Histerektomi, Amerika Birleşik Devletleri' nde sezeryandan sonra en sık yapılan jinekolojik operasyondur¹. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi verilerine göre 60 yaşına kadar yaklaşık dört kadından birinde histerektomi yapılmış olacaktır². Aynı zamanda 65 yaşına ulaşmış her üç kadından birine histerektomi yapılacağı da hesaplanmıştır³.

İlk total abdominal histerektomi ile birlikte bilateral salpingoooferektomi operasyonu 1844' te Clay tarafından yapılmıştır. Myom, adenomyozis, yaygın pelvik enfeksiyon veya adezyon, disfonksiyonel uterin kanama (DUK) ve obstetrik komplikasyonlar gibi selim lezyonların tedavisinde histerektomi bir cerrahi tedavi seçeneğidir. Birleşik Krallık' ta kadınların yaşamlarının herhangi bir döneminde histerektomi operasyonu geçirme oranı %20'dir. Kadınların %20-30' u DUK' tan etkilenir ve bu problemi olan kadınların %60' ı histerektomiye gider⁴. Histerektomi oranları coğrafik dağılım, hasta ve hekim ile ilişkili faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterir⁵.

Bu çalışmada selim ön tanılarla yapılan histerektomi materyallerinde tespit edilen uterin patolojilerin retrospektif olarak gözden geçirilmesi amaçlandı. Ayrıca histerektomi materyallerinde servikal neoplazilerin birlikte görülme sıklığı araştırıldı.

Ekim 2007 ile Ekim 2009 yılları arasında histerektomi yapılan hastaların kayıtları ve 361 histerektomi materyalinin histopatolojik tanı raporları gözden geçirildi. Preoperatif klinik tanı ve postoperatif histopatolojik tanılar hastaların yaş dağılımına göre değerlendirildi. Endometrial poliplerin tedavisi için öncelikle dilatasyon ve küretaj veya histeroskopik rezeksiyon yapıldı. Atipinin olmadığı endometrial hiperplazili olgulara öncelikle medikal tedavi uygulandı. Ancak tedaviye dirençli olgularda olgunun durumuna göre histerektomi yapıldı. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 13.0 programı kullanıldı.

Toplam 361 histerektomi materyali Ekim 2007 ile Ekim 2009 tarihleri arasında gözden geçirildi. Hastaların yaşları 31 ile 81 arasında (48.5 ± 7.17) idi. En sık histerektomi endikasyonu myoma uteri idi 115 (%31.85), daha sonra sırası ile endometrial hiperplazi 98 (%27.14) ve disfonksiyonel uterin kanama 67 (%18.55) olarak tespit edildi. Diğer klinik endikasyonlar uterus prolapsusu 33 (% 9.14), kronik pelvik ağrı 26 (%7.20) adenomyozis 14 (% 3.87), ve servikal neoplazi 8 (% 2.21) idi (Tablo 1).

Tablo 1: 361 Histerektomi olgusunda klinik endikasyonlar (%)

Histerektomi materyallerinin histopatolojik raporları sonucunda, en yaygın tanımlanan patoloji leiomyoma 145 (%40.16), takiben endometrial hiperplazi 138 (38.22) ve adenomyozis 92 (% 25.48) idi. Endometrial polip 32 (% 8.86) vakada tespit edildi. (% 3.32) vakada CİN I, 6 (% 1.66) vakada CİN II, 1 (%0.27) vakada CİN III , 13 (% 3.60) vakada atrofik endometriyum mevcuttu (Tablo 2).

Tablo 2: 361 Histerektomi materyallerinde tespit edilen uterin patolojilerin tipleri ve oranları (%)

Çalışmamızda 158 olguda kombine patolojiler mevcuttu. En sık birlikte görülen patolojiler, myoma uteri ve endometrial hiperplaziler 61 (% 36.60), daha az sıklıkta sırası ile adenomyozis ve endometrial polip 28 (% 17.72), adenomyozis ve myoma uteri 20 (% 12.65), myoma uteri ve endometrial polip 13 (% 8.22) tespit edildi.

Adenomyozis için ortalama yaş 48.66 (±6.49), endometrial polip için 49.50 (±7.90), endometrial hiperplaziler için 47.19 (±4.91) idi.

Çalışmamızda endometrial hiperplazilerin dağılımı Tablo 3' te gösterildi. En sık basit atipisiz endometrial hiperplazi 83 (% 56.08) daha az sıklıkta kompleks atipili hiperplazi 31 (% 20.93) basit atipili hiperplazi 24 (% 16.21), kompleks atipisiz hiperplazi 10 (% 6.75), tespit edildi

Myoma uteri tanısıyla opere edilen 46 yaşındaki hastada 8x8x7 cm boyutunda eksize edilen kitlenin leiomyosarkom olduğu histopatolojik inceleme sonucu öğrenildi.

Myoma uteri nedeniyle opere edilen 51 yaşındaki başka bir hastada, endometrium basit atipisiz hiperplazisi ve serviksin adenokarsinomunun birlikte olduğu görüldü.

Kompleks atipili endometrial hiperplazi tanısıyla opere edilen 56 yaşındaki hastanın kompleks atipili hiperplazisi ve serviksin endometrioid karsinomunun birlikteliği patolojik inceleme sonucu tespit edildi (Tablo 3).

Tablo 3: 148 endometrial hiperplazi olgusunun histopatolojik tip dağılımı

Histerektomi peri ve postmenapozal dönemdeki kadınlarda en sık yapılan cerrahi operasyondur. Genellikle fibroidler, endometriozis, adenomyozis ve uterovaginal prolapsus, anormal vajinal kanama, pelvik ağrı gibi jinekolojik patolojilerde bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır⁴.

Her yıl 15 yaş ve üzerindeki 590,000 kadına histerektomi yapıldığı tahmin edilmektedir⁶.

Shergill ve ark.⁷ 100 histerektomi materyalinin histopatolojik sonuçlarını gözden geçirmişler ve 38 olguda leiomyoma ve adenomyosis, 25 olguda leiomyoma, 3 olguda adenomyosis tanısı histopatolojik olarak histerektomi materyallerinde teyid edilmiştir.

Ojeda ve ark.⁸ 621 histerektomi materyalinin histopatolojik incelemesini yapmışlardır; %44.76 leiomyoma, %22.33 endometrial hiperplazi, %14 adenomyozis, %12.23 malign hastalık, %6.44 endometriozis tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da % 40.16 myoma uteri , % 38.22 olguda endometrial hiperplazi ve %25.48 adenomyozis, %8.86 endometrial polip tespit edildi.

Adenomyzis, myometriyum içerisine endometriumun selim invazyonu olarak tanımlanabilir. Genellikle bu patolojide uterus diffuz olarak büyür⁹. Adenomyozis ve uterin leiomyomlar sıklıkla bir arada bulunur. Zaman zaman daha genç yaşlardaki kadınlarda görülse de, semptomatik kadınların ortalama yaşı genellikle 40 yaş veya üstüdür¹⁰. Adenomyozisin etyolojisi ve patolojik mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Bununla beraber progesteron tarafından karşılanmamış uzamış östrojen aktivitesi etyolojide rol oynamaktadır^11,12. Tanı oranları patologlar arasında %10 ile % 80 arasında değişmektedir¹³. Batı ve Amerikan çalışmaları histerektomi materyallerinde adenomyozis sıklığının %5-70 arasında değişiklik gösterdiğini bildirmiştir¹⁴. Klinik olarak adenomyozis tanısı konulabilmesinin %2.6 ile %26 gibi düşük oranda olduğu literatürde belirtilmektedir. Çünkü adenomyozis semptomları leiomyomlar, endometriozis veya endometrial poliplerle de görülebilmekte veya birden fazla patolojinin aynı anda olabildiği üzerinde durulmaktadır¹⁵. Biz histerektomi materyallerinde adenomyozis görülme sıklığını literatürdeki oranlara benzer şekilde % 25.48 bulduk.

Leiomyom, erken reprodüktif çağdaki kadınlarda en sık görülen neoplazidir. Adenomyosis vakalarında birlikte en sık görülen neoplazidir. Uterin leiomyoma için yapılan histerektomi operasyonu daha ziyade erken reprodüktif çağda yapılmaktadır^11,16.

Endometrial polipler (EP) reprodüktif ve postmenopozal dönem kadınlar arasında sık görülen bir problem olup, semptom olarak sıklıkla kanama düzensizliklerine yol açmaktadır. Genel populasyona bakıldığında EP' lerin sıklığının yaklaşık olarak % 15- % 25 olduğu tahmin edilmektedir. Endometrial polipler pre ve postmenapozal kadınlarda anormal uterin kanamanın en sık görülen nedenidir^17-19. Bizim çalışmamızda endometrial polip görülme oranı % 8.86 idi. Endometrial polip görülme sıklığının düşük olmasının nedeni, endometrial poliplerin tedavisinde öncelikle D&C ve histeroskopik rezeksiyon yapılmasından dolayıdır.

Talukder ve ark²⁰ 328 histerektomi materyalinin histopatolojik sonucunu değerlendirmişlerdir. En yaygın tespit edilen histopatolojik bulgular; % 87.80 kronik servisit, %17.07 leiomyoma, %3.96 adenomyozis, %3.35 endometrit, % 2.44 serviksin skuamoz hücreli karsinomu , % 2.44 endometrial polip, % 1.83 endometrial hiperplazi olarak tespit etmişlerdir.

Bukhari ve ark²¹ 1832 histerektomi materyalinin patoloji sonucunu incelemişlerdir. % 94.1 selim, % 4.3 habis, kalan % 1.62 olguda belirgin bir patolojik değişiklik saptamamışlardır. Selim lezyonlar; leiomyoma (%27.8), adenomyozis (%20.5), leiomyoma ile birlikte adenomyozis (% 15.8) ve diğer benign patolojilerdir. Habis lezyonlar karsinoma (%3.5) ve sarkom (%0.81) dur. Bizim çalışmamızda selim ön tanılarla operasyon yapılmasına rağmen leiomyosarkom oranı % 0.27, servikal kanser tespit edilme oranı % 0.83 idi.

Verit ve ark²² yaptıkları çalışmada abdominal histerektominin en sık endikasyonunu % 48,5 ile leiomyom, vaginal histerektominin ise %96.5 ile prolapsus olduğunu bildirmişlerdir

Bizim çalışmamızda % 40.16 sıklığı ile leiomyom en yaygın tespit edilen selim lezyon idi. Takiben % 38.22 oranında endometrial hiperplazi tespit edildi.

Uterin kanser Birleşik devletlerde en yaygın pelvik jinekolojik malignensidir ve gelişmiş ülkelerde daha sık görülür²³. Bizim hiçbir olgumuzda endometrium karsinomu tespit edilmedi. Bir olgumuzda. (% 0.27) leiomyosarkom tespit edildi.

Endometrial hiperplazi, endometriumun endometrioid adenokarsinomu için prekürsördür. Endometrial hiperplazi 4 farklı kategoride sınıflandırılır; sitolojik atipili veya atipisiz basit hiperplazi, atipili veya atipisiz kompleks hiperplazi. Basit atipisiz hiperplazili hastalarda karsinoma ilerleyiş % 0- 3, basit atipili hiperplazilerde % 0-8, kompleks atipili hiperplazilerde % 9- 29' dur^24,25. Kompleks atipili hiperplazilerde histerektomi materyallerinde endometrial karsinom birlikteliğinin % 20- 52 arasında olduğu bildirilmiştir²⁶. Bizim çalışmamızda endometrial hiperplazi görülme oranı % 38.22 idi. Atipisiz endometrial hiperplazili olguların tedavisinde öncelikle medikal tedavi uygulanmış, tedaviye dirençli olgularda ise olgunun klinik durumuna göre histerektomi yapılmıştır.

Sonuç olarak çalışmamızda, preoperatif klinik ön tanılarda adenomyozis oranı çok düşük (% 3.87) olmasına karşın histerektomi materyallerinde çok daha fazla (% 25.48) tespit edildi. Özellikle etiyolojisi açıklanamayan menometrorajilerde ve kronik pelvik ağrılı olgularda adenomyozisin sıklığı akılda tutulmalıdır.

Endometrial hiperplazi görülme oranının preoperatif düşünülenden daha fazla olduğu histerektomi materyallerinin histopatolojik incelemesi sonucu tespit edildi. Myoma uteri ve endometrial hiperplazilerin yüksek oranda birlikteliği düşünülürse myoma uteri nedeniyle opere edilecek olgularda menometrorajide mevcut ise, endometrial örnekleme yapılmasının önemli olduğu görülmektedir.

Endometrial patolojiler nedeniyle özellikle premenapozal ve postmenapozal dönemde opere edilecek olgularda servikal neoplazilerin beraber olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle endometrial örnekleme yaparken endoservikal örneklemenin yapılmasının önemini vurgulamaktayız.