Çarpık ayak olarak bilinen deformite alt ekstremiteyi etkileyen en sık görülen doğumsal anomalilerden biridir. Etkili ve uzun vadeli tedavinin sağlanması halen bir sorun olmaya devam etmektedir¹. Çarpık ayak tedavisinde başarılı ya da iyi sonuç kavramları değerlendirildiğinde ortaya çelişkili bir tablo çıkar çünkü sadece ayak değil tüm bacağı etkileyen bir displazi söz konusudur².

Doğuştan çarpık ayak (DÇA) tedavisinde konservatif tedavi yöntemi Hipokrat zamanından beri bilinmektedir. Uygulanan konservatif yöntemlerin çeşitliliği ile birlikte başarı oranları arasında farklılıklar vardır³. Deformitenin patolojik anatomisine ve ayak kinematiğine uygun olmayan yöntemlerin uygulandığı çalışmalarda %10–20 başarı oranı bildirilmiştir⁴. Başarı oranlarının düşük olması cerrahi tedaviye yönelimi arttırmış ancak en başarılı çalışmalarda bile %20–30 oranında nüks görüldüğü bildirilmiş⁵ ve cerrahi yöntemler radikalleştikçe aşırı düzeltme sorunu ortaya çıkmıştır^6-7.

Her yıl dünyada yaklaşık yüz bin DÇA' lı bebek doğmaktadır ve bu olguların yaklaşık %80'i gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmektedir. Düşük sosyoekonomik statü ve cehalet nedeni ile gelişmekte olan ülkelerde ihmal edilmiş DÇA sıklığı artmaktadır⁸.

DÇA tedavisinde Ponseti yöntemi son on yılda daha popüler hale gelmiştir⁹. Bu çalışmada Şanlıurfa'da Ponseti yöntemi ile tedavi ettiğimiz DÇA'lı olguların erken dönem klinik sonuçlarını değerlendirdik.

Çalışmaya Kasım 2009- Ekim 2010 yıllarında Ponseti yöntemi ile tedavi edilmiş 27 (17 erkek, 10 kız; ortalama yaş 12 gün; dağılım 0- 35 gün) hastanın 38 ayağı alındı. Hastalardan 11'inde çift 16'sında tek taraflı deformite vardı. Tek taraflı olguların 9'unda sol 7'sinde sağ ayak etkilenmişti. Hastalar, Dimeglio ve ark.'nın¹⁰ sınıflama sistemine göre değerlendirildi ve buna göre 12 ayakta (%31.6) tip 2, 20 ayakta (%52.6) tip 3, 6 ayakta (%15.8) tip 4 deformite saptandı. Başka bir merkezde Doğuştan Çarpık Ayak (DÇA) nedeni ile tedavi gören, meningomyelosel ve artrogripozis gibi hastalıklara bağlı deformiteleri olan olgular çalışmaya dâhil edilmedi. DÇA tanısı ile alçılamaya başlanıp devam edilemeyen ya da ortez kullanmayan olgular çalışma dışında tutuldu. Ortalama takip süresi 14ay (12–17 ay) idi.

Hastaların sistemik muayenelerini takiben anne ve babalarına hastalıkla ve tedavi yöntemi ile ilgili bilgi verildi. Ailelere tedavi ve takibin uzun süreceği, alçılama sonrası ameliyat gerekebileceği ve alçılama ile sağlanan pozisyonun korunması için ortez kullanılacağı, ayak boyu farklılıkları olabileceği, bacak kaslarında atrofi görülebileceği anlatıldı.

Alçılamaya Ponsetinin tarif ettiği yönteme uygun olarak öncelikle deformitenin kavus komponenti düzeltilerek başlandı. Alçılamalar sırasında ayak kesinlikle pronasyona getirilmedi. Varus ve adduksiyonu düzeltmek için supinasyon pozisyonunda talus başına karşı kuvvet uygulanarak ayak abduksiyona getirildi. Tam abduksiyon sağlandığında ayağın plantigrad olduğu ve topuk varusunun düzeldiği görüldü¹¹, (Resim 1).

Resim 1: a) Doğuştan çarpık ayaklı olgunun alçı yapılmadan önceki görüntüsü, b) Doğuştan çarpık ayaklı olgunun birinci alçı sonrası görüntüsü, c) Alçı tedavisi bittikten sonraki görüntü

Bütün olgularda diz üstü olarak beyaz standart alçı kullanıldı. İlk alçılama sonrası bütün olgular aynı güne çağrılarak ailelerin motivasyonu arttırılmaya çalışıldı. Alçı değişimi eskisinin çıkarılmasından hemen sonra yedi günde bir yapıldı. Hastalar alçı değişiminden bir gün önce telefon ile aranarak çağrıldı. Ortalama 6 alçı^5-8 uygulandı. Bütün hastalara ameliyathane şartlarında ve lokal anestezi ile aşil tenotomisi yapılmasını takiben 3 hafta alçı uygulandı. Bu alçının çıkarılmasından sonra ayağı 70 derece abduksiyon ve 15–20 derece dorsifleksiyonda tutacak şekilde Denis-Browne ateline monte edilen açık burunlu düz tabanlı bilek arkasına plastozot parça yapıştırılmış ayakkabılar kullanıldı (Resim 2). Ortez üç ay süre ile tam gün takip edilen dönemde ise geceleri sürekli ve gündüzleri 4 saat kullanıldı.

Resim 2: Ortez uygulanan bir olgunun görüntüsü.

Bir yıllık takip sonrasında yöntemin tam olarak uygulandığı ve çalışmaya dâhil edilen 27 olgunun tamamının klinik olarak değerlendirilmesi sonucunda; hiç bir olguda ön ayak adduksiyonu, ön ayak supinasyonu, topuk varusu, ekin deformitesi saptanmadı, tüm olgular Dimeglio ve arkadaşlarının sınıflamasına göre tip 1 olarak değerlendirildi. Olguların tamamında aileyi de mutlu eden tatminkâr sonuçlar elde edildiği görüldü. Bu olguların radyolojik değerlendirmesinde ekinus, varus ve talonavikuler subluksasyon ölçümlerinde normal sınırlarda değerler elde edilmiştir.

Uygulama sırasındaki en önemli sorun ailelerin ortez kullanımına uyumu olarak ortaya çıkmıştır.Bazı olgularda ise ortezin uygun olmaması nedeni ile tekrarlayan düzeltmeler ailelerin uyumunu azaltmakta idi. Hastalar sık kontrole çağrılarak yakın takip edilerek hastalığın ciddiyeti ve sonuçları tekrar tekrar anlatılarak ortez kullanımı sağlanabilmiştir.

Alçılama sonrası deformite düzelmiş olsa da ayak abduksiyon ortezine uyum göstermediği için takipten çıkarılan 5 hastada (7 ayak) deformitenin nüks ettiği görüldü. Bir hasta ortezi 3 aylık periyottan sonra hiç kullanmaz iken üç hasta ortadaki metal kısmı çıkararak sadece ayakkabıları kullanmaya devam etti. Bir olgu da ise tekrarlayan düzeltmelere rağmen ayakkabılar ayağa tam olarak oturtulamadığından dolayı aile ortez kullanımından vazgeçti. Bu olgularda yeniden alçı tedavisi aileler tarafından kabul edilmedi.

Diferansiye Doğuştan Çarpık Ayak tedavisinde doğumu takiben en kısa zamanda alçılamaya başlanması önerilmiştir. Ucuz ve uygulamasının kolaylığı nedeniyle beyaz standart alçı tavsiye edilmiştir. Alçılama öncesi ayağa önce esnetici manipülasyon yapılır. Alçı poliklinikte yeni alçı sarılmadan hemen önce çıkartılmalıdır.

Ponseti yöntemi yakın zamana kadar ülkemizde ve bölgemizde pek ilgi görmemiş diğer alçılama yöntemleri ya da cerrahi tedavi yöntemleri kullanılagelmiştir. Geniş cerrahi uygulamalarda başlangıçta görüntünün düzelmesi önemsenmişken^3,12 uzun dönem takip sonuçlarında fonksiyonun ve hareketin korunmasının esas olduğu anlaşılmıştır. Kapsamlı yumuşak doku gevşetmeleri ile elde edilen başarılı sonuçların zamanla bozulduğu gözlenmiştir^12-14. Ernst ve ark' nın¹⁵ yapmış olduğu bir çalışmada Ponseti yöntemi uygulanan olgular ile posteromedial gevşetme yapılan olgular karşılaştırılmış yapılan son takip sonucunda fonksiyonel değerlendirme puanı Ponseti grubunda daha fazla bulunmuş. Pasif dorsifleksiyon, pasif inversiyon ve eversiyon Ponseti grubunda daha iyi olarak bulunmuş.

Laaveg ve Ponseti¹⁶ gerektiğinde minimal invaziv cerrahiyi de ekledikleri konservatif tedavi yöntemi ile %89 oranında başarı sağlamışlardır. Literatürdeki en uzun süreli izleme ve en iyi fonksiyonel sonuçlara sahip olması nedeni ile yönteme tüm dünyada ilgi duyulmuştur¹⁷.

Literatürde farklı tedavi yöntemleri tanımlanmıştır. Dimeglio ve ark.'nın¹⁸ tanımladığı günlük fizyoterapi ve devamlı hareket makinesinin kullanıldığı yöntem Avrupada ilgi görmüştür. Uzun süreli fizyoterapi uygulamasının güçlüğü ve maliyeti bu yöntemin uygulanmasını sınırlamıştır. Ayrıca bu yöntemde olguların %28'inde cerrahi tedavi gerektiği bildirilmiştir.

Amerika ve diğer birçok ülkede yaygın olarak uygulanan Kite yöntemin de deformite sırayla düzeltmeye çalışılmış ve ortalama 36 haftada düzelme sağlanabilmiştir. Kite yönteminde kalkaneokuboid ekleme karşı kuvvet uygulayarak ayak önünün düzeltmeye çalışmasını Ponseti bir hata olarak değerlendirmiş bu durumun topuk varusunu düzeltmeyi geciktirdiğini ve tedavi süresini uzattığını savunmuştur¹⁷.

Ponseti yöntemi ile tedavi edilen DÇA olgularda Pirani ve ark.¹⁹ yapmış oldukları MR çalışmasında tarsal kemikler arasındaki ilişkinin yanısıra tarsal kemiklerin anormal şekilli osteokartilajinöz taslaklarının da tam olarak düzeldiğini göstermişlerdir. Olgularımızda yapılan radyolojik değerlendirme sonucunda talonavikuler eklem ilişkisinin düzelmiş olduğu tespit edilmiştir.

Ponseti tarafından tedavi edilen olguların ortalama 30 yıllık izleniminde Cooper ve Dietz¹⁷ fonksiyonel ve klinik olarak %78 oranında mükemmel ve iyi sonuç saptamışlar DÇA olmayan kişilerden oluşan kontrol grubunda ise bu oranı%85 olarak bulmuşlar.

Willis ve ark.²⁰ Ponseti yöntemi ile tedavi etmiş oldukları olguların %90 nında başarılı ve sürdürülebilir bir düzeltme elde dildiğini bildirmişlerdir. Noam ve ark.⁹ beş yıllık takip sonucunda%89 oranında başarılı ve aileyi memnun eden sonuç elde edildiğini bildirmiş ve tedavinin başarısının ortez kullanımının etkilediğini belirtmiştir. Milind ve ark.²¹ beş yıllık takip sonucunda %89.79 mükemmel sonuç bildirmiş ve ortez kullanımına uyumsuzluğun başarısızlığın ana nedeni olduğunu belirtmiştir. Ankur ve ark.⁸ ponseti yönteminin özellikle gelişmekte olan ülkelerde, cerrahi tedavi imkanı olmayan bölgelerde DÇA tedavisinde başarılı ve etkin bir şekilde uygulanabileceğini; ortez uygulamasının tedavinin önemli bir bölümünü oluşturduğunu bildirmiş ve düşük sosyoekonomik düzeyin ihmal ve uyumsuzluğu arttırdığını belirtmiştir.

Olgularımızın tamamı düşük sosyoekonomik düzeyde idi (yeşil kartlı). Ailelerin bir kısmında tedavinin cerrahi girişimler ile yapılma ön yargısı vardı. Tedavi başlangıcında ve devamında ailelerin eğitimi ve motivasyonu sağlanmaya çalışılmış hastaların aynı güne çağrılarak alçı değişimlerinin yapılmış olması motivasyonu arttıran önemli bir faktör olarak değerlendirilmiştir. Olguların çok yakından takip edilmesine, alçılama öncesi ve sonrası orteze uyumun tekrar tekrar anlatılmasına, olguların sık aralıkla kontrole çağrılmasına rağmen beş aile ortez uygulamasına uyum sağlayamamış ve çalışma dışında bırakılmıştır. Ailelerin çocuğun ağlaması ya da iki ayak birbirine bağlı kaldığı için yürüyemeyeceklerini ile sürerek ortezi kullanmak istememesi veya ortezin orta kısmındaki metal bölümleri çıkararak sadece ayakkabıları kullanmak istemesi önemli bir sorun olarak ortaya çıkmıştır. Bazı aileler ayağın düzeldiğini bu nedenle ortezin gereksiz olduğunu ifade etmekte idi. Bazı olgularda ortezin uygun olmaması nedeni ile tekrarlayan düzeltmeler ailelerin uyumunu azaltmakta idi. İhtiyaca cevap verecek uygun ve rahat ayakkabı yapabilecek eğitimli ortotistin bulunmaması önemli bir sorun olarak ortaya çıkmıştır.

Bursalı, Ponseti yöntemini uyguladığı primer olguların tümünde; başka merkezlerden gönderilip tedaviye sonradan başlanan olgularında %75'inde düzelme sağlandığını bildirmiştir²². Ponseti yöntemi ile başlangıç düzeltme hızı Herzenberg ve ark.²³ %100, Morcuende ve ark.²⁴ %98, Tindal ve ark.²⁵ %98 başlangıç düzeltme hızı bildirmişlerdir. Çalışmamızda başlangıç düzeltme hızımız (%100) literatür ile uyumlu olarak bulunmuştur.

DÇA tedavisinde birincil hedef tam fonksiyonel ağrısız bir ayak ile uzun vadeli düzeltme sağlamaktır. Geniş cerrahi uygulamalar ile deformitenin düzeltilmesi ve başarı oranının yükseltilmesi planlanmış iken nüks ve diğer deformitelerin ortaya çıkması nedeni ile yeniden konservatif tedavi yöntemleri gündeme gelmiş ve bunlar arasında da Ponseti yöntemi ön plana çıkmıştır. Bu nedenle DÇA tedavisinde ponseti yöntemini kullandık. Erken dönem sonuçların bildirildiği bu çalışmada deformiteler büyük cerrahi girişimler uygulanmadan düzeltilebilmiştir.

Ponseti yöntemi ile DÇA tedavisinde başarılı bir sonuç için yöntemin kurallarına uygun şekilde titizlikle uygulanması, olguların sık ve yakından takibi, ailelerinde eğitimi esas olduğu gibi kullanılacak ortezinde deneyimli kişilerce yapılmasının önemli bir etken olduğu düşünülmektedir.