapılan ölçümlerde anormal pikler nedeniyle HbA1c sonuçlarında düşük veya yüksek sonuçlar oluşabilmektedir. Klinik biyokimya uzmanları sonuçları rapor ederken, anormal pikler açısından kromotogramları dikkatle incelemelidir. Anormal piklerin belirlendiği durumlarda farklı bir ölçüm yöntemi ile HbA1c düzeyinin yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir. Ayrıca bu hastaların klinik takibinde HbA1c yerine fruktozamin düzeyleri kullanılabilir.

Sonuç olarak diabetik hastaların takibinde hemoglobinopatilerin HbA1c ölçüm yöntemlerini etkileyerek yanlış sonuçlara neden olduğu bilinmelidir. Her ne kadar hemoglobin varyant varlığında HbA1c sonuçlarını etkilese de, bu yöntemle pek çok asemptomatik varyant hastasının belirlenebileceği unutulmamalıdır.