Doğum sırasında perineal dokunun yırtılmasına veya epizyotomiye bağlı olarak, postpartum dönemde, ağrı, enfeksiyon ve hareket kaybı ortaya çıkar^1,2. Epizyotomi 18. yüzyıldan beri en sık kullanılan cerrahi işlemlerden birisidir³. Epizyotomi nedeniyle ortaya çıkan perineal ağrı, özellikle postpartum ilk 3 gün boyunca lohusanın günlük aktivitelerini (hareket etmesini, idrar yapmasını, defekasyon yapmasını, emzirmesini) olumsuz yönde etkiler^1,2. Bu nedenle epizyotomiden kaynaklanan ağrının tedavi edilmesi gerekir. Epizyotomiye bağlı ortaya çıkan ağrının tedavisinde lokal anestezik, aerosol, oral analjezik veya rektal analjezik kullanımı önerilir^4-8.

Tenoksikam ağrı kesici olarak oral, intravenöz ve süpozituar olarak kullanılabilir^9-11. Yine parasetamol’de ağrı kesici olarak oral, iv ve süpozituar olarak kullanılabilir^12-14. Parasetamol’ün epizyotomi vakalarında kullanımı ile ilgili birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen^12,15,16, tenoksikam kullanımı ile ilgili pub med’den yaptığımız araştırmada herhangi bir çalışmaya rastlanmadı (tenoksikam, epizyotomi).

Bu çalışma ile sağ medyolateral epizyotomi sonucu ortaya çıkan ağrı üzerine tenoksikam süpozituar ile parasetamol tablet kullanımının etkilerinin karşılaştırılması amaçlandı.

Bu şalışmada, Ağustos 2004-Ocak 2005 tarihleri arasında, Fırat Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde sağ medyolateral epizyotomi (MLE) ile doğum yaptırılan 66 hasta, rastgele, prospektif, tek kör olarak iki gruba ayrıldı.

Grup 1 (n=33): Tenoksikam süpozituar (TilcotilR, Roche, İstanbul, Türkiye) ve 3x1 plasebo tablet/po grubu.

Grup 2 (n=33): Parasetamol tablet (Parol^R tab. Atabay İlaç Fabrikası A.Ş., İstanbul, Türkiye) 3x500mg/po ve plasebo süpozituar grubu.

Epizyotomi tamirini takiben Grup 1’deki hastalara rektal yoldan 40 mg’lık tenoksikam süpozituar/ gün yerleştirildi ve 3x1 plasebo tablet/po/gün başlandı. Grup 2’deki hastalara ise 3x500 mg parasetamol tablet/ gün/po ve plasebo süpozituar/gün başlandı. Parasetamol tabletin plasebo formu ilgili firmadan temin edilirken, süpozituar plasebo grubu, süpozituarın sıvağından yaptırıldı.

Çalışma için Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurulundan etik izin alındı. Ayrıca çalışmaya katılan tüm hastalardan yazılı izinleri alındı. Hastalardan dinlenme esnasında 1. ve 24. saatlerde Verbal rating skala (VRS) ve vizüel analog skala (VAS) kullanılarak ağrıları değerlendirildi. VRS: Ağrı yok=0 puan, Önemsiz= 1puan, Orta=2 puan, Şiddetli=3 puan, Çok şiddetli= 4 puan, Dayanılmaz=5 puan olarak değerlendirildi. VAS için 100 mm’lik bir cetvel kullanıldı. 0 mm=ağrı yok, 100mm=çok şiddetli ağrı olarak kabul edildi¹⁷.

Çalışmadan çıkarılma kriterleri olarak kronik renal yetmezlik, koagulopati, gastrointestinal ülser varlığı, karaciğer hastalığı, astım ve NSAID’lara intolerans olması, 5 cm’den büyük epizyotomi, forseps kullanımı veya 3.-4. derece perineal yırtık varlığı kabul edildi.

Hastalardan yaş (yıl), boy (cm), gravida (adet), parite (adet), yaşayan (adet), epizyotominin uzunluğu (cm), tamir süresi (dk) ve medyolateral epizyotomi bölgesinde hematom gelişimi incelendi. Postpartum 1. gün kontrol muayeneleri yapılan hastalar ilaçlarını iki gün daha kullanmaları önerilerek taburcu edildi.

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 9.0 programı kullanıldı. Bağımsız grupların karşılaştırılmasında, grup sayısı 2, denek sayısı>30, nominal verilerde X², ordinal verilerde Mann Whitney U test, sürekli verilerde Student T testi, ordinal verilerin grup içi tekrarlı ölçümlerinde Wilcoxon Rank testi kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

VRS ile VAS arasında Sperman bağıntı analizi yapıldı (rs, n, p). Grafik çiziminde Slide grafik programı kullanıldı.

Hastaların sosyodemografik verileri benzerdi (p>0.05, Mann Whitney U test). Ayrıca medyolateral epizyotomi uzunluğu, tamir süresi de benzer bulundu (p>0.05, Student T test).

Grup 1’de % 48, Grup 2’de %52 hasta primigravid olup aralarında istatistiksel fark yoktu (p>0.05, X² test). Bu değerler Tablo 1’de gösterildi.

Tablo 1: Hastaların sosyodemografik özellikleri, epizyotomi uzunluğu, tamir süresine ait veriler. Değerler ortalama±SD ve n, % ( ) olarak gösterildi.

Hiçbir vakada MLE bölgesinde hematom gelişimi tespit edilmedi.

Grup 1’de 1. saat VRS (3±0.5 puan), VAS (6±1.1 puan) iken Grup 2’de VRS (3.4±0.5 puan) VAS (6.8±0.8 puan) olup aralarında anlamlı fark bulundu (p<0.05, Mann Whitney U test). Grup 1’de 24. saatteki VRS (1.2±0.4 puan), VAS (2.3±0.8 puan) iken Grup 2’de VRS (2±0 puan) VAS (4±0.2 puan) olup aralarında anlamlı fark bulundu (p<0.05, Mann Whitney U test). Grup 1 ve Grup 2’de 1. ve 24. saat ağrı skorları anlamlı olarak azalmıştı (p<0.05, Wilcoxon Rank test). Şekil 1’de grafik olarak gösterildi.

Şekil 1 Grup 1’de Grup 2’ye göre hem 1. saat hem de 24. saat ağrı skorları arasında anlamlı fark tespit edildi. Grup içi karşılaştırmada ise 1. ve 24. saatlerde ağrı skorları anlamlı azalmıştı. 1. ve 24. saat VRS ile VAS arasında yapılan Sperman bağıntı analizinde olumlu yönde bağıntı tespit edildi (rs=0.85, n=66, p=0.00).

Şekil 1: Grup 1’de Grup 2’ye göre hem 1. saat hem de 24. saat ağrı skorları arasında anlamlı fark tespit edildi. Grup içi karşılaştırmada ise 1. ve 24. saatlerde ağrı skorları anlamlı azalmıştı.

MLE sonucu ortaya çıkan perineal ağrının tedavisinde tenoksikam süpozituar kullanımı hem erken hem de geç dönemde parasetamol tablet kullanımına göre daha etkili bulundu. Bu nedenle post-epizyotomi analjezisi tedavisinde tenoksikam süpozituar kullanımı önerilir.

Pub med’den yaptığımız taramada epizyotomi sonrası analjezide tenoksikam süpozituar ve parasetamol tablet kullanımının karşılaştırıldığı bir çalışmaya rastlanmadı. Çalışmamız bu yönüyle orjinaldir.

Analjezi çalışmalarında kullanılan skalalardan hem VRS hem de VAS kullanılarak çalışmamız kuvvetlendirilmeye çalışıldı. VRS ile VAS arasında korelasyon vardır¹⁸. Biz de çok güçlü bağıntı tespit ettik (rs=0.85). Bulgularımız uyumludur.

Skovlund ve ark.¹² 30 epizyotomi vakasında oral yoldan, tek doz, postoperatif 500 mg naproksen ve 1000 mg parasetamol kullanmış, her iki ilacı benzer etkinlikte bulmuştur. Varrasi ve ark.¹³ 174 elektif histerektomi vakasında, iv yoldan 2000 mg proparasetamol ve 30 mg ketorolak uygulamış, analjezik etkinliği benzer bulmuştur.

Montgomery ve ark.¹⁴ elektif major jinekolojik cerrahi yaptıkları 59 vakada, tek doz, süpozituar olarak 1500 mg parasetamol, 100 mg diklofenak ve 1500 mg parasetamol+100 mg diklofenak kullanmış, analjezik etkinliği üç uygulamada benzer bulmuştur. Ancak ek morfin kullanımı sadece parasetamol kullanılan gruba göre diklofenak+parasetamol grubunda daha az bulunmuştur. Schachtel ve ark.¹⁵ 73 epizyotomi vakasında oral yoldan tek doz, 400 mg ibuprofen, 1000 mg parasetamol ve plasebo kullanmıştır. Plasebo kullanımı etkisiz iken, ibuprofen kullanımını parasetamol’den etkili bulmuştur. Biz bu nedenle çalışmamızda saf plasebo grubu oluşturmadık.

Rubin ve ark.¹⁶ 246 epizyotomi vakasında oral yoldan tek doz, postoperatif 1000 mg parasetamol, 648 mg asetil salisilik asit+648 mg parasetamol, 800 mg asetil salisilik asit+65 mg kafein ve plasebo kullandıkları çalışmada, ilaç kullanımının plasebodan, parasetamol kullanımının ise en etkili olduğunu bulmuştur. Peter AE ve ark.¹⁹ 237 epizyotomi vakasında oral yoldan 400 mg ibuprofen ve 600 mg asetaminofen+60 mg kodeine+15 mg kafein kullanmış, etkilerini benzer bulmuştur. Huang ve ark.²⁰ lokal anestezi altında tubal oklüzyon yaptıkları 75 vakada oral yoldan, tek doz 100-200 mg meklofenamat ve 1300 mg parasetamol kullanmış, meklofenamat’ın daha etkili olduğunu tespit etmiştir. Dahl ve ark.²¹ ise 66 elektif abdominal histerektomi vakasında, oral yoldan, tek doz 800 mg ıbuprofen, 1000 mg parasetamol ve plasebo kullanmış, bu üç uygulamanın da benzer etkinlikte olduğunu tespit etmiştir.

Yukarıdaki çalışmaların sonuçları birbirinden oldukça farklıdır. Bunun nedeni parasetamolün major cerrahi girişimlerde diğer NSAID’larla benzer etkinliğe sahip iken, minör cerrahi girişimlerde daha az etkili olması olabilir²². Ayrıca parasetamolün süpozituar olarak kullanımı da çalışma sonuçlarını çok etkileyebilir. Çünkü rektal yoldan kullanılan parasetamol’ün biyoyararlanımı %24-98 arasında değişmektedir²². Bu kadar geniş bir aralıktaki biyoyararlanım çalışma sonuçlarının çok farklı olmasına neden olabilir.

Epizyotomi vakalarında tenoksikam kulanılan herhangi bir çalışma saptanmadı. Bu nedenle bu konuda yorum yapamıyoruz. Ancak tenoksikam ile yapılan çalışmalarda, Merry ve ark.⁹ 90 dental cerrahi vakada, iv yoldan 20 mg ve 40 mg tenoksikam, oral yoldan 500 mg parasetamol+8 mg kodeine kullanmış, tenoksikam kullanımını daha etkili bulmuştur.

Cheung ve ark.¹⁰ 30 dental cerrahi vakada, oral yoldan, tek doz 40 mg tenoksikam ve 1000 mg parasetamol kullanmış, her iki ilacı da benzer etkinlikte bulmuştur. Roelofse JA ve ark.¹¹ 58 dental cerrahi vakada, ilk gün rektal yoldan 40 mg tenoksikam ve 40 mg piroksikam süppozituar uygulamış, daha sonra her iki ilacın dozunu 20 mg’a indirmiş ve 6 gün bu dozda uygulamıştır. Sadece postoperatif 4. saatde tenoksikam daha etkili iken, diğer 6 gün boyunca ise aynı etkinlikte olduğunu bulmuştur. Van Lancker ve ark.²³ 49 artroskopi vakasında, iv. yoldan, tek doz, 30 mg/kg propasetamol, 0.5mg/kg tenoksikam, 30 mg/kg proparasetamol+0.5 mg/kg tenoksikam ve plasebo kullanmış, tüm bu uygulamaları benzer etkinlikte bulmuştur. İlginç olan plasebo grubunun da aynı etkinlikte olmasıdır.

Yaptığımız çalışmada, tenoksikam kullanımı parasetamol kullanımına göre daha etkili bulundu. Bu uygulama yolumuza da bağlı olabilir. Çünkü Diklofenak sodyumun topikal uygulamalarında (süpozituar formlar) hidrojen iyon kanallarının inhibisyonu analjezik etkiye neden olur²⁴. Tenoksikam’da buna benzer bir yoldan etki ederek analjezik etkinliğini artırmış olabilir. Bu konuda fizyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, medyolateral epizyotomi ağrılarının azaltılmasında gerek 1. saat, gerekse 24. saat ağrı skorları tenoksikam grubunda parasetamol grubuna göre anlamlı olarak azalmıştır. Medyolateral epizyotomi vakalarında ağrı kesici olarak tenoksikam süpozituar kullanımı önerilir.