Akut apandisit çocuk yaş grubunda acil cerrahi gerektiren en sık abdominal ağrı nedenidir. Çocuk yaş grubunda 1/3 oranında atipik bulgu vermesinden dolayı akut apandisitin tanısı zor olabilir. Apandisit mezenterik lenfadenit, üriner sistem enfeksiyonu, akut gastroenterit, v.b. gibi cerrahi gerektirmeyen hastalıklarla sıklıkla karışır. Birçok laboratuvar ve ileri radyolojik tetkik kullanılmasına rağmen, klinik bulguları ve fizik muayene hastalığın tanısında hala en önemli belirleyicilerdir¹. Apandisitlerde perforasyon nadir değildir. Tanının gecikmesi perforasyon, peritonit, apse oluşumu, sepsis ve ileusa sebep olur.

Bu çalışma geç tanılı apandisit olgularında hekimlerin rolünü belirlemek için yapıldı.

Haziran 2012-2013 döneminde kliniğimizde apandisit tanısıyla ameliyat edilen olgular geriye dönük olarak incelendi. Olguların yaş, cinsiyet ve hastaneye başvuru süreleri ile ilk değerlendiren hekim, fizik muayene bulguları, radyolojik bulgusu, yatış süreleri, beyaz küre (WBC) ve C-Reaktif Protein (CRP) değerleri, antibiyotik ve analjezik kullanımı, Alvarado skoru ve patoloji sonuçları kaydedildi. Patoloji sonucuna göre apandisitli hastalar akut, süpüratif ve perfore olarak üç grup altında değerlendirildi. Her grup, rebound, ateş, beyaz küre, CRP, ultrasonografik tanı, Alvarado skoru açısından kendi içinde istatistiksel olarak değerlendirildi. SPSS istatistik paket programında ki-kare testi kullanıldı. p<0,05 olan değerler anlamlı kabul edildi.

Çalışmada bir yıllık süre içinde apandisit tanısıyla ameliyat edilen 100 olgu retrospektif olarak incelendi. Hastaların 70’i (%70) erkek, 30’u (%30) kızdı. Yaş ortalaması 10.2 (3-16 yaş) yıldı. Başvuru süreleri ortalama 1.8 (8 saat-7 gün) gündü. Hastaların ilk başvuru merkezleri ve karşılayan hekimler sırasıyla; 5’i aile hekimliği, 36’sı devlet hastanesi acil servisinde pratisyen hekim, 11’i pediatri polikliniği çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, 48’i ise hastanemiz çocuk acil servisinde pediatri asistanı olarak belirlendi (Tablo 1). Hastaların patolojik incelemelerinde 34’ü (%34) akut, 27’si (%27) süpüratif, 39’u (%39) ise perfore apandisitti (Tablo 2). Karın ağrısı nedeniyle ikinci kez hekim tarafından değerlendirilen 36 hasta mevcuttu. Bu hastaların 3’ü (%8) akut, 4’ü (11) süpüratif ve 29’u (%81) perfore apandisit teşhisi konulmuştu (Tablo 3). İkinci kez değerlendirilen hastalarda perforasyon oranı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05).

Tablo 1: Hastaların başvuru merkezlerinin dağılımı

Tablo 2: Hastaların semptom ve bulgularının histopatolojik bulgulara göre dağılımı

Tablo 3: İkinci başvuru yapan hastaların histopatolojik olarak dağılımı

Tüm hastalarda sağ alt kadran hassasiyeti vardı. Akut apandisitlerin 9’unda (%26), süpüratif apandisitlerin 14’ünde (%52) ve perfore apandisitlerin 30’unda (% 77) rebound, hassasiyet vardı. Rebound, hassasiyet oranı süpüratif ve perfore apandisitli hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Akut apandisitlerin 2’sinde (%6), süpüratif apandisitlerin 4’ünde (%15) ve perfore apandisitlerin 21’inde (%54) ateş vardı. Ateşin varlığı akut, süpüratif ve perfore apandisitlerde istatistiksel olarak farklılık göstermemişti. (p>0,05).

Akut apandisitlerin 25’inde (%74), süpüratif apandisitlerin 25’inde (%93) ve perfore apandisitlerin 36’sında (%92) WBC değerleri 10.000’in üzerindeydi ve istatistiksel olarak akut, süpüratif ve perfore apandisitlerde anlamlı bulundu (p<0,05). Akut apandisitlerin 9’unda (%26), süpüratif apandisitlerin 9’unda (%33) ve perfore apandisitlerin 23’ünde (%59) CRP yüksekti. CRP değeri sadece perfore apandisitli hastalarda anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Akut apandisitlerin 25’inde (%74), süpüratif apandisitlerin 17’inde (%63) ve perfore olanlarında 32’si (%82) ultrasonografi ile apandisit tanımlanmıştı. Ultrasonografi bulgusu akut ve perfore apandisitli olgularda anlamlı bulundu (p<0,05). Alvarado skorlaması akut apandisitli hastaların 4’ünde 5’in altında, 11’de 5-6 aralığında, 17’sinde 7-8 puan aralığında, 2’sinde 8’in üzerindeydi. Süpüratif apandisitlerde 5 puanın altında olan yoktu, 7’sinde 5-6 arasında, 17’sinde 7-8 puan aralığında, 3’ündede 8’in üzerindeydi. Perfore apandisitlerin birinde 5’in altında, 2’sinde 5-6 aralığında, 16’sında 7-8 aralığında, 20’sinde 8’in üzerindeydi. Perfore olmayan apandisitlerin hiçbirinde analjezik ve antibiyotik kullanım öyküsü yoktu. Perfore apandisitli hastaların 15’inde (%52) analjezik ve antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttu. Bu hastaların 10’u gastroenterit, 5’i ise idrar yolu enfeksiyonu düşünülerek tedavi başlanmıştı. Perfore apandisitli 39 vakanın 10’u (%26) sağlık merkezine geç başvurudan kaynaklanmıştı. Geç başvuran 10 perfore apandisitli hastaların hepsine aileleri tarafından analjezik başlanmıştı. Geriye kalan 29 perfore apandisitli hastanın 2’sinde (%5) hastanemiz çocuk acil servisi asistanı, 5’i (%13) aile hekimi, 11’i (%28) devlet hastanesi acil servisi pratisyen hekimi, 11 (%28) hasta da pediatri uzmanı tarafından ilk muayenede apandisit tanısı konulamamıştı (Tablo I). Perfore apandisitli 29 hasta iki veya daha fazla hekim tarafından muayene edilerek tanımlanabilmişti. İlk muayene ile doğru teşhis arasında geçen süre ortalama 2.8 (2-7gün) gündü. Perfore apandisitli 29 hastanın 6‘sı (%20.6) 5 yaşından küçük, 11’i (%38) 5-10 yaş arasında, 12’si (%41) 10 yaşından büyüktü. Yaş ortalaması 9.36 (3,5-15 yaş) idi.

Çocuklarda apandisit tanısı erişkinlere göre daha zordur ve perfore apandisit oranını daha fazladır². Yapılan çalışmalarda en sık hatalı tanı gastroenterit, idrar yolu enfeksiyonu, üst solunum yolu enfeksiyonu, mezenterik lenf adenit gibi cerrahi gerektirmeyen patolojiler gösterilmektedir^1,2. Bizim çalışmamızda da geçikmiş akut apandisit olgularının 10’unda (%35) gastroenterit, 5’inde (%17) idrar yolu enfeksiyonu düşünülerek antibiyotik/analjezik tedavisi başlanmıştır. Geriye kalan 14 (%48) olguda da mezenterik lenf adenit, üst sonlum yolu enfeksiyonu, konstipasyon gibi cerrahi gerektirmeyen tanılar konulmuştu.

Literatürde apandisitin en sık 9-12 yaş arasında görüldüğü bildirilmiştir³. Bu çalışmada da literatürle uyumlu olarak yaş ortalaması 10.2 (3.5-16 yaş) yıl olarak bulundu.

Fizik muayenede sağ alt kadran hassasiyetinin varlığı akut apandisitin erken teşhisinde önemli olduğu bildirilmektedir². Çalışmamızdaki olguların tümünde sağ alt kadran hassasiyeti olmasına rağmen hekimlerin gereken dikkatin gösterilmemesi ve hastaların takip edilmemesi akut apandisiti tanımlayamamanın en önemli etkenleri olduğunu düşünüyoruz.

Apandisit teşhisinde WBC ve CRP değerleri yardımcı olabilmekle beraber spesifik değildir^4,5. Akut apandisitlerin 25’inde (%74), süpüratif apandisitlerin 25’inde (%93) ve perfore apandisitlerin 36’sında (%92) beyaz küre değerleri 10.000’in üzerindeydi. Akut apandisitlerin 9’unda (%26), süpüratif apandisitlerin 9’unda (%33) ve perfore apandisitlerin 23’ünde (%59) CRP pozitifti.

Günşar C ve ark’nın⁶ çalışmasında, ultrasonografinin akut apandisit olgularında %58.1, perfore apandisit olgularında %50.6 oranında tanımlayıcı olduğu bildirilmiştir. Çalışmada akut apandisitli olguların 25’inde (%74), süpüratif apandisitli olguların 17’sinde (%63) ve perfore apandisitli olguların 32’sinde (%82) ultrasonografi ile teşhis edilmişti. Ultrrasonografi apandisit teşhisinde yüksek sensitiviteye sahip olmasada tanıya önemli oranda katkı sağlamaktadır.

Alvarado skorlaması akut apandisit teshisinde kullanılan, toplamda 7 ve üzeri skor değerine ulaşan hastalarda negatif laparotomi oranını azalttığı yönünde kanıtlar ortaya konulmuş bir skorlama sistemidir. Tek başına Alvarado skorlaması da güvenilir bir teşhis metodu değildir⁷. Bizim çalışmamızda Alvarado skorunun toplam 25 olguda 7 sınır değerinin altında olması skorlama sisteminin güvenilirliğini tartışmalı kılmaktadır.

Yapılan bir çalışmada perforasyon oranı 0-5 yaş aralığında %69.5, 5-9 yaş aralığında %40 ve 10-16 yaş aralığında ise %29 bulunmuştur⁸. Çalışmamızda ise tüm apandistler arasındaki perforasyon oranı 0-5 yaş aralığında % 6, 5-9 yaş aralığında %7, 10-16 yaş aralığında ise %26 oranında bulunmuştur. Yi-Jung C ve ark.’nın⁹ çalışmasında geç teşhis konulan olguların %57.6’sı erkek, %42.4’ü kız hasta olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada geç tanı konulmuş olguların 21’i (%72) erkek, 8’i (%28) kız hastaydı. Literatürde çocuklarda perfore apandisitlerin oranı %23-73 olarak bildirilmiştir^8,10. Literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da perfore apandisit oranı %39 olarak bulunmuştur.

Yi-Jung C ve ark.’nın⁹ çalışmasında ilk başvuruda apandisit tanısı alan hastalarda perforasyon oranı %49, ikinci başvuruda ise %73’e yükseldiği bildirilmiştir. Sunulan çalışmada ilk başvuruda 10 (%16) hastada perforasyon mevcuttu. İkinci başvuruda tanı alanlarda ise bu oran %81’e yükselmişti. Karın ağrısı ve özellikle sağ alt kadran ağrısı olan hastaların aralıklı olarak fizik muayenesi tekrarlanmasının gerekli olduğu düşünülmektedir.

Yapılan bir çalışmada perfore apandisitlerin ortalama hastanede kalış süresi 9 gün, erken tanı koyulan olgularda ise 6.6 gün olarak bildirilmiştir. Perfore apandisitlerin hastane maliyeti %97, hastanede kalış süresi ise perfore olmayan olgulara kıyasla yaklaşık 2 kat daha fazla bulunmuştur^11,12. Bizim çalışmamızda da literatüre uyumlu olarak perfore olgularda hastanede kalış süresi ortalama 6.3 (3-15 gün) gün, perfore olmayan olgularda ise ortalama 3.1 (2-9 gün) gün olarak bulunmuştur. Geç tanı alan apandisitli olgularda tedavi maliyeti ile birlikte morbidite oranını artırmaktadır.

Bizim çalışmamızda perfore olan 39 vakanın 10’u sağlık merkezine geç başvurmuştu. Geriye kalan 29 perfore apandisitli hastanın 2’sinde (%7) hastanemiz çocuk acil servisi asistanı, 5’i (%17) aile hekimi, 11’i (%38) devlet hastanesi acil servisi pratisyen hekimi, 11 (%38) hasta da pediatri uzmanı tarafından ilk muayenede apandisit tanısı konulamamıştı.

Sonuç olarak, perfore apandisitli hastalarda tanı gecikmesinin nedenleri farklıdır. Tanıda asıl önemli olan hekimlerin fizik muayeneleri ve hasta tecrübeleridir. Her branş hekiminin tecrübesi farklı olduğundan tanı koyma oranı da farklıdır. Çalışmamızda geç tanı nedenleri arasında pediatri hekimleri ve acil servis hekimlerinin klinik tabloyu tanımlayamamaları ilk sırada yer almaktaydı. Ailelerin hastaneye geç başvuruları ikinci sırada gelmekteydi. Tanı koyulmasını zorlaştıran nedenler arasında aile ve hekimlerin başladığı medikal tedavi belirlenebilen sebepler arasındaydı. Çocuk cerrahları dışında diğer hekimlerin de periyodik olarak akut apandisit hakkında bilgilendirilmelerinin ve farkındalıklarının artırılmasının erken tanı ve tedavide önemli olduğunu düşünmekteyiz. Ailelerin karın ağrısı ile ilgili kitle iletişim araçları vasıtasıyla bilgilendirilmesi de yararlı olabilir.