Piyojenik granülom benign yapıda mukokutanöz bir lezyondur. Genellikle travma ve lokal irritasyon sonucu oluşur. Sıklıkla gingivada (%75) ve yaşamın ikinci ve üçüncü dekatlarında görülür^1-3. Kadınlarda hormonların vasküler etkisine bağlı olarak daha fazla görülmektedir². Lezyonlar, düzgün parlak yüzeyli ve saplıdır. Erken aşama lezyonlar sesildir. Lezyonun yaşına bağlı olarak lezyonun rengi pembeden mora kadar değişebilir. Büyüklüğü birkaç milimetreden 2-3 cm'ye kadar değişebilir. Doktora başvurma nedeni genellikle, lezyondan kanama ve lezyonun protez kullanımını engellemesi nedeniyledir. Mikrovasküler yeni damar oluşumlarının karakteristik lobüler proliferasyonu, yüzeyel nötrofil infiltrasyonu ile beraber olan ülserasyon, stromal ödem ve kan damarlarının düzensiz dilatasyonu piyojenik granülomanın histopatolojik bulgularıdır⁴.

Oral kavitede görülen kitlelerde malignitenin ekarte edilmesi, malignite insidansının arttığı geriatrik hastalarda özellikle önem kazanmaktadır. Bu makalede oral kavitede gingiva dışında yerleşim gösteren iki geriatrik piyojenik granülom olgusu; geriatrik hastalarda malign lezyonlarla karışabilmesi nedeni ile güncel literatür eşliğinde sunulmuştur.

Olgu 1: 65 yaşındaki erkek hasta, son 4 aydır büyüme gösteren sublingual kitle ile kliniğimize başvurdu. Sublingual bölgede yaklaşık 2x2 cm tümöral lezyon izlendi (Resim 1, 2). Hastaya lokal anestezi altında kitle eksizyonu ve rekonstrüksiyonu uygulandı. Postoperatif problem yaşanmayan hastanın postoperatif patoloji raporu pyojenik granülom olarak raporlandı.

Resim 1: Sublingual bölgede yaklaşık 2x2 cm tümöral lezyon

Resim 2: Postoperatif piyes

Olgu 2: 87 yaşındaki bayan hastada sol bukkal mukozada vejetan kitle saptandı. Kitle yaklaşık olarak 3x2 cm boyutlarındaydı. Kitle cerrahi sınırlarla birlikte total eksize ve uygun şekilde rekonstrükte edildi. Hastada da postoperatif patoloji sonucu, piyojenik granülom olarak raporlandı. Histopatolojik incelemede; mikrovasküler yeni damar oluşumlarının karakteristik lobüler proliferasyonu, yüzeyel nötrofil infiltrasyonu ile beraber olan ülserasyon izlendi (Resim 3).

Resim 3: Mikrovasküler yeni damar oluşumlarının karakteristik lobüler proliferasyonu, yüzeyel nötrofil infiltrasyonu ile beraber olan ülserasyon (H&Ex100)

Piyojenik granülom, oral kavite ve derinin tümör benzeri kitleleridir. Lezyonun klinik gelişimi yavaş, asemptomatik ve ağrısızdır. Bazen de gelişim hızlı olabilir^5,6. Lezyon yüzeyi ülsere görünümdedir. Lezyonun yaşına bağlı olarak lezyonun rengi pembeden mora kadar değişebilir. Genç lezyonlar kapillerden zengin hiperplastik granülasyon dokusundan meydana gelirken yaşlı lezyonlar da daha fazla kollajenize olma eğilimindedirler. Bu nedenle lezyona olan minör travma kanamaya yol açabilir⁷. Ağız içi yerleşimli piyojenik granülomların; ranula ve mukosel gibi benign lezyonlarla ve anjiosarkom, Non-Hodgkin lenfoma, metastatik kanser ve malign melanom gibi malign lezyonlarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır^8-10.

Anjiosarkom, genellikle deri, derialtı doku ve iskelet kasında ortaya çıkmaktadır. Ancak nadiren oral mukozada primer veya metastatik olarak anjiosarkom görülebilmektedir. Anjiosarkom vasküler yapısı nedeniyle piyojenik granüloma benzer bir görüntü verebilir. Piyojenik granülom anjiosarkomdan lobuler büyüme paterni, iyi oluşmuş damarlarıyla ve sitolojik olarak ayırdedilebilir¹¹.

Non-Hodgkin lenfoma sıklıkla yaşlı bireylerde görülür. Oral kavite tutulumu tüm ekstranodal lenfomaların yaklaşık % 2'sini oluşturur¹². Klinik görünüm değişkenlik göstermekle birlikte genellikle gingivada piyojenik granülomu andıran asemptomatik büyüme şeklinde kendini göstermektedir¹⁰.

Oral dokuların malign metastatik tutulumu tüm oral malignansilerin %1-3'ünü oluşturmaktadır. En sık primer odak meme, akciğer, böbrek, tiroid ve prostattır. Ağız içinde en sık etkilenen doku gingiva, daha sonra dildir^13,14. Metastatik oral lezyonların klinik görünümü piyojenik granülomda olduğu gibi hiperplastik veya reaktif görünümdedir. Mikroskopik görünümü ise primer tümöre benzemektedir¹⁰.

Oral kavitedeki malign melanomlar tüm malign melanomların %2'den azını oluştumaktadır. Gingivada ve sert damakta daha sık görülür. En yüksek insidans 40-70 yaşları arasında görülmektedir. Ağrı malign melanomda az görülür. Klinik olarak siyah, gri, mor hatta kırmızı renkte görülebilmektedir. Lezyonların kenarları düzensizdir ve sıklıkla birden fazladır¹⁵.

Piyojenik granülomun tedavisinde değişik yöntemler tanımlanmasına rağmen lezyonun yerleşim yeri ve büyüklüğü uygun tedavi yönteminin seçimini zorlaştırabilmektedir. Piyojenik granülomun tedavisi semptomların şiddetine göre değişkenlik gösterir. Eğer lezyon; küçük, ağrısız ve kanamasız ise klinik olarak izlenebilir. Piyojenik granülom, en sık baş-boyun bölgesinde görülen ve çeşitli tedavi yöntemleri ile tedavi edilebilen bir lezyon olmasına rağmen eksizyonu takiben primer onarımla nüks oranının en düşük olduğu bildirilmektedir. Biz de her iki vakada da total eksizyon sonrası nüks izlemedik. Piyojenik granülomun tedavisi cerrahi eksizyon olmasına rağmen, kriyocerrahi, lazerle cerrahi eksizyon, skleroterapi (etanol, kortikosteroid, sodyum tetradesil sülfat) diğer tedavi yaklaşımlarıdır. Bu tedavi yöntemleriyle rekürrens sık olmamasına karşılık bazı vakalarda rezeksizyon gerekebilmektedir¹⁰. Powell ve ark.¹⁶ piyojenik granülom tedavisinde Nd:YAG lazer kulanımı ile diğer tekniklere oranla daha az kanama olduğunu bildirmişlerdir. White ve ark.¹⁷ lazer kullanımının hastalar tarafından iyi tolere edildiğini bildirmişlerdir. Ishida ve Ramos-e- Silva piyojenik granülomun tedavisinde etkili bir teknik olduğunu bildirmektedir. Nemli ve düz oral mukozal alanlar için uygun bir tekniktir. Bu teknik, hem ilk seçenek olarak hem de klasik cerrahiye alternatif bir seçenek olarak uygulanabilir ve yine bu teknikle çok iyi estetik sonuçlar alındığı bildirilmiştir¹⁸. Ichimiya ve ark.¹⁹ yetersiz kriyocerrahi nedeniyle rekürrens gösteren piyojenik granülomlu hastalarda saf etanol enjeksiyonu uygulamasının cerrahi eksizyondan daha az invaziv ve alternatif bir tedavi yöntemi olarak bildirmektedirler.

Malign lezyonların ilerleyen yaşla birlikte görülme sıklığı artmaktadır. Piyojenik granülom gibi benign lezyonlar ise daha çok genç yaşlarda görülmektedir. Oral kavitede kitle ile karşımıza çıkan bu iki olguda olduğu gibi geriatrik hastalarda maligniteyi ekarte etmek önem taşımaktadır. Bu nedenle geriatrik hastalarda bu tip lezyonlar mutlaka eksize edilmeli ve patolojik olarak incelenmelidir.