Anevrizmaya Bağlı Spontan Subaraknoid Kanamalar: 328 Vakalık Retrospektif İnceleme
1Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, İstanbul, Türkiye
2Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, Van, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Subaraknoid kanama, Anevrizma, Klinik sonuçlar, Subarachnoid hemorrhage, Aneurysm, Clinical results
19.260 görüntülenme 5.581 indirme
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Ocak 1995-2005 yılları arasında kliniğimize başvuran 328 SAK olgusu retrospektif olarak, etyolojik klinik ve radyolojik bulgulara göre incelendi. K/E oranı 1,2 olarak bulundu. Yaş dağılımı 4 ile 93 yaş arasındaydı. Hastaların nörolojik değerlendirilmesi Glaskov Koma Skalası ve Yaşargil kriterlerine göre, Bilgisayarlı Tomografi bulguları (BT) ise; Fisher sınıflandırılmasına göre değerlendirildi. Ayrıca çalışmamızda Sak'ın yaş, cinsiyet ve mevsimsel ilişkisi incelendi. Sonuçlar literatürde karşılaştırılarak tartışıldı.
Bulgular: Anevrizmaya bağlı spontan subaraknoid kanamaların ensık sebebi (%32,8) anterior komminikan arter anevrizmasıdır. Ortalama yaş 48,6 olarak bulundu. Başvuru anındaki ensık şikayetin başağrısı (%70,1) olduğu görüldü. 328 olgunun 305'inde (% 93) subaraknoid kanamaların tanısı kranial BT ile kondu, subaraknoid kanamaların görülme sıklığının özellikle sonbaharda arttığı tespit edildi. Yaşargil sınıflmasına göre vakalarda ensık Evre 2a, Fisher sınıflamasına göre ensık Evre 2 tespit edildi.
Sonuç: SAK ta ilk 72 saatte tanı koymada BT en yaygın yöntemidir. BT ile tanı konulamayan durumlarda Magnetik Rezonans veya Lomber Ponksiyon yapılmalıdır. Dijital substraksiyon anjiyografi anevrizma tespitinde ilk tercihtir.
Materials and Methods: 328 SAH cases who were referred to our hospital between January 1995-2005, were analyzed retrospectively in terms of aetiological, clinical and radiological findings. Female/Male rate was found as 1,2. Ages of the patients were changing from 4 to 93. Neurological evaluations of the patients were made according to the Glasgow Coma Scale and Yasargil criteria; and CT findings were evaluated according to the Fisher classification. Besides we analyzed the relation between age, gender and season. The results were discussed by taking the literature into account.
Results: The most frequent reason of spontaneous surbarachnoid hemorrhage caused by aneurysm is the anterior communicane artery aneurysm. The average age was determined as 48.6. The most common complaint of the patients when they were referred to our clinic was headache (70.1%). SAH diagnosis was done via cranial CT for 305(93%) cases of all 328 cases. The frequency of observation of SAH seemed to be on increase especially in autumn. According to the Yasargil classification; the most common phase that observed in the cases was ‘ Phase 2a' , and according to Fisher classification the most common phase was ‘Phase 2'.
Conclusion: CT is the most common method to diagnose SAH in the first 72 hours. Magnetic Resonance or Lomber Puncture should be applied when diagnose is not possible with CT. Digital substraction angiography is the first.
Giriş
Olguların yaklaşık yarısında SAK nedenini, intrakranyal anevrizmalar oluşturmaktadır4,5. Diğer spontan SAK nedenleri; Arteriovenöz malformasyon (AVM), hipertansif kanama, tümör, kanama diatezi ve enfeksiyon zemininde gelişen mikotik anevrizmalardır4. SAK’ın ciddi klinik tablo ve komplikasyonları nedeniyle erken dönemde etiyolojisinin belirlenmesi önemlidir6.
SAK teşhisinde bilgisayarlı tomografi (BT) en sık kullanılan yöntemdir. Lomber ponksiyon (LP) yapılması ve beyin omurilik sıvısında (BOS) eritrosit görülmesi tanıya yardımcıdır7. Günümüzde selektif dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) serebral anevrizmaların tanısında altın standart olarak kullanılmaktadır.
Bu çalışmada; Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği’ne Ocak 1995-Ocak 2005 yılları arasında başvuran 328 spontan SAK olgusu etiyolojik, klinik ve radyolojik açıdan retrospektif olarak incelenip, sonuçlar literatür eşliğinde tartışılmıştır.
Materyal ve Metot
Hastaların nörolojik durumları Yaşargil sınıflamasına göre (Tablo 1), BT bulguları da Fisher sınıflamasına göre değerlendirildi (Tablo 2). Hastalara ilk 6 saat içinde Kraniyal BT ve/veya manyetik rezonans (MR) çekildi. Kliniği SAK ile uyumlu ancak BT negatif hastalarda tanı LP ile konuldu.
Tablo 1: Yaşargil SAK sınıflandırması
Tablo 2: SAK’ta Kranial BT’ye göre Fisher sınıflandırılması
Bulgular
Tablo 3: Yaşa göre SAK dağılımı
Tablo 4: Mevsimlere göre SAK dağılımı
Olguların özgeçmişinde; 88 hastada (%26,8) hipertansiyon (HT), 8 hastada (%2,43) diabetes mellitus (DM) mevcuttu. Hastaların şikayetleri; 230 hastada (%70,1) baş ağrısı, kusma, 64 hastada (% 19,5) bilinç kaybı, 15 hastada (% 4,6) sağ/sol yan güçsüzlüğü, 14 hastada (%4,3) epilepsi, 5 hastada (%1,5) pitozis ve çift görme saptandı (Tablo 5).
Tablo 5: SAK’ ta görülen şikayetler
Üçyüz yirmisekiz hastanın nörolojik durumları Yaşargil sınıflama göre incelendi. 68 olgu (%20,7) Evre 1a, 6 olgu (% 1,8) Evre 1b, 146 olgu (% 44,5) Evre 2a, 21 olgu (% 6,4) Evre 2b, 23 olgu (% 7) Evre 3a, 38 olgu (% 11,6) Evre 3b, 17 olgu (% 5,2) Evre 4, 9 olgu (% 2,8) Evre 5 idi (Tablo 6).
Tablo 6: Yaşargil sınıflamasına göre hasta dağılımı
Üçyüz yirmisekiz olgunun 305’inde (% 93) kranyial BT’de SAK pozitif iken 23’ünde negatif idi. Bunların 19’unda MR, 4’ünde BOS incelemesi ile SAK tanısı konuldu.
Hastaların BT bulguları Fisher gradelemesi ile değerlendirildi. 23 hasta (% 7) Evre 1, 209 hasta (% 63,7) Evre 2, 40 hasta (% 12,2) Evre 3, 56 hasta (% 17,1) Evre 4 olarak tespit edildi (Tablo 7).
Tablo 7: Fisher sınıflamasına göre hasta dağılımı
Hastaların 9’u DSA yapılmadan kaybedilirken 3’ü de DSA sonrası ameliyat edilemeden kaybedildi. DSA yapılan 45 hastada anjio negatif (%13,7) SAK tespit edildi. Bu hastaların 25’i (%7,6) perimezensefalik SAK’tı.
DSA pozitif 274 hastanın anevrizma lokalizasyonları; 90 olguda (%32,8) anterior komminikan arter (ACoM), 50 olguda (%18,3) orta serebral arter (MCA) bifurkasyonu, 44 olguda (%16,1) MCA, 25 olguda (%9,1) internal serebral arter (ICA), 22 olguda (%8,1) posterior komminikan arter (PCoM), 43 olguda (%3,6) multipl, 9 olguda (%3,3) anterior koroidal arter , 8 olguda (%2,9) baziller tepe, 8 olguda (%2,9) anterior serebral arter (ACA), 6 olguda (%2,2) posterior inferior serebellar arter (PICA), 2 olguda (%0,7) posterior serebral arter (PCA) idi (Tablo 8).
Tablo 8: Anevrizmaya bağlı SAK’ ta lokalizasyonlar
DSA pozitif 274 hastanın 262’si opere edilirken, 9 olguya endovasküler embolizasyon yapıldı. 3 hasta operasyon yapılamadan kaybedildi. Postoperatif 20 hasta kaybedilirken, 52 hastada orta-ağır düzeyde sekel (hemiparezi/hemipleji, afazi) gelişti. Geri kalan 199 hasta operasyon sonrası sekelsiz olarak iyileşti. İlk 24 saat içinde 27 vaka opere edilirken, 24–48 saat içinde 42 vaka, 48–72 saat içinde 21 vaka, 72 saat sonrasında ise 172 vaka opere edildi.
Hidrosefali görülen 19 hastaya ventriküloperitoneal (V-P) şant takıldı. 14 hastada vazospazm sonrasında nörolojik durumları kötüleşti. 6 hastada epilepsi gelişti.
Tartışma
Bazı serilerde ileri yaşın SAK’ın prognuzunu kötü yönde etkileyen en önemli faktörlerden olduğu bildirilmiştir13. 299 hastalık bir çalışmada mortalite oranı 60 yaş altında % 29 iken, 60-70 yaş arasında % 33, 70 yaş üzerinde % 55 olarak bildirilmiştir14. Başka bir çalışmada ise 18-29 yaş arasında görülen SAK’ ta mortalite oranı %7 iken, tam şifa % 86 olarak tespit edilmiştir. Aynı çalışmada 70 yaşın üzerinde mortalite oranı % 49 iken tam şifa % 26 olarak bildirilmiştir13.
Literatüre göre SAK en sık ilkbahar ve sonbaharda görülür15. Bizim çalışmamızda SAK’ın en sık görüldüğü mevsim sonbahardı. SAK’a neden olan birçok risk faktörü bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda en önemli risk faktörü olarak hipertansiyon izlendi. Toplam 328 hastanın 88’inde hipertansiyon vardı. Hipertansiyon nispi bir risk faktörü olarak bilinmektedir16.
SAK’ta en sık görülen şikayet ani başlayan baş ağrısıdır. Anevrizma dom’unda meydana gelen sızıntılar ve dom’un genişlemesi baş ağrısına neden olmaktadır17,18. Baş ağrısı ile beraber kusma da sık olarak görülmektedir. Hastaların %70 inde kusma olduğu belirtilmiştir17,18.
Literatürde ilk 72 saatte kranial BT’nin SAK için % 97 oranında duyarlı olduğu bildirilmiştir. Özellikle akut kanamalarda ilk tercih BT iken 72 saatten sonraki kanamalarda 1.5 Tesla MR’ ın BT den daha üstün olduğu bildirilmiştir19. Bazı yazarlar Flair sekans MR’ın, hem akut hem de kronik dönemde BT ye üstün olduğunu belirtmektedir20.
Spontan SAK’ ın en sık nedeni olan anevrizmaların tanı ve değerlendirmesinde altın standart DSA’ dır. Buna rağmen %5-10 oranında DSA’ nın yalancı negatif sonuçlar verebildiği bildirilmiştir21 Ayrıca invazif bir girişim olarak çeşitli komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle daha az invaziv yöntem olan BT anjiografi (BTA) ve MR anjiografi (MRA) son dönemde kullanılmaya başlanmıştır. Mahesh ve ark.22 BTA ile DSA’yı karşılaştırdıkları çalışmalarında intrakranyal anevrizmaların tanısında BTA’nın sensitivite ve spesifisite değerlerini sırasıyla ilk gözlemci için % 90 ve % 93 olarak bildirmektedirler. Çalışmadaki en küçük anevrizma boyutu 2.2 mm olarak bildirilmekte olup retrospektif değerlendirmede tüm anevrizmaların BTA’da izlendiği belirtilmektedir.
Ancak bazı yazılarca BTA ve MRA’ nın küçük anevrizmaların saptanmasında her iki yönteminde sensitifitesinin DSA’ ya göre daha sınırlı olduğu bildirilmiştir23. Buna rağmen invaziv olmayan ve son dönemdeki gelişmeler sayesinde daha ince kesitler tarayabilen BTA’ nın DSA’ ya önemli bir alternatif olduğu aşikardır.
Literatürde nedeni saptanmayan SAK oranı %15- 30 oranında bildirilmiştir24,25. Bizim serimizde bu oran % 13,7 olarak belirlenmiştir. Özellikle perimezensefalik kanamaların, tüm SAK ların %8-11’ini anjiografi negatif kanamaların ise %21-68’ini oluşturduğu bildirilmiştir26. Perimezensafalik kanamalar prognozu iyi olan kanamalardır ve semptomatik tedavi ve yatak istirahati ile hastaların büyük çoğunluğu eski hayatına geri dönmektedir27. Bizim serimizde de görülen 25 perimezensefalik SAK olgusu yatak istirahati ile eski yaşantılarına geri dönmüşlerdir.
En sık görülen anevrizma yerleşiminin ACoM olduğu bildirilmiştir9,28. Bizim serimizde de en sık ACoM anevrizmaları görülmüştür. Multiple anevrizmaların sıklığı, DSA nın standart olarak kullanıma başlaması sonrasında artmıştır. % 15-45 arasında multıpl anevrizma sıklığı bildirilmektedir29. Bizim olgularda 43 tanesi multipldi.
Anevrizmanın cerrahi zamanlaması da tartışma konusudur. Bazı cerrahlar erken cerrahi yapılması gerektiğini belirtmişlerdir30. Ancak beynin ödemli, kanamalı olması durumunda erken cerrahi güçleşebilir ve bu durum cerrahiye bağlı komplikasyon oranını artırır. Bu nedenle bazı yazarlar geç cerrahi yapılması gerektiğini bildirmişlerdir31. Bize göre cerrahi zamanlama hastaya göre ayarlanmalı ve hasta için en uygun ve efektif sürede cerrahiye alınmalıdır. Bizim olgularımızda geç cerrahiye bağlı ek komplikasyon izlenmedi.
Sonuç olarak, 40 yaşından sonraki spontan SAK’lı hastalarda akla ilk olarak anevrizma kanamaları gelmeli, hastanın kliniği değerlendirilmeli, labarotuar ve radyolojik tetkikleri zaman geçirilmeden yapılarak en efektif zamanda cerrahisi planlanmalıdır. SAK tanısını koymada BT en hızlı ve etkili yöntemdir. BT ile tanı konulamayan hastalarda MR hem akut dönem hemde kronik dönemde SAK tanısı koymada etkili yöntemlerdendir.
Kaynaklar
1)Bonita R, Beaglehole E, North JDK. Subarachnoid hemorrhage
2)in New Zeland: An epidemiological study. Stroke 1983;
3)14: 542-6.
4)Canbaz B, Akar Z, Özçınar G. 251 opere intrakranial anevrizma
5)olgusu. Türk Nöroşirürji Dergisi 1992; 3: 161-4.
6)Övül İ. Subaraknoid kanama (SAK) Temel Nöroşirürji Ankara
7)1997; 1-18
8)Bonita R, Thomson S. Subarachnoid hemorrhage: Epidemiology,
9)diagnosis, management and outcome. Stroke 1985; 16:
10)591-4.
11)Wilkins RH. Update-Subarachnoid hemorrhage and saccular
12)intracranial aneurysms. Surg Neurol 1981; 15: 92-102.
13)Taveras J.M. Brain vascular disorders. Neuroradiology, 3rd
14)edition. Williams and Wilkins Company, 1996.
15)Davis J.M. Cranial computed tomography in subarachnoid
16)hemorrhage relationship between blood detected by CT and
17)lumbar puncture. J Comput Assist Tomogr 1980; 4: 794-6.
18)Sames T.A. Sensitivity of new generation computed tomography
19)in subarachnoid hemorrhage, Joint Military Medical
20)Centers, San Antonio, TX, USA: Acad Emerg Med, 1996; 3:
21)16-20.
22)Devkota UP, Aryal KR. Result of surgery for ruptured intracranial
23)aneurysms in Nepal. Br J Neurosurg 2001; 15: 13-6.
24)Lazino G, Kassel NF, Germanson TP. Age and outcome after
25)aneurysmal subarachnoid hemorrhage: why the older patients
26)fare worse. J Neurosurg 1996; 85: 410-8.
27)Longstreth WT, Nelson LM, Koepsell TD. Clinical course of
28)subarachnoid hemorrhage: A population-based study in king
29)county, Washington. Neurology 1993; 43: 712-8.
30)Bozkuş H. Subarachnoid hemorrhage in the elderly. J Neurosurg
31)1993; 7: 307-9.
32)Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr, Jane JA, Adams HP,
33)Kongable GL and participants. The international cooperative
34)study on the timing of aneurysm surgery. Part I: Overall management
35)results. J Neurosurg 1990; 73: 37-47.
36)Inagawa T, Yamamoto M, Kamiya K, Ogasawara H. Management
37)of elderly patients with aneurmal subarachnoid hemorrhage.
38)J Neurosurg 1988; 69: 332-9.
39)Chayette D, Chen TL, Bronstein K. Seasonal fluctuation in the
40)incidence of intracranial aneurysm rupture and its relationship
41)to chancing climatic conditions. J Neurosurg 1994; 81: 525-30.
42)Kopitnik TA, Samson DS. Management of subarachnoid
43)hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 947-59.
44)Leablanc R. The minor leek preceding subarachnoid hemorrhage.
45)J Neurosurg 1987; 66: 35-9.
46)Weir B. Aneurysms affecting the nervous system. Baltimore
47)Williams and Wilkins, 1994.
48)Fazekas F, Kleinert R, Roob G, et al. Histopathologic analysis
49)of foci of signal loss on gradient-echo T2-weighted MR images
50)in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage:
51)Evidence of microangiopathy-related microbleeds. AJNR Am
52)J Neuroradioloji 1999; 20: 637-42.
53)Noguchi K, Ogawa T, Seto H, et al. Subacute and chronic
54)subarachnoid hemorrhage: Diagnosis with Fluid-Attenuated
55)Inversion Recovery MR imaging. Radiology 1997; 203: 257-62.
56)Tatter SB, Crowell RM, Ogilvy CS. Aneurysmal and microaneurysmal
57)“angionegative” subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery
58)1995; 37: 48-55.
59)Jayaraman MV, Mayo-Smith WW, Tung GA, et al. Detection
60)of aneurysms; multidetector row CT angiography compared
61)with DSA. Radiology 2004; 230: 510-8.
62)White PM, Teasdale EM, Wardlaw JM, Easton V. Intracranial
63)aneurysms: CT angiography and MR angiography for detection
64)prospective blinded comparison in a large patient cohort.
65)Radiology 2001; 219: 739-49.
66)Beguelin C, Seiler R. Subarachnoid hemorrhage with normal
67)cerebral pananjiography. Neurosurgery 1983; 13: 409-11.
68)Brismar J, Sundbarg G. Subarachnoid hemorrhage of unknown
69)origin prognosis and prognostic factors. J Neurosurg 1985; 63:
70)349-54.
71)Van Gijn J, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage: Diagnosis,
72)causes, and management. Brain 2001; 124: 249-78.
73)Herrmann LL, Zabramski JM. Nonaneurysmal subarachnoid
74)hemorrhage: A review of clinical course and outcome in two
75)hemorrhage patterns. J Neurosci Nurs 2007; 39: 135-42.
76)Erdoğan A. Anterior kommünikan arter anevrizmaları. Temel
77)Nöroşirürji Ankara 1997: 1-13.
78)Mayberg M.R. Guidelines for the Management of Aneurysmal
79)Subarachnoid Hemorrhage A Statement for Healthcare Professionals
80)From a Special Writing Group of the Stroke
81)Council, American Heart Association, 1994.
82)Canbolat A, Bozbuğa M, Hamamcıoğlu MK. Erken anevrizma
83)cerrahisi. Tıp Fak Mecmuası 1994; 57: 23-31.
84)Sundt TM. Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage:
85)evolution, management, and relationship to timing
86)of surgery. Clin Neurosurg 1977; 24: 228-39.
© 2012 Fırat Tıp Dergisi. Tüm hakları saklıdır.