Akut subdural hematom (ASDH) acil nörolojik bir olay olup, yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir^1,2. Hematomun subdural koleksiyonu sonucu beyni komprese ederek yeterli genişliğe ulaşır^2,3,4. Çoğu olgunun acil nöroşirurjik operasyona maruz kaldıklarından dolayı, ADSH ‘un gerçek insidansı bilinmemektedir^5,6. Hematom genellikle serebral hemisferin medial yüzü, falks serebri, superior sagital sinüs ve parieto-oksipital korteks arasındaki köprü venlerinde oluşur^4,7. ASDH'un hızlı spontan rezolüsyon ve redüstribüsyonu nadir olarak rapor edilmiştir⁸. Bilgimiz dahilinde interhemisferik lokalizasyonda ASDH'un rezolüsyon ve redüstribüsyon gösteren dört olgu literatürde belirtilmiştir^2,9. Rezolüsyon ve redüstirbüsyon gösteren ve interhemisferik fissürde lokalize olan ASDH olgumuzun bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgularını sunmayı amaçladık.

Altmışsekiz yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası nedeniyle, kazadan yaklaşık bir saat sonra hastanemiz acil servise başvurmuştu. Hastanın baş ağrısı şikâyeti dışında, bulantı, kusma, şuur kaybı ve konfüzyonu yoktu. Fizik muayenede; sağ fronto-parietal bölge, cilt altında skalp hematomu ve yüzünde minör laserasyonlar mevcuttu. Nörolojik muayenesinde nörolojik defisit saptanmadı. Glaskow koma skalası skoru 15 idi. Laboratuar bulguları normaldi. Direkt kafa grafisinde fraktür izlenmedi. Kazadan bir saat sonraki ilk kranyal BT tetkikinde; hastanın sağ maksiller sinüs lateral duvarında fraktür hattı ve sinüs içerisinde hematom izlendi. Ayrıca interhemisferik seviyede; subfalsin alanda hiperdens akut subdural hematom ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 1A). Hastanın genel durumunun iyi olması ve nörolojik defisitinin olmaması nedeniyle gözlem altına alındı ve konservatif tedavi uygulandı. Daha sonra hastanın baş ağrısı devam ettiği için, 12 saat sonra kontrol kranyal BT'si çekildi. Daha önce mevcut olan interhemisferik subfalsin akut subdural hematomun komplet rezolüsyon gösterdiği tespit edildi (Resim 1B). Bir gün sonra takip kranyal MRG tetkikinde; sağ fronto-temporal ve parietooksipitalde, Flair aksiyal imajda hiperintens, T2 ağırlıklı sagital (T2A) ve T1 ağırlıklı aksiyal (T1A) imajlarda beyin omurilik sıvısına (BOS) göre izointens ve GRE (gradient eko) ağırlıklı imajda hipointens subdural hematom mevcuttu (Resim 2A, B, C, D ). Daha sonraki günlerde hastanın klinik seyrinde bozulma ve herhangi bir nörolojik defisit gelişmemesi nedeniyle kontrol MRG ve BT tetkiki yapılmadı.

Resim 1: Aksiyal BT' de; verteks düzeyinde subfalsin yerleşimli hiperdens akut hematoma ait görünüm (A) ve rezolüsyon gösterdikten sonra subfalsin hematomun görünümü izlenmektedir(B).

Resim 2: Sağ fronto-temporal ve parieto-oksipitalde; FLAIR aksiyal imajda hiperintens (A), T2 ağırlıklı sagital (T2A) ve T1 ağırlıklı aksiyal (T1A) imajlarda beyin omurilik sıvısına (BOS) göre izointens (B, C) ve GRE (gradient eko) ağırlıklı imajda hipointens subdural hematom görülmektedir (D).

Akut subdural hematom major kranyal travma olgularının yaklaşık %10-20'sinde bulunur^4,10. Ciddi travmada ASDH'un mortalite oranı %50 ile %85 oranındadır^8,9. ASDH genellikle kortikal köprü venlerinin dural sinüslere giriş yerlerinde subdural alanda oluşur. Araknoid tabaka sıklıkla BOS ve subdural alandaki kanın karışımı ile ayrılır. ASDH için en yaygın lokalizasyonlar; fronto-parietal konveksite, orta kranyal fossa ve interhemisferik fissürdür^4,7. BT' de interhemisferik fissürdeki ASDH'un tanısı zordur^3,4,7. Tipik BT bulgusu yarım ay şeklinde serebral hemisfer ve kalvaryum iç tabula arasındaki hiperdens koleksiyondur¹¹. Küçük ASDH'ları BT ile ayırt etmek zordur. Bu konuda MR BT' ye göre multiplanar, yumuşak doku kontrast çözümleme gücünün yüksek olması, iyonizan radyasyon içermemesi ve özellikle bazı sekanslarla (FLAİR ve GRE) SAH göstermesi ile daha üstündür^4,12. Hiperakut dönemde BOS'a göre T1A imajlarda izointens, T2A imajlarda izointens veya hiperintens izlenir. Akut safhada T2A imajlarda belirgin hipointens hale gelir.

ASDH'un hızlı spontan rezolüsyon ve redüstirbüsyonunun rapor edilmesi sık değildir. 1985'ten beri olgular bildirilmiştir^12-14. Literatürde en kısa rezolüsyon zamanı 2 saat olan olgular bildirilmekle birlikte, bir haftada rezolüsyon gösteren olgular da mevcuttur^2,3. Tanımlanan hastalarda yaş ve cinse göre anlamlı farklılığın olmadığı, hastaların en küçüğünün 3 ve en büyüğünün 87 yaşında olduğu, eşlik eden anlamlı ek patoloji izlenmemiştir. 5 olguda ise diyabet, siroz, klippel weber sendrom ve serebral atrofi ek patoloji olarak bildirilmiştir. 9 olguda ise serebral herniasyonun eşlik ettiği belirtilmiştir^2,12,15-17. Literatürde belirtildiği gibi olgumuzda da serebral atrofi mevcuttu.

Bu fenomenin patofizyolojisi net bilinmemekle birlikte, birkaç hipotez ileri sürülmüştür. Polman ve arkadaşları¹⁷, ASDH'un hızlı rezolüsyonu kanın redüstirbüsyonunun sonucu olduğunu ve bu nedenle BT' de görülmeyen redüstirbüte kanın MR ‘da görüntülenebildiğini göstermişlerdir. Bu hipotez diğer araştırmacılar tarafından daha fazla desteklenmiştir. Makiyama ve arkadaşları¹⁶, serebral şişmeye sekonder intrakranyal basınç artışının ASDH'un obliterasyonuna neden olduğunu belirtmişlerdir. Bu mekanizmayı Cohen ve arkadaşları ve Joki ve arkadaşları da desteklemişlerdir^8,18. Başka bir alternatif hipotez de ise; ASDH'un hızlı rezolüsyon sebebinin, subaraknoid mesafedeki ters dönüşümlü akıma sekonder hematomun dilüsyon ve redüstirbüsyonu ile sonuçlanan araknoid tabakadaki yırtığa doğru BOS akımının olduğu ileri sürülmüştür^{6,3,11,13,14,19}. Bu proçes kalvaryum iç tabulası ve subdural hematom arasındaki düşük dansiteki bandı açıklar ve düşük dansiteki band bu olgulardaki iyi prognoza işaret etmektedir. Bu bandı Kato ve Suzuki^12,13 “Low Dansite Band” olarak isimlendirmiş olup, ASDH'un hızlı spontan rezolüsyon gösteren birkaç olgularında düşük dansiteli bandı göstermişlerdir. BT' de tabula interna ve hematom arasındaki düşük dansiteli band BOS ile hematomun karışımını temsil eder^4,5,13,15. Olgumuzda ise düşük dansiteli band gözlenmedi. Ayrıca Kundra²⁰, ASDH'un spontan rezolüsyonunu ve ekstrakranyal redüstirbüsyonunu göstermiş olup, bu mekanizmanın dural yırtıktan veya kalvaryal fraktürden ASDH'un yumuşak dokuya doğru basınçla geçip, skalp hematomu meydana getirdiğini ve bu yolla redüstirbüsyon gösterdiğini belirtmiştir. Kuroiwa ve arkadaşları ise⁹, ASDH'un çapının azalmasına rağmen, interhemisferik fissürdeki subdural hematom çapının arttığını ve bunun serebral şişme ve intrakranyal basınç artımına bağlı olduğu ve hematomun intrakranyal redüstirbüsyon ve kompresyonun sonucu olabileceğini belirtmektedir. Günümüzde ASDH'un hızlı rezolüsyonu serebral atrofi ve AİDS'li hastalarda rapor edilmiştir. Bunun da serebral atrofili hastalarda ASDH'un redüstirbüsyonu kolaylaştırdığını açıklamaktadır³. Redüstirbüsyonda subdural kanama en çok serebello-pontin açı ve tentoryumdaki subdural mesafede yerleşir. Çünkü buradaki subaraknoid mesafe daha geniştir².

Olgumuz ise şimdiye kadar bildirilen olgulardan ASDH'un interhemisferik yerleşim göstermesi ve redüstirbüsyon gösterdiği alanın verteks posterior ve sağ fronto-temporal ve parieto-oksipital olması nedeniyle farklılık göstermektedir. Ayrıca olgumuzda serebral atrofi mevcut olup, BOS sızıntısı ve serebral atrofinin kombine etkisi redüstribüsyon ve dilüsyonda favori mekanizma olabileceğini düşünmekteyiz. ASDH'un tedavisi cerrahi ve konservatiftir. Konservatif tedavi uygulanacak nörolojik stabil hasta iyi seçilmelidir⁷. Bununla birlikte konservatif tedavi için altın standart bilinmemektedir. Konservatif tedavide osmoterapinin de etkili olduğu önerilmiştir².

Sonuç olarak; ASDH'u olan hastalara acil cerrahi müdahale yapıldığından dolayı, ASDH'un hızlı rezolüsyon ve redüstirbüsyon insidansı kesin bilinmemektedir. ASDH olan ve kontrol BT'lerde aynı lokalizasyonda hematomun izlenmediği durumda; hematomun ya rezolüsyon gösterdiği veya redüstirbüsyon sonucu olabileceği hatırlanmalı ve varlığını ortaya koymak için MR incelemenin faydalı olabileceği kanaatindeyiz.