Ankilozan Spondilit (AS) inflamasyon, ligament ve tendonların kemik ile fibröz doku birleşim yerinde lokalizedir. Bu durum, ligament ve tendonların kalsifikasyonuna ve kemik erozyonuna neden olmaktadır.^1,2. Bu patolojik süreçlere bağlı olarak omurganın hareket kabiliyeti azalmakta; spinal stenoza, spinal deformitelere ve omurgada kırıklara neden olabilmektedir. Ankiloze omurgada, kemik mineral içeriğinin azalması ve rijidite nedeniyle kırık eğilimi artmakta, minör travmalar sonucunda ve özellikle hiperekstansiyona bağlı olarak omurgada kırıklar meydana gelebilmektedir^1,3.

Spinal epidural hematomlar (SEH) travma, antikoagülan tedavi, vasküler anomali, hipertansiyon, kanama diyatezleri, epidural anestezi veya spinal cerrahi girişimlere bağlı olarak olabileceği gibi, kendiliğinden de gelişebilir ve oldukça nadir görülen klinik tablolardır. Travmatik SEH, spontan lezyonlarla oluşanlara göre daha az sıklıkta görülürler. Spinal travma sonrası insidansı %1.7 den daha az olduğu tahmin edilmektedir⁴. Travmatik SEH erkekleri kadınlardan daha çok etkiler ve genellikle servikal vertebranın dorsal epidural seviyesinde görülmektedir. Torakal vertebrada lokalize hematomlar nadirdir ve tüm vertebral seviyedekilere göre insidansı %15 ile %18,8 arasındadır. Buna ek olarak, torakal bölgede meydana gelen SEH'ların semptomatik olmasının nedeni, anatomik olarak servikal yada lomber vertebraya göre daha dar kanal olmasından dolayıdır⁴.

Olası etiyolojide kırık yüzeyine kemikten kanama olması veya epidural venlerin yaralanmasıdır. Travmatik SEH yüksek enerjili travma sonrası oluşan hastalarda bildirilmiştir ve bunlarda Romatoid Artrit (RA) ve AS ile ilişkilidir⁵.

Bu yazıda ankilozan spondilitli bir olguda travma sonucu meydana gelen nadir olarak görülen çökme ve kanal içi basısı yapmayan T12 vertebra Burst kırığı ile birlikte spinal epidural hematom tanısı alan 59 yaşındaki erkek hasta sunuldu.

Elli dokuz yaşında erkek hasta ceviz ağacından düşme, sırt ağrısı ve alt ekstremitede güçsüzlük şikayetleri ile hastanemiz acil servisine kabul edildi. Yapılan fizik muayenesinde; her iki üst ekstremite eklem hareket açıklıklarının ve nörolojik muayenelerinin normal olduğu ve herhangi bir patolojinin olmadığı, palpasyonla T11-T12 vertebra çevresinde lokalize hassasiyeti olduğu, her iki alt ekstremitede tüm derin tendon reflekslerinin alınamadığı, sfinkter kontrolü ve anal refleksin olmadığı görüldü (Frankel A). Direk grafilerinde vertebrada herhangi bir patolojik görüntüye rastlanmadı (Resim 1, 2). Bilgisayarlı tomografide (CT) T12 vertebrada kanal içi bası yapmayan Burst fraktürü görüldü (Resim 3). Acil çekilen Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) T10–L1 düzeyinde anteriordan korda bası yapan epidural yerleşimli, düzgün kenarlı yumuşak doku artışı, bu düzeyde spinal kanalda daralma görüldü (Resim 4, 5). Hastaya metilprednizolon (30mgr/kg bolus ve daha sonra 5.4 mgr/kg/saat/gün) başlandı. Steroid tedavisine rağmen alt ekstremitelerde ilerleyici motor fonksiyon kaybı ve artışı belirlenerek hastaya acil olarak 5. saatte ameliyat kararı verildi. T11 ve T12 vertebraya total laminektomi yapıldı ve hematom boşaltıldı. Daha sonra dört seviyeli posterior spinal sistem enstürmantasyonu ve füzyon uygulandı. Postoperatif erken dönemde Frankel B olan hasta fizik tedavi programına alındı.

Resim 1: Preop hastanın Lateral X-Ray grafisi

Resim 2: Preop hastanın AP X-Ray grafisi

Resim 3: Preop aksiyel kesit BT

Resim 4: Aksiyel kesitte T12 vertebra kırığı ve T12 düzeyinde korda bası yapan düzgün kenarlı yumuşak doku artışı

Resim 5: Sagital T11-12 hizasında omuriliği sıkıştıran hematom izlenmekte

Hastanın AS tanısına yönelik anamnezinde; 17 yıldır AS tanısı mevcut olup, medikal tedaviye uyum göstermeyen sadece tanı konduktan sonraki ilk 5 yıl süresince düzenli sülfosalazin ve antiinflamatuvar tedavi uygulandığı, sonrasında hastanın kendi isteği ile baz tedavisini kestiği ve düzensiz antiinflamatuvar kullanımı ile devam ettiği saptandı. Özel sakroiliak grafide ise bilateral sakroiliak eklemler tam ankiloze olarak değerlendirildi (Evre 4 sakroiliitis). Rutin biyokimyasal tetkikleri, akut faz reaktanları, total ve iyonize kalsiyum ile vitamin-D düzeyleri normal idi. Radyolojik olarak hastada belirgin osteoporoz izlenmesine rağmen, AS dışında bu tabloya neden olabilecek ek patoloji saptanmadı.

Ceviz ağacı yaklaşık 15-30 metre yüksekliğinde ve oldukça kaygan yüzeye sahip olduğu için kişiler genellikle dengelerini kaybederek yaralanmaktadır. Ülkemizde ceviz toplama işlemi sonbaharda ve yetişkinler tarafından yapılmaktadır. Bu mevsimde acil servislere ceviz ağacından düşme nedeni ile başvurular artmaktadır⁶. AS, omurlar arası diskler, anterior ve posterior bağlardaki kemikleşme sonucu omurga elastikiyetini ve darbeyi karşılama yeteneğini kaybeder. En ufak bir yüklenme bile omurgada kolaylıkla kırık oluşturabilir. Konvansiyonel radyolojik incelemede omurlardaki patolojinin görülemeye bilmesi teşhiste gecikmeye neden olur⁷. AS'li hastalar, minor yaralanmalarla spinal kırık gelişimi açısından normal populasyona göre daha fazla risk altındadırlar^8,9. Bu durumun nedeni AS'e sekonder olarak gelişen osteoporoz^10,11 rijit omurganın travma enerjisini çevre yumuşak dokulara dağıtamaması ve uzun bir kaldıraç kolu gibi davranıp omurgada yoğun bir bükülme kuvveti oluşturmasıdır¹². Bizim olgumuzda da AS' de nadir görülen kanal içi bası yapmayan burst kırığı mevcuttu.

SEH nadirliğine karşın, ağır motor kayıp ve kalıcı nörolojik hasarlardan kaçınmak için acil müdahaleyi gerektirdiklerinden önem taşırlar¹³. Zamanında müdahale ile sonuçlar %75-85 yüz güldürücüdür. Lawton ve ark.nın 30 SEH'lu hasta üzerinde yaptığı çalışmada, nörolojik belirtilerin başlamasından 12 saat içinde yapılan cerrahi hematomun boşaltılması işleminde 26 (%87) hastada nörolojik belirtilerin düzeldiği bildirilmiştir. SEH'lu hastalarda, spinal kordun cerrahi dekompresyonunun zamanlaması, preoperatif nörolojik durumu hızla etkilemektedir¹⁴. Buna karşın tam nörolojik geri dönüş, spontan SEH'larda, nonspontan SEH'a göre daha azdır^14,15. Nörolojik defisitin ilerleyici olduğunu gördüğümüz anda 5. saatte cerrahiye aldık.

SEH sıklıkla, vertebra cismi ile dura arasındaki gevşek bağlantılar nedeni ile kanalın arka kısmında yerleşirler. Hematom boyu sıklıkla 4-5 vertebra mesafesini geçmez ve bikonkav görünümdedir¹⁶. Omuriliğin torakolomber bileşkede kanlanmasının zayıf oluşu, bu bölge için ek risk faktörüdür. Bu nedenle bu bölge lezyonları kısa süre içinde omurilikte enfarkta neden olabilir. Bu açıdan, her türlü spinal hematomlu hastaya etkin ve süratli müdahale gerekliliği vardır. Bunun yanında nörolojik bulguları hafif seyredip, ilerlemeyen ve cerrahi girişim yapılmaksızın düzelen az sayıdaki olgu da bildirilmiştir^16,17 Tanı için temel görüntüleme yöntemi MRG'dir. MRG lezyonların tespitinde son derece duyarlı bir inceleme olmasına karşın, taze kanamanın MRG ile tespitindeki zorlukları göz önünde bulundurmak gerekir¹⁸.

Bizim olgumuzda da AS' de nadir görülen kanal içi bası yapmayan burst kırığı mevcuttu. Çekilen MR da anteriordan korda bası yapan epidural yerleşimli hematom görüldü. İlerleyen bir nörolojik defisiti vardı. Hızlı bir şekilde 5. saatte cerrahiye alındı. Postoperatif dönemde hastanın nörolojik defisitinde ilerleme olmadı.

Sonuç olarak, Postravmatik SEH, nadir bir olaydır ve klinik hekimler için bir sorun olmaya devam etmektedir. MR erken tanı için en iyi seçimdir. Erken cerrahi dekompresyon ile hematomun boşaltılması, bazı nörolojik defisitleri ve özellikle vital kord fonksiyonlarını düzeltebilir.