İnfertilite, evli çiftlerin korunmasız düzenli cinsel ilişki-de bulunmalarına rağmen, en az bir yıl içinde çocuk sahibi olamaması olarak tanımlanır. Evli çiftlerin yakla-şık % 15'inde infertilite söz konusudur. Olguların % 20'sinde tek başına erkek faktörü sorumlu bulunurken, % 30-40'ın da ise hem kadın hem erkek faktörü birlikte görülür Primer infertil çiftlerin % 40'ında, sekonder infertil çiftlerin % 80'inde belirlenen varikosel erkek infertilitesinin en sık düzeltilebilir patolojisidir^1-3. İnfertilite üzerine olan etkisinin etyopatogenezi tam olarak bilinmemesine rağmen, varikoselektomi sonrası semen parametrelerinde düzelme ve gebelik oranında artış saptanacağının bildirilmesi varikoselektominin infertilite tedavisinde yaygın olarak kullanılmasına neden olmuştur^4,5. Varikosel operasyonu ile testisin arterle-rinin, lenfatiklerinin ve vaz deferensin korunarak tüm venöz yapıların bağlanması amaçlanır. Bunun için laparaskopik, perkütan veya transvenöz embolizasyon gibi çok çeşitli alternatifler olmasına rağmen, varikosel teda-visinde en yaygın ve en başarılı yöntem açık cerrahi girişimlerdir^6-10. Özellikle nüks oranının ve postope-ratif hidrosel gelişme oranlarının düşüklüğü nedeniyle mikrocerrahi inguinal varikoselektomi (MCİV), varikosel tedavisinde yaygın olarak uygulanan açık cerrahi bir tekniktir¹¹.

Bu çalışmada; androloji polikliniğine infertilite şikayeti ile başvuran, yapılan fizik muayenesinde klinik palpabl varikosel tespit edilen, incelenen meni örneklerinde semen parametrelerinin en az birinde patoloji saptanan, eşinin fertilite değerlendrilmesinde patoloji saptanmayan ve varikosel tedavisi için MCİV operasyonu geçirmiş hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalar primer infertil ve sekonder infertil olanlar olmak üzere iki gruba ayrılmış olup her iki grubun operasyon öncesi semen parametreleri ve operasyon sonrası semen parametrelerindeki değerler ve gebelik oranları karşılaştırılmıştır.

Androloji polikliniğine infertilite sebebiyle Ocak 2005 ile Ocak 2009 tarihleri arasında başvuran ve klinik varikosel tanısıyla MCİV operasyonu yapılan hastalar, retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların ayrıntılı anamnezleri, özellikle kendilerinin ve eşlerinin fertilite potansiyelleri sorgulandı. Eşlerinin fertilite değerlendirilmesinde patoloji bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Daha sonra hastalara rutin fizik muayene yanında, detaylı genital muayene yapıldı. Saptanan varikoseller, grade1:yalnızca valsalva manevrası ile palpe edilenler, grade2: valsalva manevrası yapılmadan palpe edilebilenler, grade 3: gözle görülebilcek kadar dilate ven belirlenenler olarak sınıflandırıldı. Ayrıca tüm hastalar Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre ve operasyon öncesi olmak üzere en az 2 adet semen analizi ile değerlendirildi. Doğumsal anomali belirlenen, travma ve infeksiyon anamnezi, geçirilmiş alt üriner trakt operasyonu olan, varikosel dışı ek bir infertilite patolojisi belirlenen hastalarla, subklinik varikoseli bulunan olgular çalışmaya alınmadı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar, primer infertilitesi olanlar grup I, sekonder infertilitesi olanlar grup II olarak ayrıldılar. Primer infertilite (Grup I) grubunda çalışma kriterlerine uyan 60 hasta, sekonder infer-tilite (Grup II) grubunda çalışma kriterlerine uyan 30 hasta olmak üzere, toplam 90 hasta belirlendi ve çalışma grupları oluşturuldu. Hastaların yaşları, infertilite sürele-ri, varikosel dereceleri (grade), operasyon öncesi ve operasyon sonrası semen parametreleri ve gebelik oranları araştırıldı, MCİV'in her iki gruptaki semen parametrelerine ve gebelik oranlarına olan etkinliği araştırıldı.

İstatistiksel analiz için, için SPSS (Statistical Pac-kage for Social Sciences) 12,0, Kolmogorov smirnov testi, eşlenmiş sample t testi, Student's t testi, Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı.

Çalışmaya dahil edilen hastalardan primer infertilite (Grup I) hasta grubunun yaş ortalaması 28 + 2,23 yıl (25– 35), sekonder infertilite (Grup II) hasta grubunun yaş ortalaması ise 34 + 3,70 yıl (27– 42) olarak belirlendi. Grup II'nin yaş ortalaması grup I'den anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p<0,05).

Ayrıca gruplara göre hastaların infertilite süresi grup I'de 1,96 + 1,10 yıl (1- 5), Grup II'de ise 3,03 + 1,04 yıl (2- 6) olarak belirlendi. Grup II'nin infertilite süresi grup I'den anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p<0,05).

Grup I'de operasyon öncesi 39,42 + 24,29 x 10⁶/ ml olduğu tespit edilen 1 ml'deki sperm sayısı ortalamasının operasyon sonrası 42,97 + 27,52 x 10⁶/ ml olduğu tespit edildi. Operasyon öncesi ve sonrası 1 ml'deki sperm sayısı arasında anlamlı bir fark olmadığı izlendi (p>0,05). Grup II'de ise operasyon öncesi 35,22 + 23,89 x 10⁶/ ml olduğu tespit edilen 1 ml'deki sperm sayısı ortalaması, operasyon sonrası 45,11 + 25,31 x 106/ ml olduğu tespit edildi. Operasyon öncesine göre operasyon sonrası 1 ml'deki sperm sayısının anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirlendi (p<0,05).

Grup I'de operasyon öncesi % 33,88 + 11,50 olduğu tespit edilen ileri hareketli sperm oranlarının ortalamasının, operasyon sonrası % 40,70 + 14,23 olduğu tespit edildi. Grup II'de operasyon öncesi % 34,06 + 10,79 olduğu tespit edilen ileri hareketli sperm oranlarının ortalamasının, operasyon sonrası % 41,70 + 10,89 olduğu tespit edildi. Hem grup I'de hem de grup II'de operasyon öncesine göre, operasyon sonrası ileri hareketli sperm oranlarının anlamlı olarak daha yüksek olduğu belirlendi (p<0,05).

Grup I'de operasyon öncesi 41,23 + 35,18 x 10⁶ olduğu tespit edilen total motil sperm sayısının, operasyon sonrası 53,63 + 44,30 x 10⁶ olduğu tespit edildi. Grup II'de operasyon öncesi 33,70 + 31,13 x 10⁶ olduğu tespit edilen total motil sperm sayısı ortalamasının, operasyon sonrası 57,75 + 37,70 x 10⁶ olduğu tespit edildi.

Hem grup I'de hem de grup II'de operasyon öncesine göre, operasyon sonrası total motil sperm sayısının anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü (p<0,05).

Her iki grupta operasyon sonrası hastaların eşlerinde en az 1 yıl takip sonrası oluşan spontan doğal gebelikler araştırıldı. Toplam 90 hastanın 26 tanesinin eşinde spontan doğal gebelik oluştuğu, gebelik oranının % 28,9 olduğu tespit edildi. Grup I'de 60 hastanın 15 tanesinin eşinde (%25), grup II'de ise 30 hastanın 11 tanesinin eşinde (%36,7) spontan doğal gebelik oluştuğu tespit edildi. Her iki grupta gebelik oranları açısından anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p>0,05), (Tablo 1).

Tablo 1: Grup I ve grup II' deki gebelik oranlarının karşılaştırılması

Varikosel erkek infertilitesindeki en sık düzeltilebilir patolojidir^12,13. Varikosel tedavisinin temel amacı, sperm parametrelerinde düzelme sağlamak, gebelik oranlarını artırmak, testis fonksiyonlarının normalleşmesini sağlamak olmalıdır¹³. Günümüzde açık cerrahi girişimlerde mikroskopik yöntemlerin uygulanması varikoselin tedavisinde etkin tedavi seçeneklerinden biri olarak kabul edilmektedir. MCİV morbiditesinin düşük, etkinliğinin yüksek olması nedeniyle son yıllarda yaygın olarak uygulanmaktadır^14,15. MCİV ile diğer cerrahi teknikler karşılaştırıldığında, operasyon süresinin biraz daha fazla olduğu, komplikasyon ve rekürrens oranlarının daha düşük olduğu, semen parametrelerindeki iyileşmede ve gebelik oranlarını artırmada ise diğer cerrahi tekniklere göre daha üstün olduğu bildirilmektedir^16-18. Varikoselde primer ve sekonder infertil hastaların kıyaslanması konusunda en güncel çalışma Walsh ve ark.'ları tarafından 2009 yılında yapılmıştır¹⁹. sperm sayısının sekonder infertil grupta (51,3 X 10⁶/ ml) primer infertil gruba göre (34,9 X 10⁶/ ml) anlamlı olarak daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Sperm motilitesi açısından gruplar arasında anlamlı fark olmadığını, total motil sperm sayısının ise sekonder infertil grupta (62,1 X 10⁶/ ml) primer infertil gruba göre (58,2 X 10⁶/ ml) daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda klinik varikoseli olan primer infertil ve sekonder infertil hastalar hem varikosel cerrahisi öncesi hem de cerrahi sonrası karşılaştırılmıştır. Çalışmamızda sperm sayısının sekonder infertilite grubunda primer infertilite grubuna göre anlamlı fark olmamakla birlikte, daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Total motil sperm sayısının sekonder infertilite grubunda primer infertilite grubuna göre anlamlı fark olmamakla birlikte daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Literatüre baktığımızda çalışmamızı diğer çalışmalardan ayıran en önemli noktanın çalışmamızda klinik varikoseli olan primer infertil ve sekonder infertil hastaların cerrahi onarım sonrası semen parametreleri ve gebelik oranları açısından varikosel tedavisinden ne düzeyde fayda gördüklerinin karşılaştırılmasıdır. . Gruplar arasında gebelik oranları açısından anlamlı fark bulunmamakla birlikte, sekonder infertil grupta gebelik oranının daha fazla olduğu görülmüştür. Çalışmamızda varikoseli olan primer infertil hastalarda gebelik oranlarını artırmada efektif bir tedavi seçeneği olan MCİV'in, varikoseli olan sekonder infertil hastalarda da gebelik oranlarını anlamlı oranlarda artıran önemli bir tedavi seçeneği olduğu görülmüştür.

Sonuç olarak; varikoseli olan sekonder infertil hastalar AUA kılavuzundaki endikasyonlara uygun olarak değerlendirildiklerinde semen analizlerinin varikoseli olan primer infertil hastaların semen analizlerine benzer olduğu tespit edilmiştir. Varikoseli olan primer infertil hastalarda efektif bir tedavi seçeneği olan MCİV'in, varikoseli olan sekonder infertil hastalarda da semen parametrelerini düzeltmede ve gebelik oranlarını artırmada önemli bir tedavi seçeneği olduğu saptanmıştır. MCİV'in varikoseli olan sekonder infertil hastalarda etkinliğini ortaya koyabilmek için daha geniş serili, prospektif, randomize, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.