Pterjiyum, etyolojisi ve patolojisi tam olarak aydınlatılmamış, konjonktivanın fibrovasküler proliferasyonuyla ortaya çıkıp sonuçta korneaya da invazyon gösteren dejeneratif bir hastalıktır¹. Sıkılıkla bilateral görülüp genellikle interpalpebral aralıkta ve nazal kadranda lokalizedir². Gözde irritasyon hissi, kozmetik problemler ve ileri dönemlerde yüksek astigmatizmaya bağlı görme azlığına neden olabilir³.

Etyolojisi tam olarak aydınlatılmamakla beraber ultraviyole ışınlar, toz ve rüzgar ile kuru gözle ilişkisi gösterilmiştir⁴. Pterjiyum tedavisi cerrahi olup, cerrahi endikasyon kozmetik nedenler veya pterjiyum dokusunun görme aksına ilerleyerek semptomlara neden olması ile konulmaktadır. Cerrahi sonrası rekürrens oranı yüksek olduğundan tedavi amacıyla birçok farklı cerrahi teknik ve cerrahiye ilave destekleyici tedavi yöntemleri denenmiştir⁵.

Bu çalışmada primer pterjiyum cerrahi tedavisinde çıplak sklera ile konjonktival otogreftleme yönteminin etkinlik ve güvenilirliği karşılaştırılmıştır.

Prospektif randomize planlanan bu çalışmaya Üniversitemiz Göz Kliniği'nde Ekim 2008-Mart 2010 tarihleri arasında ameliyat edilen primer pterjiyumlu 32 hastanın 40 gözü dahil edildi. Çıplak sklera tekniği uygulanan 22 hastanın 26 gözü 1. Grup, konjonktival otogreftleme uygulanan 10 hastanın 14 gözü 2. Grup olarak kabul edildi.

Tüm olguların ameliyatları lokal anestezi altında gerçekleştirildi. Cerrahi teknik olarak tüm olgularda pterjiyum dokusu önce dişsiz konjonktiva penseti ile baş kısmından tutularak soyma tekniği ile korneadan ayrıldı. Daha sonra Westcott makası ile pterjiyum dokusu eksize edildi. Kanama kontrolü en az koterizasyon yapılarak sağlandı. Kornea üzerinde kalan doku artıkları ince uçlu dişsiz bir penset ve excimer lazer spatül bıçağı yardımıyla temizlendi. Birinci gruptaki olgularda pterjiyum eksizyon bölgesi açıkta bırakılarak ilave bir işlem uygulanmadı. İkinci grupta ise ilave olarak aynı gözün üst temporal bulber konjonktivası altına lidokain enjekte edildi. Daha sonra sklera açıklığına uygun miktarda konjonktiva grefti altındaki tenon yerinde bırakılarak disseke ve eksize edildi. Alınan konjonktival greft skleral açıklığa limbus-limbus bölgesine denk gelecek şekilde yerleştirilerek 8/0 vikril sütür ile tek tek sütüre edildi. Greftin alındığı alan da 8/0 vikril sütür ile tek tek kapatıldı. Gözler antibiyotikli pomadla kapatılarak operasyon sonlandırıldı.

Ameliyat sonrası tüm olgulara 1. günde antibiyotikli damla 4x1, non-steroidal anti-inflamatuar damla 4x1 ve antibiyotikli pomad 2x1 başlanarak korneal epitelizasyon tamamlanana kadar göz kapalı tutuldu. Korneal epitelizasyon tamamlandığında kortikosteroidli damla 4x1 başlandı ve medikal tedavi 2 hafta sürdürüldü. Tüm olgular postoperatif 1. ve 3. Gün, 2. Hafta, 3. ve 6. aylarda kontrol edildi. Postoperatif takiplerde kornea üzerinde primer pterjiyumun lokalize olduğu alanda fibrovasküler doku proliferasyonunun varlığı nüks olarak değerlendirildi.

Sonuçların değerlendirilmesinde istatistiksel inceleme için, gruplar arası karşılaştırmalarda bağımsız ttesti ve nonparametrik test olarak Ki-kare testi (SPSS programı) kullanıldı.

Çıplak sklera tekniği uygulanan birinci gruptaki 22 olgunun 14'ü (%63.6) erkek 8' i (%36.4) kadın hasta olup olguların yaş ortalaması 38.0±4.2 (20-72) idi. Konjonktival otogreftleme uygulanan ikinci gruptaki 10 olgunun 6'sı (%60) erkek 4'ü (%40) kadın hasta olup olguların yaş ortalaması 36.5±4.5 (21-68) idi. İki grup arasında yaş ortalaması ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). Ortalama takip süresi 1. grupta 8.6±2.4 (4-14) ay, 2. grupta ise 8.2±2.1 (4-16) ay olarak gerçekleşti (p>0.05).

Ameliyat sonrası 1. grupta 3 gözde (%11.5) skleral incelme saptandı. Bu hastalar steroidin kesilmesi, yapay gözyaşı ve kapama tedavisi ile düzeldi. Birinci grupta 5 gözde (%19.2) ameliyattan ortalama 3.6 ay sonra nüks saptandı. Konjonktival otogreft nakli uygualanan 2. grupta 2 gözde (%14.28) postoperatif 1. günde greft sütürlerinde açılma gözlendi ve bu hastalar ameliyata alınarak tekrar sütürasyon yapıldı. İkinci grupta sadece 1 gözde (%7.1) 2. ayda nüks pterjiyum gelişti.

Bu iki grup istatistiksel olarak karşılaştırıldığında otogreft uygulanan grupta nüks sıklığının anlamlı olarak daha az olduğu saptandı (p<0.005).

Pterjiyum cerrahisinde hedef; tutulan korneal yüzeyin düzgün ve olabildiğince saydamlaştırılması, konjonktivanın tamiri ve optik zonun düzeltilmesidir⁴. Fakat bunların yanında en önemli hedef postoperatif dönemde rekürrensin önlenmesidir. Bu nedenle pterjiyum cerrahisinde en başarılı teknik güvenilir olan ve nüks oranını en aza indiren tekniktir.

Bu tekniklerden biri olan eksizyon ve çıplak sklera tekniği yaklaşık yarım yüzyıldır pterjiyum cerrahisinde kullanılmaktadır⁶. Bu cerrahi yaklaşımla %24-89 arası oranlarda değişen yüksek nüks oranları bildirilmiştir^7,8. Biz de çalışmamızda çıpklak sklera tekniği ile %19.2 oranında nüks saptadık. Bu yüksek orandaki rekürrens riskleri oftalmologları tedavide farklı yaklaşım arayışlarına yöneltmiştir. Ameliyat sonrası β-radyasyonun uygulanması nüksü %0.3- 0.5'lere indirmiş, ancak uzun dönemde skleral nekroz hatta perforasyon gelişebilme riski nedeniyle bu yaklaşım yaygınlık kazanmamıştır⁹.

Pterjiyum cerrahisinde intraoperatif mitomisin-C kullanımıyla nüks oranının oldukça azaldığı gösterilmiştir. Primer pterjiyum cerrahisinde intraoperatif tek doz mitomisin-C kullanımıyla Cheng ve ark.¹⁰ %7.9, Manning ve ark.¹¹ %10.5 ve Can ve ark.¹² %12.1 oranlarında rekürrens bildirmişlerdir. Ancak mitomisin-C kullanımının ameliyat sonrası erken ve geç dönemlerde sklera incelmesi, glokom, nekrotizan sklerit ve kornea perforasyonu gibi ciddi komplikasyonlara neden olduğu saptanmıştır^13,14. Son yıllarda nüks oranını mitomisin-C kadar düşüren ve yüksek komplikasyon beklenmeyen tedavi metodları geliştirilmeye çalışılmıştır. Konjonktival otogreft nakli de bu metodlar arasındadır¹⁵.

Konjonktival otogreftleme yöntemi ilk olarak 1985 yılında Kenyon ve ark. tarafından yayınlanmıştır¹⁶. Bu yöntemde üst temporal bulber konjonktivadan alınan otogreft ile 15x15mm'ye kadar defekt kapatılabilir. Konjonktival otogreftlemede nüks oranları cerrahın tecrübesi ve cerrahi tekniğin uygulanışına göre değişkenlik göstermektedir⁴. Konjonktival otogreft uygulaması sonrasında Ma ve ark.¹⁷ %5.4, Sharma ve ark.¹⁸ %5, Yaşar ve ark.² %6.25, Koranyi ve ark.¹⁹ ise % 15 nüks oranı bildirmişlerdir. Bizim bu teknikle elde ettiğimiz nüks oranı %7.1 olup diğer çalışmalarla benzerlik göstermekte ve çıplak sklera tekniğinde saptadığımız %19.2 nüks oranından istatistiksel olarak anlamlı oranda düşüklük göstermekteydi (p<0.05). Tek olgumuzda gelişen bu nüksün, tenon dokusundan tam temizlenmemiş ve yeterli büyüklükte olmayan bir greft uygulaması sonrası geliştiğini düşünmekteyiz. Bu nedenle konjontival greft alınırken tenon dokusundan tam temizlenmeli, skleral açıklığı kapatacak büyüklükte olmalı ve greftin limbus/limbus oryantasyonuna dikkat edilerek yerleştirilmesi gerekmektedir.

Konjonktival otogreftleme yapılan olgularda greft ödemi, greft nekrozu, subkonjonktival hemoraji, inklüzyon kistleri, sütür açılması, tenon granülomu, delen oluşumu gibi komplikasyonlar bildirilmiştir^13,16,20. Bizim çalışmamızda ise postoperatif birinci günde 2 gözde greft sütürlerinde açılma dışında bir komplikasyon izlenmedi. Bu komplikasyonlar greftin tekrar sütüre edilmesi ile giderildi.

Sonuç olarak, primer pterjiyum cerrahisinde konjonktival otogreftleme yöntemi nükslerin azaltılması ve komplikasyonların önlenmesi yönünden çıplak sklera tekniğine tercih edilebilir bir yöntemdir. Ancak konjonktival greft alınırken altındaki tenondan tam temizlenmeli, skleral açıklığa uygun büyüklükte alınmalı, grefti yerleştirirken limbus/limbus oryantasyonuna dikkat edilmeli ve greft sütürasyonu dikkatli ve titiz bir şekilde yapılmalıdır.