Böbrek hücreli kanserler, sıklıkla proksimal tübüllerden gelişen epitelyal hücre tümörleri olarak bilinir. Heidelberg sınıflamasına göre; böbrek hücreli kanserler dört grupta incelenir: Yaygın, papiller kromofob ve toplayıcı duktal (Bellini) karsinomlar ¹. Bellini tübül kanserleri (BDK), böbrek hücreli kanserlerin son derece nadir bir tipidir ve gelişimi tam olarak anlaşılamamıştır. Bellini tübül kanseri, toplayıcı tübül epitelinden köken alır ve böbrek tümörleri içindeki insidansı % 0,4 - 2,6 arasındadır ². Patolojik olarak tanısı zordur ve diğer tümörlerin (papiller BHK, böbrek pelvisinin ürotelyal kanseri, metastatik adenokarsinom) ekarte edilmesi ile konabilir ³. Böbrek hücreli kanserlere göre daha farklı yerleşimlidir daha agresiftir. Medulla yerleşimli olması nedeni ile yüksek dereceli ürotelyal kanserler ile karışabilir. Bildirilen olguların az olması nedeni ile sitogenetik özellikleri tam olarak bilinmemektedir. Az sayıda olguda 18. ve 21. kromozom monozomisi ve Y kromozom kaybı bildirilmiştir ⁴.

Metastazları lenfojen, hematojen ve lokal yayılım ile olmaktadır. Tanı konulduğunda, sıklıkla çok önceden metastaz yapmıştır ve prognozu oldukça kötüdür. Vakaların bir çoğunda cerrahi sonrası ilk 1–3 yıl içinde ölüm görülür. Ancak radikal nefrektomi sonrası rapor edilen en uzun yaşam süreli tek olgu 100 aydır ⁵. Bu yazıda; sol yan ağrısı ve sık tekrarlayan pıhtılı hematuri yakınmasıyla başvuran ve toplayıcı duktal karsinom tanısı alan bir olgu sunulmuştur.

Haziran 2009 tarihinde, son üç aydır mevcut olan sol yan ağrısı ve tekrarlayan pıhtılı hematüri yakınmasıyla başvuran 9 yaşında kız çocuğu değerlendirmeye alındı. Yapılan fizik muayenede sol lomber bölgede hafif hassasiyeti mevcuttu. Biyokimya ve hemogram tetkikleri normaldi. Tam idrar analizinde bol eritrosit tespit edildi. İdrar kültüründe üreme olmadı. Yapılan abdominal USG’de sol böbrek orta polde, renal pelvise komşu 32 x 21 mm boyutlu hipoekoik solid kitle tespit edildi. Her iki böbrek pelvikalisiyel sistemleri normaldi. Yapılan intravenöz piyelografi (İVP)’de her iki böbrek eş zamanlı olarak fonksiyon gösteriyordu. Bunun üzerine çekilen abdominal BT’de sağ böbrek doğal sol böbrek üst pol kalikslerde yaylanmaya neden olan yaklaşık 20 mm boyutta hipodens, muntazam konturlu kitle lezyonu tespit edildi (Resim 1a). Fakat malignite açısından ayırıcı tanıyı daha iyi yapmak amacıyla çekilen abdomen MRI’da sol böbrek üst pol parankiminden başlayıp pelvikalisiyel sisteme uzanan 45 x 23 x 22 mm boyutlarında, T1A hipointens, T2A intermediate intensitede, süperiorunda nekrotik ve kistik alanlar içeren, intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası yoğun kontrast tutulumu gösteren kitle tespit edildi (Resim 1b).

Resim 1: Sol böbrekteki kitlenin BT görüntüsü (a), sol böbrekteki kitlenin MRI görüntüsü (b).

Toraks ve kranial BT’de başka organ malignitesi ve metastaz saptanmadı. Bu bulgularla hastaya sol transperitoneal radikal nefrektomi uygulandı. Operasyon sonrası herhangi bir komplikasyon görülmeyen hasta ameliyat sonrası 7. gün taburcu edildi.

Patolojik değerlendirme sonucunda makroskopik olarak; 152 gr ağırlığında, 12 x 6 x 3 cm boyutlarında dış yüzeyi düzenli görünümde sol nefrektomi materyali. Böbrek kesitinde medullada gelişmiş, böbrek üst pole yerleşmiş, kapsüle 0,3 cm uzakta ve pelvise polipoid Şekilde uzanmış 6,5 x 3 x 2 cm boyutta, kirli sarı renkte kanamalı tümör izlendi. Tümoral alan dışında özellik izlenmedi.

Mikroskobik incelemede, böbrek medullasından gelişen ve parankimini silen desmoplastik stroma içinde solid adalar, adenoid benzeri dizilimler ve yer yer papiller yapılar şeklinde gelişim gösteren, belirgin nükleollü, yer yer geniş eozinofilik sitoplazmaya sahip atipik epitelyal hücrelerden oluşan, nekroz içeren zeminde yaygın mononükleer hakimiyetli miks inflamasyon mevcuttu (Resim 2a). Yapılan histokimyasal incelemede, PAS ve Müsikarmin ile glikojen ve müsin lehine boyanma izlenmedi. İmmünohistokimyasal olarak CK-7, HMWCK ve CEA ile reaktivite izlendi. Vimentin, S100 ve sinaptofizin ile boyanma olmadı. Fokal alanlarda müsinöz sekret ve daha adenoid trabeküler yapılanma izlenmekteydi (Resim 2b). Fokal tümör nekroz alanları mevcut olup cerrahi sınır negatifti. Tümör hücrelerinde CD 10 (-) tümör lokalizayon ve gelişim paterni ile birlikte değerlendirildiğinde Toplayıcı Duktal Karsinom olarak rapor edildi.

Resim 2: Medullada Normal Tubullere (Altta) Komşu, Küboidal Epitel İle Döşeli Dallanmış Tubul Ve Kordonlar Oluşturan Tümör (Üstte) H&E X100 (A), Müsin İle İç İçe Tümör Hücreleri H&E X 200 (B)

Hasta postoperatif 6. ay kontrollerinde tekrar değerlendirmeye alındı. Tüm batın USG, toraks, kranial ve tüm batın tomografilerinde metastaz lehine bulguya rastlanmadı. Tam idrar analizinde ve biyokimyasal tetkikleri normal sınırlarda izlendi.

Çocukluk çağı böbrek kitleleri çok nadir karşılaşılan durumlardır. Yetişkin böbrek tümörleriyle karşılaştırıldığında türleri, evrelemeleri ve tedavileri belirgin farklılık göstermektedir. Bu nedenle tanınmaları, klinik ve radyolojik bulguların değerlendirilmesi aşamalarında daha dikkatli olunmalıdır.

Çocukluk çağı böbrek tümörleri tüm çocukluk çağı malign tümörlerinin yaklaşık %7’sini oluşturmaktadır. Bunların çok büyük kısmı Wilms tümörleridir. Ülkemizde de çocukluk çağı malign tümörleri içinde Wilms tümörlerinin oranı % 6,5 olarak bildirilmektedir. Wilms tümörü dışında, akla gelmesi gereken öncelikli olasılıklar rhabdoid tümör, berrak hücreli sarkoma mezoblastik nefroma ve renal hücreli karsinomlardır ⁶,⁷.

Toplayıcı duktal karsinomlar renal hücreli karsinomların son derece nadir bir biçimidir. Böbrek tümörleri içerisinde % 0,4 – 2,6 arasında görülmektedir ². Yaş dağılımı 13 ile 83 arasında olup 2. ve 3. dekatda daha sıklıkla görülmektedir ⁸. Olgumuz literatürdeki en genç hasta özelliği taşımaktadır.

Bu hastada yaş grubunu değerlendirdiğimizde çocukluk yaş grubunda makroskopik hematuri ve yan ağrısı şikâyetiyle başvuran hastalarda ağırlıklı olarak renal taş hastalığı, üriner sistem enfeksiyonu veya renal glomerüler hastalıklar ilk olarak akla gelmektedir ve bu patolojilere yönelik tetkikler yapılmaktadır. Diven ve ark. ⁹ makroskopik hematürili hastaların %56’sında hematüri nedeninin kolaylıkla belirlenebildiğini belirtmişlerdir. Yazarlar %26 oranında idrar yolu infeksiyonu, %11 perineal irritasyon, %7 travma, %7 meatal stenoz ve laserasyon, %3 koagülasyon bozuklukları %2 taş saptamışlardır. Hastaların %44’ünde kolaylıkla tanı konulamayan ve ileri araştırma gerektiren hastalıklar olduğunu ifade etmişlerdir. Bu tanılar arasında rekürren makroskopik hematüri (%5), akut nefrit (%4), üreteropelvik bileşke darlığı (%1), ve % 1’den daha az sistitis sistika, epididimit ve üriner sistem tümörleri yer almaktadır. Olguların %23’ü kanıtlanmamış üriner enfeksiyon tanısı alırken %9 olguda neden saptanamamıştır.

Hastaların başvuru şikâyetleri yan ağrısı hematüri, genel durum bozukluğu ve kaşeksidir. Olguların yarısından fazlasına son evrede tanı konulabilmektedir ve çok önceden oluşmuş metastazlarla karşımıza çıkmaktadırlar. Prognozu oldukça kötüdür ³. Radikal nefrektomi sonrası rapor edilen en uzun yaşam süreli tek olgu 100 aydır ⁵. Lokal yayılım, akciğer kemik, karaciğer ve cilt metastazı görülebilir ¹⁰. Olgumuzun ilk değerlendirildiği andan post operatif 6. aya kadar kontrollerinde başka organ metastazına rastlanmamıştır.

Toplayıcı duktal kasinomlar, renal medullanın toplayıcı tübül epitelinden köken alır ve histolojik olarak papiller ve mikst olmak üzere iki tipe ayrılırlar. Papiller tip, krem-gri-beyaz renkte ve mikroskobik olarak tümör hücreleri, eozinofilik sitoplazması olan nükleer pleomorfizm gösteren, papiller veya tübülopapiller yapıdadır ve distal toplayıcı tübül epiteline benzer ¹¹.

Mikst tip, makroskobik olarak gri-beyaz renktedir. Mikroskobik olarak, transizyonel hücre diferansiyasyon alanlarına ve tübülo-papiller adenokarsinom özelliklerine sahiptir. Tümör hücreleri yüzük şeklinde dizilim gösterir, mezonefrik kanalı taklit ederler ¹². Olgumuz toplayıcı duktal karsinomların papiller tipi olarak bildirilmiştir.

Toplayıcı duktal karsinomlar, immünohistokimyasal ve genetik çalışmalar sonucunda, histogenetik olarak renal hücreli kanserlerden ayrılırlar. Toplayıcı duktal karsinomlar mezonefrondan gelişen medüller toplayıcı kanallardan köken alırken, renal hücreli karsinomlar, metanefrojenik blastemden gelişen böbreğin tübüler yapılarından köken alırlar ¹³. Fibrovasküler sap etrafında papiller yapılar oluşturan neoplastik hücreler papiller renal hücreli karsinomun özelliğidir. Ayrıca bu tümörlere papiller-trabeküler papiller-solid yapılanmalar ve glomerüloid büyüme paterni eşlik edebilir. Hücreler kolumnar, küboidal ya da poligonal şekillidir. Ürotelyal karsinomda; fibrovasküler sap etrafında tabakalanma artışı, polarite kaybı gösteren veya invaziv solid, trabeküler bazen glandüler paternli atipik ürotelyal hücrelerin proliferasyonu dikkati çeker. Toplayıcı duktal karsinomlar, renal medüller karsinom ile benzer morfolojik özellikler gösterdiğinden, histopatolojik olarak ayırımı güçtür. Medulla yerleşimi, yüksek nükleer dereceli hücrelerin oluşturduğu düzensiz tübüler yapılar inflamatuvar hücrelerin eşlik ettiği desmoplastik stroma, yüksek molekül ağırlıklı sitokeratin (HMWCK) ve ulex europaeus antijen (UEA) pozitifliği toplayıcı duktal karsinom lehine majör tanı kriterleridir. Tübülokistik karsinom düşük dereceli toplayıcı duktal karsinomun varyantıdır. Belirgin kistik komponent mevcuttur. Düşük dereceli nükleer atipi kabara çivisi görünümünde ve berrak sitoplazmalı epitel ve ekstrasellüler müsin birikimi önemli histolojik özellikleridir ¹⁴.

Rapor edilen toplayıcı duktal karsinomların çoğu tanı esnasında ileri evre ve yüksek grade’dedir ve tek standart küratif tedavi seçeneği cerrahidir. Lokal nükslerin tedavisinde radyoterapi kullanılabilmektedir. Metotrexat, vinblastin, doksorubisin ve sisplatin içeren adjuvan kemoterapi kombinasyonları da cerrahi sonrası kullanılmış fakat prognoz üzerine çok faydalı olmadığı gözlenmiştir ¹⁵. Alfa interferon (INF-α) ve interlökin 2 (IL- 2) ile daha iyi sonuçlar elde edilmişse de daha büyük hasta serilerine ihtiyaç olduğu bildirilmiştir ¹⁶.

Sonuç olarak, toplayıcı duktal karsinomlar nadir görülen ve son derece agresif seyreden böbrek tümörleridir. Diğer böbrek tümörlerinden ayırıcı tanı gerektirir. Erken tanı ile hastalığın klinik seyrini daha olumlu yönde etkileyebiliriz. Bu nedenle yaş grubu gözetmeksizin her hasta daha dikkatli değerlendirilmeli ve bulgular daha iyi gözden geçirilmelidir.