Mukoseller, paranazal sinüs ostiumlarının tıkanmaları sonucu mukus sekresyonunun birikimiyle ortaya çıkan içi respiratuar epitel ile döşeli olan benign, ekspansil ve kistik lezyonlardır. Tüm paranazal sinüslerde görülmelerine karşın en sık frontal ve etmoid sinüslerde daha az sıklıkla da maksiller ve sfenoid sinüslerde görülürler¹. Mukosel etiyolojisinde enfeksiyon, travma ve tümörlerin dışında kistik fibrozis gibi konjenital defektler de suçlanmaktadır². Benign olmalarına karşın bir paranazal sinüsten diğerine yayılabilirler. Ayrıca orbita kemik duvarlarında erozyona neden olarak glob ve optik sinire bası yapabilirler.

Mukoselin tedavisi cerrahidir. Klasik eksternal yaklaşımların yanı sıra son yıllarda endoskopik intranazal yaklaşımlar da ön plana çıkmıştır³. Mukosel cerrahisinde obliterasyondan ziyade mukoselin nazal kaviteye marsupiyalizasyonu daha çok tercih edilmektedir⁴. Mukosel genelde 40 yaş üzerinde ve her iki cinsiyette eşit olarak görülür⁵.

Etmoid ve sfenoid sinüs mukoselleri sıklıkla marsupiyalizasyonla, frontal sinüs mukoselleri ise hem marsupiyalizasyon hem de daha radikal girişimlerle tedavi edilebilir. Fistüllü olgularda, osteomyelit ve intrakraniyal enfeksiyon varlığında ise radikal girişimler endikedir⁶.

Elliyedi yaşında bayan hasta 6-7 yıldır sağ gözde belirmeye başlayan şişlik, kızarıklık ve ağrı yakınmasıyla kliniğimize başvurdu. Hastamıza hastalığı ile ilgili ayrıntılı bilgi sunuldu ve bilimsel amaçlı yayın olarak kullanılabileceği konusunda bilgilendirme yapılarak kendisinden yazılı onay alındı. Hasta ilk önce hastanemiz Endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları kliniğine başvurmuştu. Hastanın mevcut kliniği (proptozis) hipertiroidizm gibi düşünülüp tiroid fonksiyon testleri istenmişti. Tiroid fonksiyon testleri normal çıkan hastaya Göz hastalıkları konsultasyonu yapılmış ve Göz hastalıkları kliniği tarafından istenen orbital MRI ve paranazal sinüs BT sonucunda paranazal bölgede yer alan bir patoloji görülünce kliniğimizden konsultasyon istendi. Yapılan endoskopik nazal muayenede sağ orta meatusu dolduran üzeri normal mukoza ile örtülü şişlik olduğu görüldü. Nazal mukoza normaldi ve aktif enfeksiyon delili yoktu. Sağ göz dışa doğru itilmişti (Resim 1). Göz hareketlerinde kısıtlılık yoktu. Sol tarafta da orta meatusdan kaynaklanan polipoid yapılar olduğu görüldü. Hastamızın özgeçmişinde travma veya geçirilmiş nazal cerrahi öyküsü yoktu.

Paranazal sinüs BT sonucu; sağ frontal sinüsten frontoetmoid resese ve etmoid hücreler içine uzanım gösteren lamina papriseayı destrükte ederek sağ ekstrakonal alana uzanım gösteren medial rektus ve süperior oblik kasını indante eden yoğun içerikli kistik sinyal özelliğinde lezyon alanı mevcuttur. Görünüm subperiostal abse ile uyumludur. Ancak mukosel ayırıcı tanıda düşünülmeli şeklinde rapor edildi (Resim 2).

Resim 1: Hastanın preoperatif görüntüsü (sağ gözde proptozis)

Resim 2: Koronal plandaki BT kesitinde sağ frontoetmoid bölgeden kaynaklanıp, sağ lamina papriseayı destrükte edip orbitaya uzanım gösteren kistik lezyon (kırmızı ok: sağ medial rektus kası).

Orbital MRI sonucu; sağ frontal sinüsten frontoetmoid resese ve etmoid hücreler içerisine uzanım gösteren intravenöz kontrast madde sonrası hafif periferal kontrastlanma izlenen lamina papriseayı destrükte ederek sağ ekstrakonal alana uzanım gösteren medial rektus ve süperior oblik kası indante eden yoğun içerikli kistik sinyal özelliğinde lezyon alanı mevcuttur. Görünüm subperiostal abse ve mukosel ile uyumlu olarak rapor edildi (Resim 3).

Resim 3: T2 ağırlıklı aksiyel plandaki MR görüntüsünde kontrast madde sonrası hafif periferal kontrastlanma gösteren, lamina papriseayı destrükte ederek sağ ekstrakonal alana yayılan kistik lezyon alanı (kırmızı ok: sağ medial rektus kası)

Hasta genel anestezi altında operasyona alındı. Hastaya endoskopik endonazal yaklaşım uygulandı. Sağ orta meatusu dolduran şişliğe haç şeklinde insizyon yapıldığında pürülan vasıfta olan mukosel içeriği kendiliğinden drene oldu. Tüm içerik boşaltıldıktan sonra oluşan kavitede orbital yapılar ve frontal sinüs ostiumu rahatlıkla gözlemlendi. Orbita medial duvarında oluşan defekt, orbital yapıları saran mukosel duvarının intakt olması ve herhangi bir prolapsus olmaması nedeniyle rekonstrükte edilmedi. (Resim 4). Mukosel cidarı salim olduğundan ve enfekte olmadığından yerinde bırakıldı. Meydana gelen kavite burun boşluğuna marsupiyelize olacak şekilde açık bırakıldı. Sağ maksiller sinüse bakıldığında sinüsü tama yakın dolduran retansiyon kisti olduğu geri kalan kısımlarının ise mukus ile dolu olduğu görüldü. Mukus boşaltıldıktan sonra maksiller sinüs içindeki retansiyon kisti de patlatıldı ve kist duvarı dışarı alındı. Sol orta meatusdaki polipoid yapılar eksize edildi ve sol tarafta da maksiller sinüs ostiumu genişletilerek içeriği boşaltıldı.

Resim 4: Mukosel boşaltıldıktan sonra oluşan kavite (siyah ok: frontal sinüs ostiumu ve mavi ok: orbita içeriği)

Operasyon sonrası yapılan kontrol muayenesinde proptozisin gerilediği görüldü (Resim 5). Postoperatif dönemdeki klinik izlem sırasında herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı.

Resim 5: Hastanın postoperatif birinci gündeki görüntüsü (sağ gözdeki proptozis gerilemiş)

Mukosel, paranazal sinüslerin kronik kistik lezyonlarıdır. Mukosel oluşumundaki etken sinüs ostiumlarının veya sinüs mukozasındaki minör tükrük bezlerinin duktuslarının tıkanmasıdır⁴. Mukoseller benign yapıda olmalarına karşın kemik yapıları aşındırabilirler. Orbital muhtevanın başka bir etken tarafından itilerek oluşan ekzoftalmusa ‘proptozis' denilir⁷. Orbita kemik duvarında aşınmaya yol açmış frontoetmoid mukosellerde proptozis, diplopi ve göz hareketlerinde azalma gibi sorunlara rastlanabilmektedir. Kazkayası ve ark⁸, nazofrontal reseste tıkanmaya neden olarak frontal sinüs alt duvarını erode etmiş ve orbitayı geçerek gözde itilmeye yol açmış bir olgu sunmuşlardı. Ayrıca Acar ve ark⁹, sundukları bir olguda frontoetmoid mukoselin neden olduğu göz ağrısı ve merkezi ve periferik görme alanında defekt olduğunu saptamışlar ve göz ağrısının muhtemel nedeninin mukoselin enfekte olmasına bağlamışlardı. Bizim olgumuzdaki frontoetmoid mukosel lamina papriseayı destrükte ederek orbita içine yayılarak proptozise neden olmuştu.

Mukoselin endoskopik olarak marsupiyelize edilerek tedavi edildiği olguların uzun süren klinik izlemlerde çok az nüks ettiği yada hiç nüks etmediği gösterilmiştir¹⁰. Obeso ve ark¹¹, 72 mukosel olgusundan 48'ine endoskopik marsupiyalizasyon, geri kalan hastalara eksternal veya kombine yaklaşım uygulamışlar ve endoskopik marsupiyalizasyon yönteminin daha güvenli olduğunu ve daha az nüks ettiğini gözlemlemişlerdi. Orbita veya kraniyuma uzanan mukosellerde aşınmış olan duvarların ameliyat sırasında onarımı genellikle gerekli olmamaktadır. Periorbital dokular yeterli destek sağladığından orbita duvar rekonstrüksiyonu yapılmasına ihtiyaç olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur¹². Biz marsupiyalizasyon sonrası orbita medial duvarında oluşan defekti rekonstrükte etmedik ve postoperatif izlemlerde bir sorunla karşılaşmadık.

Mukoseller yavaş büyüme gösterdikleri için uzun yıllar asemptomatik kalırlar. Semptomlar çevre dokulara baskı ve ekspansiyon nedeniyle ortaya çıkar. Mukosel mukozası çoğu vakada normal respiratuar epitelin özelliklerini kaybetmez. Büyüme ile birlikte kemik yapılar gibi çevre dokularda erozyon yaparlar¹³. Mukosel duvarının çıkarılıp çıkarılmaması konusu tartışmalıdır. Bazı yazarlar mukosel duvarının oluşan kavite için ideal bir örtü olduğunu ileri sürmekte ve çıkarılmamasını savunmaktadır¹⁴. Bizde duvarı salim olduğu için marsupiyalize ettiğimiz mukoselin duvarını yerinde bıraktık.

Akdoğan ve ark¹⁵ maksiller sinüs piyoseli olan iki olguda endoskopik marsupiyalizasyon uygulamışlar ve yaklaşık 2 yıllık klinik takipte herhangi bir rekürrense rastlamamışlardı. İyi bir görüş sağlaması, dışarıdan kesi gerektirmemesi, morbiditenin ve rekürrens oranlarının az olması nedeniyle mukosellerin endoskopik marsupiyalizasyonla tedavi edilmesi son zamanlarda açık yaklaşımlara tercih nedenleridir¹⁶. Bizde hastamızda endoskopik endonazal marsupiyalizasyon şeklinde bir yaklaşımla tedavi uyguladık. Klinik izlemlerde herhangi bir nüks sorunu ile karşılaşmadık.

Uzun ve ark¹⁷, orbita üst duvarında kemik destrüksiyonu yapmış olan geniş bir mukosel olgusunda bikoronal skalp insizyonuyla frontal sinüs içindeki mukoseli boşaltmış ve duvarı ile birlikte çıkartmışlardı. Önceden sınırlı olarak planlanan cerrahiyi genişletme veya dura hasarı gibi komplikasyon oluşma olasılıklarını göz önünde bulundurduklarından bikoronal skalp insizyonu yapmayı tercih etmişlerdi. Sonuç olarak, çevre yapılara kemik destrüksiyonu yoluyla ilerlemiş ancak osteit ve fistül bulunmayan fronto-orbital mukoselli olgularda daha destrüktif operasyonlara göre endoskop yardımıyla ve minimal invaziv cerrahi ile sonuca gidilebileceği kanaatine varmışlardı.

Son yıllarda Hadar¹⁸ gibi birkaç yazar tarafından maksiller sinüs kistinin tedavisinde endoskopik yaklaşım düşük rekürrens (%3) ve komplikasyon oranından dolayı alternatif cerrahi prosedür olarak önerilmektedir. Fakat sinüs dışına uzanım gösteren komplike vakalar için açık yaklaşım uygulamak gerekebilir¹⁹. Uysal ve ark²⁰ sol maksiler sinüs ön duvarını aşındırmış olan yaygın bir maksiller sinüs mukoseli olgusunda Caldwell-Luc prosedürü ile mukoseli başarıyla tedavi ettiklerini rapor etmişlerdi. Uzun ve ark²¹ çalışmaları sonucunda paranazal sinüs mukosellerinde endoskopik girişimlerin uygun vakalarda öncelikle tercih edilmesi gereken güvenilir bir yöntem olduğu kanaatine varmışlardı.

Sonuç olarak mukoselin yaygınlığı göz önüne alınmak suretiyle elverişli vakalarda endoskopik olarak yapılan mukosel marsupiyalizasyonu uygun ve yeterli bir tedavi seçeneğidir. Ayrıca proptozisli hastalarda orbital ve paranazal bölgeyi içeren görüntüleme yöntemlerinin tercih edilmesi doğru tanıya ulaşılmasında oldukça faydalı olmaktadır.