Gebelik immunolojik, vasküler, hormonal ve metabolik değişikliklerin meydana geldiği bir süreçtir. Bu değişikliklerin bir kısmı fetoplasental birim tarafından salgılanan protein yapısındaki insan koryonik gonadotropin (HCG), insan plasental laktojenik hormon (HPL)'ye ve steroid yapısındaki östrojen ve Progesteron hormonlarına bağlı olabileceği gibi maternal hipofiz, tiroid ve adrenal bezlerdeki artmış aktivasyona bağlı olarak da gelişebilmektedir. Gebelikte görülen bu hormonal değişikliklerin derinin fizyolojisi, inflamatuar cevabı ve immunolojisi üzerine olan etkisi tam olarak bilinmemektedir. Fakat gebelikte gözlenen fizyolojik deri değişikliklerden bu hormonal değişim sorumlu tutulmaktadır ¹-⁵.

Gebelikde gözlenen deri değişiklikleri; gebelikte gözlenen fizyolojik deri değişiklikleri, gebeliğe özgü dermatozlar ve gebeliğe özgü olmayan dermatozlar şeklindedir ⁶-⁸. Biz bu çalışmada literatürdeki diğer benzer çalışmalardan farklı olarak gebelerde gözlenen fizyolojik deri değişiklikleri ve gebeliğe özgü dermatozların sıklığını özellikle gebelik haftası ve gebelik sayısı ile ilişkilerini irdelemeyi amaçladık.

Bu çalışmaya 2008-2009 yılları arasında Fırat Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Doğum Servisi'nde yatarak tedavi gören 135 gebe alındı. Gebelerin anamnezleri alınarak, dermatolojik muayeneleri yapıldı. Onayları alınan gebelerin sistemik ve cilt bulguları kaydedilerek fotoğraflandı. Multigravid olanların daha önceki gebelik bilgileri kaydedildi. Laboratuar testlerinden tam kan sayımı total IgE seviyeleri, total eozinofil sayısı, karaciğer fonksiyon testleri, biluribin, alkalen fosfataz, serum androjen ve üriner koryonik gonadotropin seviyeleri istendi. Gerekli görülen durumlarda cilt biyopsisi alınarak histopatolojik ve immunopatolojik inceleme yapıldı. Şüpheli genital lezyonu olanlardan Tzank, VDRL ve TPHA testi istendi. Fungal enfeksiyon düşünülen lezyonlardan kazıntı alınarak nativ preparat inceleme yapıldı, bakteriyel enfeksiyon düşünülen lezyonlardan bakteriyel kültür ve antibiyogram incelemesi yapıldı. Hiperpigmente lezyonların Wood ışığı yöntemi ile muayenesi yapıldı. Saptanan bulgular fizyolojik değişiklikler gebeliğe özgü olmayan dermatozlar ve gebeliğe özgü dermatozlar olmak üzere üç gruba ayrıldı.

İstatistiksel analiz
Çalışmada elde edilen değerler ortalama±SD, sayı veya yüzde olarak verildi. İstatistiksel olarak bivariate analizi yapılarak verilerin aralarındaki ilişkinin yönü ve şiddeti tesbit edildi, her bir değişkenin frekans dağılımı ve karakteristik özelliği incelendi. Bağımsız örnekler incelemesinde t-testi, sayısal olmayan değişkenlerin karşılaştırılmasında yates'in düzeltilmiş ki-kare testi ve Pearson ki-kare testi kullanıldı. İstatistiki analizler için SPSS 12.0 paket programı kullanıldı. p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bu çalışma yaşları 17-49 arasında olan 135 gebeyi içermekteydi. Gebelerin 49'u primigravid, 86'sı multigravid olup yaş ortalamaları 31.9±7.6 yıl idi. Gebelik haftası (6-39). haftalar arasında olup gebelerin 20'si (%14.9) ilk trimester, 28'i (%20.7) ikinci ve 87'si (%64.4) ise üçüncü trimesterdeydi.

Gebelerde saptadığımız en sık fizyolojik deri değişikliği ve klinik bulgular Tablo 1'de sunulmuştur. Gebelerde saptanan stria ve akrokordon gelişimi ile hastanın yaşı, gebelik haftası ve gebelik sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkili bulundu. Örümcek anjiyom ve kloazma gelişimi ile hastanın yaşı ve gebelik haftası arasında anlamlı bir ilişki mevcut iken gebelik sayısı ile ilişkili değildi. Palmar eritem ve dişeti değişikliği sadece gebelik haftası ile, pruritus gebelik sayısı ile ve tırnak değişikliği ise sadece gebenin yaşı ile ilişkili bulundu. Gebelikte gözlenen fizyolojik değişiklikler ve bulguların yaş, gebelik haftası ve gebelik sayısı ile ilişkisi Tablo 2'de sunulmuştur.

Tablo 1: Gebelikte gözlenen fizyolojik değişiklikler ve klinik bulgular.

Tablo 2: Gebelikte gözlenen fizyolojik değişiklikler ve bulguların yaş, gebelik haftası ve gebelik sayısı ile ilişkisi.

Gebeliğe özgü olmayan dermatozlardan 47 (%34.8) gebede pruritus, 35 (%26.2) kserozis, 18 (%13.4) ürtikeryal döküntüler ve 8 (%5.9) atopik ekzema, 4 (%3.0) numuler ekzema, 3 (%2.2) irritan kontakt dermatit, 2 (%1.5) allerjik kontakt dermatit ve 1 (%0.7) gebede olmak üzere impetigo herpetiformis böcek ısırığı, ilaç erüpsiyonu, akne rozasea, eritema multiforme, enfekte epidermoid kist ve eritema nodozum şeklinde değişik dermatozlar saptandı.

Viral enfeksiyonlardan; 14 (% 10.4) rekürren herpes labialis, 8 (%5.9) molloskum kontogiozum, 4 (%3.0) palmar verrü, fungal enfeksiyonlardan 9 (%6.7) kronik paronişi, 8 (%5.9) genital kandidiasis, 8(%5.9) tinea versikolor, 8 (%5.9) tinea pedis, 7 (%5.2) onikomikoz, 4 (%3.0) tinea inguinalis, 2 (%2.2) oral kandidiyazis, 1 (%0.7) tinea fasiyalis ve bakteri enfeksiyonlardan 3 (%2.2) akut paronişi mevcuttu.

Gebelikte tesbit edilen enfeksiyonlardan ilk sırada fungal enfeksiyon 37 (% 27.8) yer alıyordu. Azalan sırayla 23 (%17.3) viral enfeksiyon ve 3 (%2.2) bakteriyel enfeksiyon mevcuttu. Gebelerde en sık gözlenen mantar enfeksiyonu dermatofit enfeksiyon en sık gözlenen viral enfeksiyon ise rekürrens herpes labialis olarak saptandı. Eşlik eden hastalıklar açısından değerlendirildiğinde 8 preeklampsi, 5 gestasyonel diyabet, 2 karpal tünel sendromu ve 2 Behçet hastalığı gebeliğe eşlik etmekteydi (Tablo 3).

Tablo 3: Enfeksiyonlar ve diyabet ile yaş, gebelik haftası ve gebelik sayısı arasındaki ilişki.

Gebelerde saptanan fungal enfeksiyon ve diyabet ile hastanın yaşı ve gebelik sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttu. Viral enfeksiyonlar sadece gebelik sayısı ile ilişkili bulundu (Tablo 3). Pyojenik granülom, ürtiker, ekzemalar ve androjenik alopesi ile hastanın yaşı, gebelik haftası ve gebelik sayısı arasında anlamlı bir ilişki belirleyemedik.

Gebeliğe özgü dermatozlardan 20 gebede (%14.8) GP, 12'sinde (%8.9) GPE ve 1'inde (%0.7) GİK tespit edildi. GPE gelişiminin özellikle 3. trimesterde anlamlı düzeyde yüksek olduğu gözlendi. GPE ile GP arasında gebelik haftası açısından anlamlı bir farklılık mevcuttu (p=0.003) (Tablo 4).

Tablo 4: Gebeliğe özgü dermatozların yaş, gebelik haftası ve gebelik sayısı ile ilişkisi.

Gebelikte hormonal değişikliklere bağlı olarak stria gravidarum, kloazma, saç, tırnak ve vasküler değişiklikler gibi çok sayıda fizyolojik deri bulguları gözlenebilir. Gebelik boyunca azalan hücre aracılı immünite ve Th1 sitokin üretimi (interlökin (IL)-12, interferon (IFN)-γ), artan humoral immun yanıt ve Th2 sitokin üretimi (IL–4, IL–10) fetüsün reddini önleyerek aynı zamanda artan otoantikor üretimi ile gebelikteki atopik dermatitin ve otoimmun hastalıkların alevlenmesine neden olmaktadır ⁴, ⁵. Kompleks bir fizyopatolojiye sahip olan gebelik boyunca saptanan hormonal ve immün sisteme ait bu değişikliklerin deri üzerine etkileri tam olarak bilinmemekle birlikte, bu değişikliklerin deri bulgularının nedeni olabileceği düşünülmektedir ⁶. Özellikte immün sistemdeki bu değişiklikler, gebelerde bizim de tespit ettiğimiz enfeksiyon bulguları ile uyumlu idi.

Stria gravidarum çoğunlukla gebeliğin altıncı veya yedinci ayında gelişir ⁷. Muzaffer ve ark. ⁸ gebeliğe bağlı stria oluşum sıklığını %77.1, Kumari ve ark. ⁹ %79.7 ve Chang ve ark. ¹⁰ %55 olarak bildirmişlerdir. Biz çalışmamızda gebelerde %60 oranında stria saptadık. Ayrıca stria ile hastanın yaşı, gebelik haftası ve gebelik sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğunu belirledik.

Literatürde gebelikte gözlenen kloazma sıklığı ile ilgili farklı veriler bulunmaktadır. Kumari ve ark. ⁹ %2.5, Wong ve ark. ¹¹ %50-70, Muzaffer ve ark. ⁸ %46.4 olarak belirlemişlerdir. Bir çalışmada ise gebelikte gözlenen kloazma sıklığı beyaz ırkta %50-70 arasında iken, siyah ırkta %10.58 olduğu bildirilmiştir. Irklar arasındaki bu farklılık, sarı derideki pigment değişikliklerinin daha kolay fark edilebilir olmasından kaynaklandığı şeklinde açıklanmıştır ¹². Biz çalışmamızda gebelerin %57'sinde kloazma tespit ettik. Bunların %65'i epidermal, %25'i dermal ve %10'si miks tipte idi. Kloazma sıklığının hastanın yaşı ve gebelik haftası ile ilişkili olarak arttığını fakat gebelik sayısı ile aralarında istatistiksel olarak bir ilişki olmadığını saptadık.

Gebelik esnasında kadınların %80'den fazlasında gingivada hiperemi ve ödem meydana gelmektedir. Bu gingival değişiklikler hormonal etkilere bağlı olabileceği gibi kötü hijyen, beslenme yetersizliği ve lokal irritan faktörlere bağlı olarak da gelişebilmektedir ⁹. Bazı yayınlarda gingival değişikliklerin oranı %16.4 olarak bildirilmiştir ⁸. Biz çalışmamızda %43 olarak belirlediğimiz gingival değişiklikler ile gebelik haftası arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkili olduğunu saptadık.

Gebelikte görülen tırnak değişiklikleri transvers çizgilenme, tırnaklarda kırılganlık, lökonişi, distal onikolizdir ve şeytantırnağı (hangnail) olup etyolojisi bilinmemektedir ¹³. Çalışmamızda gebelerde gözlediğimiz tırnak değişikliği oranı %38.5 olup en sık rastladığımız bulgu lökonişi (%8.9) idi. Diğer bulgulardan farklı olarak tırnak değişikliklerinin sadece hastanın yaşı ile ilişkili olduğunu, gebelik haftası ve gebelik sayısı ile ilişkili olmadığını saptadık.

Gebelikte gözlenen vasküler değişiklikler damarların distansiyonu, instabilitesi ve proliferasyonuna bağlı olarak gelişir ve postpartum geriler ⁹. Vasküler değişikliklerden örümcek anjiomların gebelerin %67'sinde 2. ve 5. aylar arasında, palmar eritemin ise gebelerin %66'sında ilk trimesterde görüldüğü bildirilmiştir ⁹. Literatür incelendiğinde koyu derilerde görüş netliğinin azalmasına bağlı olarak farklı sonuçlara rastlanmaktadır. Şöyle ki; bir çalışmada hiç palmar eritem bulgusuna rastlanmazken bir diğer çalışmada %12.1 oranında belirtilmiştir ⁸, ⁹. Biz çalışmamızda örümcek anjiom ve palmar eritemi sırasıyla %35.6 ve %30.4 olarak tespit ettik. örümcek anjiomu hastanın yaşı ve gebelik haftası ile palmar eritemi ise sadece gebelik haftası ile istatistiksel olarak ilişkili bulduk.

Molloskum fibrozum gravidarum olarak da bilinen akrokordon gebeliğin sonlarına doğru ortaya çıkar ve postpartum kısmen veya tamamen kaybolur. Farklı renk, çap ve boyutlarda olabilen akrokordonlar sıklıkla yüz, boyun ve gövdenin üst kısmında yerleşirler ⁷. Çalışmamızda akrokordon sıklığını %21.5 olarak tespit ettik. Ayrıca akrokordon varlığı ile hastanın yaşı, gebelik sayısı ve gebelik haftası aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttu.

Bütün gebe kadınlarda özellikle yüzde, pubik bölgede ekstremitelerde ve sırtta çeşitli derecede hirsutizm oluşabilir. Gebelikteki endokrin değişiklikler sonucu meydana geldiği düşünülen hirsutizmin postpartum altı ay içinde gerilediği gözlenir. Gebelikte görülen diğer kıl değişikliklerinden biri de androjenik alopesiyi andırır tarzda hafif frontoparyetal çekilme olup doğum sonrası normale dönmeyebilir ¹³, ¹⁴. Pençe ve ark. ⁶ yaptıkları çalışmada hirsutizm ve androjenik alopesi sıklığını sırasıyla %2.7 ve %1.95 olarak bildirirken biz çalışmamızda bu oranları %20.7 ve %20.2 olarak tespit ettik. Ancak hirsutizm ve androjenik alopesi ile hastanın yaşı, gebelik haftası ve gebelik sayısı ile aralarında anlamlı bir ilişki belirleyemedik.

Pyojenik granülom gebelerin %2'sinde ve gebeliğin 2. ve 5. aylarında görülen kapiller proliferasyondur ². Biz çalışmamızda %10.4 oranında pyojenik granülomu tespit ettik ve pyojenik granülomun varlığı ile hastalarımızın yaşı, gebelik haftası ve gebelik sayısı arasında istatistiksel olarak herhangi bir ilişki saptamadık.

melanositik nevuslar gelişebilir. Östrojen ve progesteron reseptörlerindeki artış nevuslarda meydana gelen renk değişikliliğini açıklayabilir ¹³, ¹⁴. Biz gebelerde %11.8 oranında nevüs değişikliği saptadık. Bu değişikliklerden en sık nevüslerin renklerinde koyulaşma olduğunu belirledik.

Gebeliğin etkilediği dermatozlar arasında ilk üç sırayı %34.8 ile pruritus, %26.2 ile kserozis ve %13.4 ile ürtiker almaktaydı. Pruritus gelişimi ile gebelik sayısı arasına istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmasına rağmen ürtiker ile gebenin yaşı, gebelik haftası ve sayısı aralarında istatistiksel olarak herhangi bir ilişki yoktu.

Gebelerimizde %45.9 oranında enfeksiyon hastalığı olduğunu saptadık. Bunlar sırasıyla; dermatofit enfeksiyonu, viral enfeksiyon ve bakteriyel enfeksiyon şeklindeydi. Gebelerde saptanan fungal enfeksiyon gelişim sıklığı ile gebenin yaşı ve gebelik sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttu. Viral enfeksiyonlar ise sadece gebelik sayısı ile ilişkili bulundu.

Literatürde 1/130–1/300 arasında GPE görüldüğü bildirilmektedir. GPE sıklıkla ilk gebelikte ve doğuma yakın dönemlerde başlamakla birlikte, iri fetus ve çoğul gebeliği olanlarda daha sık oluşmaktadır ³,¹⁴. Biz de çalışmamızda %8.9 oranında GPE saptadık. Bu gebelerin 5'inde ikiz gebelik mevcuttu. Bizim hastalarımızda da literatürdeki yayınlara benzer şekilde normal laboratuar bulguları ve nonspesifik histopatolojik değişiklikler saptandı.

Sonuç olarak gebelerde saptadığımız deri bulgularının bazılarının gebenin yaşı ile ilişki iken, bazılarının ise gebelik sayısı ve gebelik haftası ile ilişkili olarak geliştiği sonucuna vardık. Bu çalışmanın gebelikte gözlenen fizyolojik ve spesifik dermatozların ayırımının iyi yapılması konusunda klinisyenlere faydalı olabileceğini düşünmekteyiz.