Tiroid kanseri hastaları, takip parametreleri olan tiroglobulin düzeyleri ve I-131 tarama sintigrafisinin anlamlı olabilmesi için uygun ve yeterli cerrahi tedavi sonrası radyoaktif I-131 tedavisi ile ablate edilmelidirler¹. Bu hastaların ablasyon sonrası takiplerinde kullanılabilecek parametreler arasında en önemlisi I- 131 ile tüm vücut tarama sintigrafisidir. Bazı merkezlerde seri I-131 tarama sintigrafilerinin yerini tiroid sintigrafisinin alabileceği tartışmaları olmaktadır. Böylece daha az radyasyon maruziyeti gerçekleştirilebilecektir. Oysa tiroid sintigrafisi bu hastalarda daha çok cerrahi sonrası kalıntı dokuların değerlendirilmesinde kullanılabilir; ve tiroid sintigrafisi ile tüm vücudun değerlendirilmesi mümkün olmaz². Ablasyon öncesi dönemde I-131 ile görüntülemenin tercih edilmemesinin nedeni ise ‘stunning fenomeni' olarak adlandırılan, kullanılan düşük dozdaki I-131'in, kalıntı dokuların iyot tedavisine hassasiyetini azaltmasına yol açacağı yönündeki düşüncelerdir^3-5. Ablasyon sonrası seri I- 131 taraması ile takip, bu süreçteki uygulamalar dışında, kılavuzlara girmiş en önemli takip yöntemidir. Biz de bu amaçla I-131 tarama sintigrafisi yaptığımız hastaları retrospektif olarak değerlendirdik ve aralarından eş zamanlı tiroid sintigrafisi yapılan hastalarla karşılaştırmalı sonuçlarını araştırdık.

Çalışmaya diferansiye tiroid kanseri tanısı alan 35 hasta (25 Kadın, 10 Erkek; 19-67 yaş; ortalama yaş: 45) dahil edildi. Hastalar tanı anından sonraki herhangi bir dönemde tarama için gönderilmiş hastalardı. Tarama öncesi en az 3 hafta tiroid hormon replasmanı kesildi ve iyotsuz diyete alındılar.

I-131 tüm vücut tarama sintigrafisi; 35 hastaya oral olarak 185 MBq (5 mCi) I-131 verilmesini takiben 24 ve 48. saatte yüksek enerjili kolimatör ile donanımlı General Electric (GE) marka Infinia II model çift başlıklı SPECT gamma kamerada tüm vücut paralel görüntüleme yapıldı ve gerekirse boyun ve toraks bölgesinden spot görüntüler alındı.

Tiroid sintigrafisi; 12 hastaya I-131 tarama sintigrafisi ile eşzamanlı (1-14 gün içinde) olarak intravenöz yoldan 185 MBq (5 mCi) Tc-99m perteknetat verilmesini takiben 15-30. dakikada pin hole kolimatör ile donanımlı General Electric (GE) marka Infinia II model çift başlıklı SPECT gamma kamerada işaretli ve işaretsiz spot görüntüler alındı.

Her iki grup görüntüler boyunda rezidü doku, lenf nodu tutulumu veya uzak metastaz açısından (I-131 WBS için) değerlendirildi ve sonuçlar birbiriyle karşılaştırıldı.

Hastaların patolojik tanıları 29 hasta papiller, 3 hasta folliküler, 2 hasta medüller-papiller ve 1 hasta papiller karsinom folliküler varyant olarak belirlendi. Tarama öncesi TSH düzeyleri 31-143 mIU/L (ortalama: 60 mIU/L) aralığında ve eş zamanlı tiroglobulin düzeyleri 0.2-102 ng/mL (ortalama: 14 mIU/L) aralığındaydı. Hem tarama hem de tiroid sintigrafisi yapılan 12 hastadan 9'unda iki tetkik birbiriyle uyumlu bulundu. Bu 9 hastanın tiroglobulin düzeyleri genel olarak düşüktü (0,2-0,3 mIU/L aralığında). Bir hastada hem tiroid sintigrafisi hem de tarama sintigrafisi normal olmakla birlikte tiroglobulin düzeyi yüksekti (45 mIU/L).

Bir hastanın tarama sintigrafisinde, tiroid sintigrafisinde izlenenden bir fazla odakta tutulum belirlenmiştir (Resim 1). İki hastanın tiroid sintigrafisinde hiç tutulum izlenmezken tarama sintigrafilerinde rezidü doku saptanmıştır (Resim 2). Çalışmaya dahil edilen 35 tarama hastasından 6'sında boyun dışı dokularda da I- 131 tutulumu (metastaz) izlenmiştir (Tablo 1).

Resim 1: I-131 tarama görüntülerinde (a) boyun orta hatta belirgin ve sağ supraklaviküler alanda rezidü dokuya ait aktivite tutulumu, tiroid sintigrafisinde (b) boyun orta hatta superiorda çok düşük düzeyli rezidü doku izlenmektedir.

Resim 2: I-131 tüm vücut tarama (a), anteroposterior ve lateral I-131 spot (b) ve Tc-99m perteknetat tiroid sintigrafisi (c) görüntüleri. Tarama görüntülerinde ve spot I-131 görüntülerinde rezidü doku izlenirken perteknetat sintigrafisinde izlenmemektedir.

Tablo 1: Hastaların histopatolojilerine göre dağılımı

Diferansiye tiroid kanserlerinin takibinde kullanılan yöntemler I-131 tarama sintigrafisi, tiroglobulin düzeylerinin anti-tiroglobulin düzeyleri ile eş zamanlı takibi, tiroid perteknetat sintigrafisi, boyun ultrasonografisi ve gerekli görülürse korelasyon amaçlı akciğer direkt grafisi ve bilgisayarlı tomografi olarak sayılabilir. Bunların arasında takip için en önemli parametre, boyunda rezidü dokunun görülmediği veya çok düşük oranda görüldüğü (ablate) I-131 tarama sintigrafisidir. Bizim çalışmamıza da takibinin herhangi bir aşamasındaki tiroid karsinomu hastaları dahil edilmiştir. Bu hastaların hepsine I-131 tarama sintigrafisi yapılmıştır.

Bu retrospektif değerlendirmemizde literatürle uyumlu şekilde I-131 tüm vücut tarama sintigrafisi, rezidü dokuyu göstermede her ne kadar hasta sayısı düşük olsa da tiroid sintigrafisine üstün olarak bulundu. Ayrıca tüm vücut tarama olanağı sayesinde I-131 tarama sintigrafisi 6 hastada (%17) uzak metastazı gösterdi. Tiroid sintigrafisinde hiç rezidü doku görünmeyen hastalarda bile eş zamanlı tarama sintigrafisinde rezidü odaklar görüldü.

Çağlar ve ark.⁶ yaptıkları prospektif çalışmada tiroid kanseri hastalarının takibinde iyot uptake ve tiroid sintigrafisinin önemli parametreler olduğunu göstermişlerdir. Tiroid uptake testi veya tiroid sintigrafisinin avantajı hastayı yüksek doz radyasyona maruz bırakmamasıdır. Ancak tiroid kanseri hastalarında postoperatif dönem takipte tiroid sintigrafisinin kullanımı, bu çalışmada da belirtildiği gibi rezidü dokuyu göstermede I-131 tarama sintigrafisi kadar hassas olmaması ve yalnızca boyun bölgesini değerlendirme olanağı tanıması nedeniyle sınırlanmaktadır.

Diferansiye tiroid karsinomu hastalarında rezidü dokuyu veya uzak metastazı göstermedeki en önemli yöntemlerden birisi de ablasyon amacıyla verilen I-131 dozu sonrası yaklaşık bir hafta sonra yapılan tarama sintigrafisidir. Bu tarama sintigrafisi hastada mevcut yüksek doz nedeniyle daha yüksek hassasiyetle rezidü veya uzak metastazı gösterebilmektedir^7,8. Ancak son zamanlarda yapılan bir çalışmada tedavi sonrası I- 131 tarama sintigrafisi ile tedavi öncesi I-123 sintigrafisi karşılaştırılmış ve I-123 sintigrafisi kalıntı veya lokal metastazı belirlemede daha başarılı bulunmuştur⁹. I-123'e bağlı stunning etkisi tanımlanmadığı için özellikle postoperatif preablatif dönemde daha rahatlıkla kullanılabilmektedir. Ancak I-123'ün pahalı olması ve ulaşmasının zor olması kullanımını kısıtlamaktadır.

Daha az sayıda olmakla birlikte diferansiye tiroid kanserli bazı hastaların takibinde tiroglobulin düzeyleri yüksek olmasına rağmen, I-131 tarama sintigrafisinde rezidü doku izlenmemektedir. Böyle hastalarda PET/BT ile taramanın uygulanabileceğine yönelik çalışmalar vardır¹⁰. Sintigrafi normal iken tiroglobulin yüksekliğinin nedeninin glossal tiroid dokularından köken alabileceği de düşünülmektedir¹¹.

Tiroid sintigrafisinin öncelikle postoperatif kalıntı dokunun büyüklüğünün tespit edilmesinde rolünün olduğu ve negatif tiroid sintigrafisinin mutlaka I-131 tarama sintigrafisi ile kombine edilmesi gerektiği belirtilmektedir¹². Bununla birlikte I-131 tarama sintigrafisinin anatomik detaylandırma kapasitesinin ve rezolüsyonunun düşük olması nedeniyle son zamanlarda yapılan çalışmalarda, tüm vücut tarama sintigrafisine mümkünse SPECT/CT'nin eklenmesi gerekliliği de vurgulanmaktadır^13,14.

I-131 tarama sintigrafisi hem tüm vücudu değerlendirme özelliğinin olması, hem de yüksek hassasiyeti nedeniyle tiroid sintigrafisine göre belirgin derecede üstündür. Diferansiye tiroid kanserlerinin takibinde tiroid sintigrafisi de kullanılabilir ancak negatif olması durumunda mutlaka I-131 tarama sintigrafisi ile kombine edilmelidir.