Menoraji, menstrüel kan kaybının 7 günden uzun sürmesi ve total kan kaybının 80 ml'den fazla olmasıdır. Kadınların %9-14'de görülür. Kanser, endokrinolojik bir hastalık veya başka jinekolojik hastalıklarda ortaya çıkar. Tedavisinde medikal veya cerrahi yöntemler kullanılabilir. Medikal tedavi olarak, prostoglandin inhibitörleri, özellikle non steroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAİD), hormonlar (östrojen, progesteron, GnRH-a, oral kontraseptiflerden medroksiprogesteron (Depo-Provera), levonorgestrel salan rahim içi araç, plazminojen aktivatör inhibitörler, doğum kontrol hapı) kullanılabilir. Cerrahi olarak, histereskopik endometrial ablasyon yapılabilir. Histerektomi en son seçenek olmalıdır^1,2.

Çünkü, Histerektomi yapılan hastaların, rahim örnekleri incelendiğinde büyük bir kısmında herhangi bir organik lezyon saptanmaz³. Ayrıca, Janson ve ark.⁴ histerektomi esnasında uterin damarların ligasyonunu takiben, over kan akımının akut olarak azaldığını (hipoksi) tespit etmiştir. Endometriyal ablasyon vakalarında da uterin kan akımının azaldığı ve bu yolla da over kan akımının azalabileceği belirtilmiştir⁵.

Derksen ve ark.⁶ Histerektomi veya ablasyon vakalarında operasyondan sonra FSH düzeylerinin yükseldiğini tespit etmiştir. Yükselen FSH, daha fazla sayıda primordial folikülleri uyarır, estradiol düzeyi yükselir ve otokatalitik bir süreç ortaya çıkar. Sonuçta over folikül rezervi azalır ve erken menopoz ortaya çıkar^6,7. Ayrıca, yüksek FSH düzeyleri, over yüzey epitelinde displazik değişikliklere de neden olmaktadır⁸. Herhangi bir organdaki hipoksi, hipoksireoksijenasyon durumunda apoptozis ortaya çıkar⁹. TNF-alfa, endotelin-1, hipoksi induced faktör, VEGF ve reaktif oksijen molekülleri (ROS) artar^10-12. Özellikle ROS'leri DNA ve membran lipidlerinde hasara neden olur. Bu olaya lipid peroksidasyonu denir^13,14.

Menoraji vakalarında, endometriyumun kimyasal ilaçlarla ablasyosu yapılmış ve oldukça başarılı sonuçlar alınmıştır^15,16. Küçüközkan ve ark.¹⁵ 90 vakada %95'lik TCA'yı topikal olarak (atuşman) uygulamış, özellikle danazol veya goserelin asetat kullanımından sonra uygulamanın başarı şansını daha da artırdığını tespit etmiştir. Küçük ve ark.¹⁶ yine 90 vakaya %95'lik TCA'yı instillasyon yöntemi ile uygulamış ve oldukça başarılı sonuç almıştır.

Ayrıca ratlarda, maymunlarda ve insanlarda endometriyumun 5-aminolevülinik asit kullanılarak fotodinamik ablasyosu üzerine deneysel ve insan çalışmaları da yapılmıştır^17-20.

Uzun yıllardır, kadınlarda kontraseptif amaçla kullanılan kinakrin, uterus da nekroz ve fallop tüplerinde sklerozise neden olurken, uterus hücrelerinde kanserojen değişiklik yapabileceği de tespit edilmiştir^21-23.

Yapılan ablasyo çalışmalarında endometriyumun ablasyosu ile ilgilenilmiş, ancak over folikül rezervi ve over yüzey epitelinde displazik değişiklikler incelenmemiştir.

Bu çalışmanın amacı %3, %50, %75 ve %95'lik konsantrasyonlardaki trikloroasetik asitin, endometriyal ablasyon için, atuşman ve instillasyon yöntemleri ile uygulanmasının rat over rezervi ve over yüzey epitelindeki displazik değişiklikler üzerine etkisinin incelenmesidir.

Bu deneysel çalışma Fırat Üniversitesi Deney hayvanları laboratuvarında yapıldı. 90 adet düzenli siklusa sahip, 190-220 gr ağırlığında, 4 aylık, erişkin dişi Sprague Dawley cinsi rat randomize blok düzenli (konsantrasyon karşılaştırmalı-konsantrasyon matched) çalışma programına alındı. Ratlar 12 saat ışık (08-22), 12 saat karanlık fotoperyodunda ve 21-23 C0 sabit sıcaklıktaki odada, standart pellet yemi ve şehir suyu ile beslendi. Bu çalışma için Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesinden izin alındı. Deneyden 18 saat önce oral beslenme kesildi, sadece su içmelerine izin verildi. Vajinal sitoloji takibinde estrus fazında tespit edilen ratlara anestezi sağlamak amacıyla 400 mg/kg/IP dozunda kloral hidrat uygulandı. Ratlar sırt üstü operasyon masasına yatırıldı. Batın orta hat insizyonla açıldı. Ratlar rastgele 9 gruba ayrıldı.

Grup1: (n=10): Batın açılıp kapatılan grup. Batın açılıp sol uterin horn distaline 2 cm'lik uzunlamasına insizyonu takiben, %3'lük TCA (Grup 2, n=10), %50'lik TCA (Grup 3, n=10), %75'lik TCA (Grup 4, n=10) ve %95'lik TCA (Grup 5, n=10) atuşmanı yapılan grup.

Batın açılıp sol uterin horna 0,1 ml %3'lük TCA (Grup 6, n=10), %50'lik TCA (Grup 7, n=10), %75'lik TCA (Grup 8, n=10) ve %95'lik TCA (Grup 9, n=10) instillasyonu yapılan grup.

Ratlar çalışma süresince kan basıncı, kalp atımı ve ateş ölçümü için monitörize edildi. Tüm ratların insizyon bölgesi ve batın duvarı 4/0 vicril ile kontünyu kapatıldı.

Tüm ratların 21 gün sonra estrus fazında batını açıldı. Sol ooferektomi yapıldı.

Over dokusu histolojik inceleme için %10'luk formaldehitle fikse edildi, parafin bloklara gömüldü, 4 mikrometre kalınlığında kesit alındı. Kesitler hematoksilen eozin ile boyandı. Işık mikroskopisi altında incelenen preparatlarda primordial, primer, sekonder ve tersiyer foliküller sayıldı. Souza ve ark.' nın²⁴ önerdiği şekilde hepsi toplanarak over folikül rezervi saptandı. Atretik foliküller sayıldı. Corpus luteum, Corpus albicans sayıldı. Toplam corpus sayısı hesaplandı. Corpus luteum içi anjiogenesiz varlığındaki gerileme incelendi. Ovaryan stromada fibrozis varlığı incelendi. Corpus luteum içi anjiogenezisdeki gerileme ve fibrozis varlığı için ordinal skala (yok=0p, var=1p, çok var=2p) oluşturuldu. Overdeki kistik folikül sayıldı.

Işık mikroskopisi altında incelenen preparatlarda Over yüzey epitelinde displazik değişiklikler için Nieto ve ark.' nın²⁵ önerdiği şekilde 9 parametreye ek olarak hiperkromazi'yi ekledik. Sonuçta, 1- Tabakalanma, 2-Tafting, 3-Kromatin düzensizliği, 4- Nukleus kontür düzensizliği, 5-Nukleus boyutunda artış, 6- Nukleus/Stoplazma oranında artış, 7- Pleomorfizm, 8-Nukleoli varlığı, 9-Mitoz ve kendi eklediğimiz 10-Hiperkromazi varlığı incelendi. Her bir parametre için Nieto ve ark. (yok=0 puan, var=1 puan, çok var=2 puan)'nın oluşturduğu skalayı daha ayrıntılı bir ordinal skalaya (yok=0 puan, az var=1 puan, var=2, çok var=3 puan) dönüştürdük. Bir preparattaki tüm bileşenlerin değerleri ve toplanarak toplam over yüzey epitel değişikliği puanı hesaplandı.

Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 9.0 programı kullanıldı. Grup 2- Grup 6 ile, Grup 3- Grup 7 ile, Grup 4- Grup 8 ile, Grup 5- Grup 9 ile Mann Whitney U test ile karşılaştırıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Tüm grupların karşılaştırılması ise, Kruskall Wallis varyans analizi ile yapıldı. p<0.05 bulunan değerler için, gruplar arası ikili karşılaştırmalar Mann Whitney U test kullanılarak yapıldı. Önemlilik enflasyonunu önlemek için, Bonferroni düzeltmesi uygulandı. p<0.01 anlamlı kabul edildi.

Atuşman grubunda tüm ratlarda deney başarıldı. İnstillasyon grubunda, Grup 7'de 2 rat, Grup 8 ve Grup 9'da 3'er rat deney bitiminden 1-3 saat sonra öldüğü için tekrarlandı. İnstillasyon tekrarlanan vakalarda, 0,1 ml TCA çok yavaş uygulanarak, TCA'nın batına sızması önlendi.

Over folikül rezervi ve over yüzey epitel değişiklikleri atuşman ve instillasyon grubunda benzer bulundu (Grup 2- Grup 6, Grup 3- Grup 7, Grup 4- Grup 8, Grup 5- Grup 9, p>0.05, Mann Whitney U test).

Tüm grupların karşılaştırılmasında ise yine over folikül rezervi ve over yüzey epitel değişiklikleri benzer bulundu (p>0.05, Kruskall Wallis varyans analizi).

Gruplara ait incelenen tüm parametreler Tablo 1'de gösterildi.

Tablo 1: Tüm gruplarda incelenen parametrelere ait değerler. Değerler ortalama±SD olarak gösterildi.

Yaptığımız deneysel çalışmada, gerek atuşman grubunda gerekse instillasyon grubunda kullanılan TCA, over folikül rezervi ve over yüzey epiteli üzerinde değişikliklere neden olmamaktadır.

Over folikül rezervi için Souza ve ark.²⁴, over yüzey epiteli değişiklikleri için Nieto ve ark.²⁵ skalasını kullandık. Ayrıca, Nieto skalasındaki ordinal skalayı (yok=0p, var=1p, Çok var=2p), daha ayrıntılı hale (yok=0p, az var=1p, var=2p, çok var=3p) getirdik. Böylece ordinal skalaya bağlı veri kaybı en aza indirildi.

Yaptığımız deneysel çalışmada, ablasyon sonrası, over yüzey epitelinde displazik değişikliklerin olmaması çok önemlidir. Kinakrin plevral ve peritoneal kavitelerde sklerozan ajan olarak kullanılırken, 1969 yılından sonra, kadınlarda, cerrahi olmayan sterilizasyon için kullanılmıştır²¹. Kinakrin fallop tüpünün intramural bölümünde nekroz ve inflamasyona neden olur, daha sonra fallop tüpünde kapanma ortaya çıkar²¹. Ancak, Kinakrin DNA'nın temel baz çiftleri ile şelasyon yapar ve bu olay mutajenik etki yapabilir^22,23. Bunun için daha güvenilir bir ilaç olan eritromisin kullanılmış ve hayvan çalışmalarında eritromisin etkili bulunmuştur²⁶. Ancak insanlarda sterilizasyon amaçlı kullanımı aynı başarıyı göstermemiştir²⁷.

Souza ve ark.²⁴ histerektomi sonrası over folikül rezervini değerlendirmiş ve over folikül rezervinin azaldığını tespit etmiştir.

Derksen ve ark.⁶ endometrial ablasyon ve histerektomi yaptıkları vakalarda, over folikül rezervinin göstergesi olarak FSH kullanmış, ablasyon ve histerektominin FSH düzeylerini artırdığını ve bu vakalarda overdeki otokatalitik sürecin hızlanması sonucunda over folikül rezervinin azalacağını ve erken menopozun ortaya çıkacağını belirtmiştir.

Küçüközkan¹⁵ ve Küçük¹⁶, kimyasal ablasyo uyguladıkları vakalarda oldukça başarılı sonuç almış ancak over folikül rezervini ve yüzey epitel değişikliklerini incelemedikleri için bu konuda yorum yapamıyoruz.

Gerek ablasyon gerekse histerektomi vakalarında, şu ana kadarki genel uzlaşma, bu müdahalelerin A. Uterina kan akımını, dolayısıyla A. Ovarica kan akımının da azalacağını, bu nedenle over de hasar ortaya çıkacağını belirtmektedir^4-6. Bu görüşler, Taylor ve ark. nın²⁸ yaptığı çalışma ile çürütülmüştür. Taylor ve ark.²⁸ açık myomektomilerde kendi teknikleri olan tripple turnike tekniğininde (kalıcı bilateral A. Uterina ascendans ligasyonu ve infundibülopelvik ligamentlere geçici turnike uygulaması), büyük myomlu (14-24 haftalık) 28 vakayı rastgele 2 gruba ayırmış, Grup 1'de tripple turnike tekniğini, Grup 2'ye ise myomektomi esnasında lokal hemostaz kurallarını uygulamıştır. Yaptığı çalışma sonucunda kan kaybı ve kan transfüzyonunun Grup 1'de anlamlı olarak azaldığını tespit etmiştir. Postoperatif over rezervi (FSH ölçümü ile) ve uterin perfüzyon değerlendirilmesi (Doppler ile) yapılmış, Grup 1 ile Grup 2 arasında bir fark olmadığı tespit edilmiştir. Görüldüğü gibi, ablasyo çalışmasındakinden çok daha ağır bir vasküler müdahale içeren Taylor tripple turnike tekniği dahi over rezervi ve uterus perfüzyonunu bozmaz iken, ablasyo müdahalelerinin uterus veya over perfüzyonunu bozması uygun bir görüş değildir.

Ayrıca, pelvis deki damar yapıları incelenmiş sadece sakrospinöz ligament bölgesinde %20-%100 gibi çok geniş bir yelpazede anatomik ve anastomoz varyasyonlar saptanmıştır²⁹. Bu kadar geniş bir aralıkta seyreden anastomoz ağı olan organlar için, A. Uterina'nın ablasyo vakalarındaki müphem sayılabilecek hasarının çok anlamlı olmaması gerekir. Çünkü A. İliaca interna ligasyonu yapılan vakalarda dahi, gebelik geliştiği saptanmıştır³⁰.

Son zamanlarda, uterusun sadece üreme için gerekli bir organ olmayıp aynı zamanda endokrin bir organ olduğu belirtilmektedir³¹. Uterus da, endometriyum (epitel ve stromal hücreler) ve myometriyum, özellikle CRH olmak üzere birçok hormon sentez eder³².

Ayrıca, premenopozal dönemdeki genç bir kadında yapılacak histerektomi hastada sadece, erken menopoza yol açmamakta aynı zamanda adrenal korteks tümör artışına da neden olabilmektedir³³.

Bizim kendi görüşümüz, histerektomi veya ablasyo sonucunda, uterusun bu nöroendokrin işlevi tamamen veya kısmen azalmakta, bu olay ise FSH'da artışa neden olmaktadır. FSH artışı ise over rezervi ve over yüzey epiteli üzerine zararlı etki yapar. Yaptığımız çalışmada, over yüzey epitel değişiklikleri ve over folikül rezervi değişiklikleri kontrol grubu ile benzer bulunduğu için, ratlarda TCA ablasyonu güvenilir görünmektedir. Ancak, ratlarda kinakrinden daha etkili bulunan eritromisinin insanlarda etkisiz olduğu (türler arası farklılık) da gözardı edilmemelidir.

Sapmaz ve ark.³⁴ %95'lik TCA atuşmanı yaptıkları rat ablasyon çalışmasında, myometriyum hatta serozaya kadar hasar tespit etmiştir. Bu çalışmamızda ise over yüzey epiteli ve over rezervi %95'lik TCA atuşmanı (Grup 5) yaptığımız grup ile kontrol grubu (Grup 1) değerleri benzer bulunmuştur. Acaba, rat uterusunun tahribi FSH artışına neden olmamakta mıdır? Veya 21 günlük süre bu hasar tespiti için kısa bir süremidir?

Ayrıca Küçüközkan ve ark.¹⁵ %95'lik TCA uyguladıkları 8 vakanın, myometriyumunda sadece 3 mm'lik hasar tespit etmiştir. Yani myometriyum hasarı minimaldir. Türler arası farklılık burada da karşımıza çıkmaktadır³⁴. Bu nedenle, Sapmaz ve ark'ları³⁴ insan uterusundaki termal ablasyo çalışmalarında farklı bir endometrial ablasyon skalası kullanırken, rat uterusundaki ablasyon çalışmalarında farklı bir endometriyal ablasyon skalası kullanmıştır^34,35.

Sonuç olarak, farklı konsantrasyonlardaki trikloroasetik asitin, endometriyal ablasyon için, atuşman ve instillasyon yöntemleri ile uygulanmasının rat over rezervi ve over yüzey epiteli üzerine olumsuz bir etkisi yoktur.