Baş ağrısı insanlık tarihi boyunca en başta gelen sağlık sorunlarından biri olmuştur. Her toplumda, her çağda çok sık olarak insanları etkilemektedir. Öyle ki yaşamı boyunca hiç başı ağrımamış kişi bulmak güçtür. Baş ağrısı gerek çocukluk döneminde gerekse yetişkin yaş grubunda, polikliniklerde ve acil serviste sık karşılaşılan bir yakınmadır^1,2. Kişinin hayat kalitesini bozmasının yanı sıra yol açtığı işgücü kaybı, sağlık harcamaları da baş ağrısını ele alırken değerlendirilmesi gereken önemli noktalardır. Baş ağrılı hastaların değerlendirilmesinde en önemli nokta baş ağrısının primer veya sekonder ayrımının yapılmasıdır. Primer baş ağrıları organik bir sebebe bağlanmayan baş ağrıları olup hastaların büyük kısmı bu gruba dâhil edilir. Primer baş ağrısı kararı verildiyse hangi tipe uyduğunun belirlenmesi gerekir. Sekonder baş ağrıları; merkezi sinir sistemini veya diğer sistemleri ilgilendiren hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Bu grup içinde hasta için olumsuz seyredebilecek intrakraniyal kitle, kanama veya kanamaya predispozan olası nedenler bu grup içinde yer almaktadır^3,4. Primer baş ağrılarına göre, sekonder baş ağrılarının görülme oranlarının düşük olmasına rağmen, hastanın hayatını tehdit eden hastalıklar için önemli bir ipucu olabileceğinden tanınmaları önemlidir. Bu nedenle, bu iki durumun yönetiminde ayırıcı tanı önem arz etmekte olup görüntüleme yöntemlerine de başvurulmaktadır.

Bu retrospektif çalışmamızda, bir yıllık süre içinde baş ağrısı nedeniyle polikliniğimize başvuran ve radyolojik inceleme endikasyonu konulan hastalarda saptadığımız intrakraniyal yer kaplayan oluşumları sıklığını ve sonuçlarına göre baş ağrısı tanısında kraniyal MRG görüntülemenin yerini tartışmayı amaçladık.

Ocak 2013 ile Aralık 2013 tarihleri arasında Şanlıurfa Özel Ursu Hastanesi Nöroloji polikliniğinde baş ağrısı tanısı ile kraniyal MRG istenen 1613 hasta retrospektif yöntemle rastgele çalışmaya alındı. Bu çalışmada Harran Üniversitesi Etik Kurul Başkanlığından etik kurul onayı alınmıştır. Çalışmaya alınma kriteri olarak baş ağrısı tanısıyla ilk kez kraniyal MRG görüntüleme yapılan hastalar olması ve dışlama kriterleri olarak da daha önce kraniyal MRG anormalliğine neden olacak herhangi bir hastalığı olanların yanısıra yeterli anamnez veremeyen mental retarde veya şizofreni ve bipolar bozukluk gibi kognitif fonksiyonları etkileyen hastalığı olanların çıkarılması şeklinde belirlendi. Hastaların kraniyal MRG'ları, 0,5 T MRG ünitesi (XGY Oper, Open MRG) ile yapıldı. Görüntüleme bulguları, yaş ve cinsiyetleri retrospektif olarak kaydedildi. Yaşlara ve cinsiyetlere göre kraniyal MRG bulguları karşılaştırıldı. Bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 12,0 programı kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise χ2 ve Mann whitney-U testi kullanıldı. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Çalışmaya 993 kadın ve 620 erkek olmak üzere 1613 hasta dahil edildi. Kadın hastaların yaş ortalamaları 42.89±16.68 yıl, erkek hastaların yaş ortalaması 43.56±16.95 yıl idi. Yaş ortalaması açısından cinsiyetler arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (Tablo 1). Çalışmaya alınan hastaların kraniyal MRG bulguları sıklık sırasına göre; normal 1499 (% 92.9), araknoid kist 89 (% 5.5), Glioblastoma Multiforme 8 (% 0.5), Menenjiom 7 (% 0.4) olarak saptandı. Erkek hastaların kraniyal MRG bulguları sıklık sırasına göre normal 563 (% 90.8), araknoid kist 46 (% 2.9), Glioblastome Multiforme 6 (% 0.4) olarak saptanırken 2 hastada Menenjiom, 2 hastada hipofiz makroadenomu ve 1 hastada Koroid Pleksus Papillomu saptandı. Kadın hastaların kraniyal MRG bulguları sıklık sırasına göre normal 936 (% 94.25), araknoid kist 43 (% 2.7), menenjiom 5 (% 0.3) olarak saptandı. 2 hastada arteriovenöz malformasyon, 2 hastada glioblastoma multiforme saptanırken, 1 hastada lipom, 1 hastada leptomeningeal kist, 1 hastada metastaz, 1 hastada ensefalomalazik kist ve 1 hastada dermoid kist saptandı (Tablo 2).

Tablo 1: Hastaların demoğrafik verileri

Tablo 2: Hastaların cinsiyetlerine göre MRG bulguları

Kraniyal MRG normal olan bireyler cinsiyet yönünden karşılaştırıldığında, kadınlarda istatistiksel olarak anlamlı olarak çoğunlukta saptandı (p<0.05).

Baş ağrısı, yaygın olarak görülen bir semptom olup, hekimlerin en sık karşılaştıkları ve doğal olarak kendilerinin ve yakınlarının da en çok etkilendiği bir sağlık sorunudur. Baş ağrılarının önemli bir bölümü migren ve gerilim tipi baş ağrısı özelliğinde olan süreğen (kronik) ağrılardır. Bu baş ağrıları kişiyi yaşamının önemli bir bölümünde hem ağrı özelliği ile hem de ağrının dolaylı ve dolaysız sonuçları ile etkileyebilmektedir. Ayrıca ağrıya bağlı işgücü kaybı, baş ağrısının neden olduğu sağlık harcamaları ve ilişkili ekonomik giderlerde sağlık sorunlarının bir diğer boyutunu oluşturmaktadır. Baş ağrılarının % 90 nedenini primer baş ağrıları oluşturur ve görüntüleme yöntemleri primer baş ağrılarının tanısını koymaktan çok sekonder baş ağrısının ayırıcı tanısında kullanılmaktadır⁵. Sekonder baş ağrıları arasında beyin tümörleri, kafa travmaları, kafa içi basınç değişiklikleri, sistemik veya kafa içi enfeksiyonlar ve kafaiçi vasküler olaylarla ilişkili olanlar gibi yaşamı tehdit eden durumlarda ortaya çıkan, bu açıdan erken tanınmaları ve tedavilerinin çok önemli olduğu baş ağrıları yer almaktadır. Öte yandan, kafa travmalarının ardından geç dönemde beliren baş ağrıları, psikiyatrik bozuklukların bir semptomu olarak beliren baş ağrıları, ağrı kesici ilaçların kötü kullanımı ile ilişkili baş ağrıları, endokrin veya diğer bazı sistemik bozukluklarda gözlenen ağrılar da sekonder baş ağrıları arasında yer almaktadırlar. Baş ağrısının 10 yaşından önce ve 50 yaşından sonra görülmesi, sıklığı veya şiddeti gittikçe artan baş ağrısı, kafa travması sonrası ortaya çıkan baş ağrısı, egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrıları ve tedaviye yanıt vermeyen baş ağrıları anormal nörolojik muayene, ense sertliği ve ateş ile birlikte olduğu durumlarda sekonder nedenler düşünülmelidir ve nöro-görüntüleme yapılmalıdır^6-9. Görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler, kraniyal MRG incelemenin yaygınlaşması kraniyal olası patolojik hadiselerin erken teşhisini sağlamıştır. Travmatik olan durumlar dışında intrakraniyal tümör ve kanama nedeni olabilecek bir patolojiye sahip olma riski % 1-2 arasındadır¹⁰.

Herhangi bir nörolojik belirtisi olmayan hastada ciddi intrakraniyal patoloji oranı oldukça düşüktür. Tsushima ve Endo'nun¹¹ 306 kronik veya tekrarlayıcı baş ağrısı olan hastayı retrospektif olarak değerlendirdikleri çalışmada, % 1.7 oranında klinik olarak önemli patoloji saptanırken, 1985-2003 tarihleri arasında yaptıkları literatür taramasında nörolojik muayenesi normal 1036 baş ağrısı olan hastada klinik olarak önemli kafa içi patoloji oranını % 2.1, 771 komplike olmayan migrenli hastada klinik olarak önemli kafa içi patoloji oranını % 0.52 olarak buldular. Bizim çalışmamızda ise malign ve benign kitle 114 (% 7) olguda saptanırken önemli kafa içi patoloji oranı % 1.2 oranında saptanmıştır.

Beyin tümörlerinin en sık karşılaşılan tiplerinden biri olan menenjiomlar, çoğunlukla benign olsalar da, kritik yerleşimde olanlar önemli derecede morbidite ve mortaliteye sahiptirler. Diğer beyin tümörlerinin büyük kısmında olduğu gibi suçlanan birçok etkene rağmen, menenjiomların da etiyolojisi belirsizdir. Kadınlarda daha sık gözlenmektedir. ABD'de patolojik olarak kanıtlanmış menenjiom prevalansı yaklaşık 97.5/100.000 olup, 170.000 menenjiom olgusu bulunduğu tahmin edilmektedir¹². Opere edilmeyen olgular da göz önüne alındığında bu oranların artması kaçınılmazdır. Çalışmamızda toplam olguların 7'sinde (% 0.4) menenjiom saptanmıştır.

Arteriyo venöz malformasyon, kanama gibi bir komplikasyon olmadıkça ve çok büyük boyutlara ulaşmadıkça genellikle bulgu vermez. Arteriyovenöz malformasyonun görülme sıklığı 100.000' de birdir. Arteriyovenöz malformasyonların üçte ikisi 40 yaşından önce görülmektedir. Arteriyovenöz malformasyon daha çok baş ağrısı, beyin kanaması ve nöbetlere sebep olmaktadır^13,14. Toplam olgulardan sadece 2 (% 0.1) kadın olguda arteriyovenöz malformasyon saptanmıştır.

Koroidpleksus papillomları, koroid pleksus epitelinden köken alan intraventriküler yerleşimli tümörler olup tümör tarafından beyin omurilik sıvı üretiminin artışı, BOS akışının engellenmesi veya bu vasküleritesi yüksek olan tümörlerden proteinöz materyal veya hemorajiye ikincil BOS emiliminin bozulması nedeniyle sıklıkla hidrosefali ve KİBAS bulguları ile klinik belirti verirler¹⁵. Çalışmamızda toplam olgulardan sadece 1 (% 0.1) erkek olguda koroidpleksus papillomu saptanmıştır.

Glioblastoma multiforme 45-70 yaş arası erkeklerde kadınlara göre 3:2 sıklıkta ve en sık görülen malign beyin tümörüdür. Bilinen en hızlı seyirli ve ölümcül tümörlerdendir ve primer beyin tümörlerinin yaklaşık olarak üçte birini oluşturmaktadır. Klinikte genellikle üç aydan daha kısa süre olan baş ağrısı % 50'den fazla hastada görülür ve yavaş ilerleyen motor güçsüzlük, intrakraniyal basınç artışına bağlı baş ağrısı, bulantı, kusma, bilişsel bozukluk, nöbet görülür. Tanısında ise kraniyal BT ve kontrastlı ya da kontrastsız kraniyal MRG tercih edilir¹⁶. Çalışmamızda, toplam olguların 8'inde (% 0.5) glioblastoma multiforme saptanmıştır.

Araknoid kistler tüm nontravmatik intrakraniyal yer kaplayan lezyonların yaklaşık % 1'ini oluşturur. Herhangi bir yaşta görülebilmesine rağmen % 75'i çocuklarda görülür. Erkeklerde üç kat fazla görülmektedir. Kistin yerleşimine göre bulgular değişir. Bazıları yaşam boyu asemptomatiktir. Slyvian fissürdekiler genellikle bulantı, kusma ve papil ödeminin eşlik ettiği kafa içi basınç artışı sendromu ve baş ağrısı bulguları ile ortaya çıkar. En sık semptom nöbettir. Nöbet fokal, parsiyel veya jeneralize olabilir¹⁷. Çalışmamızda toplam olguların 89'unda (% 5.5) araknoid kist saptanmıştır. Literatüre benzer şekilde erkeklerde kadınlardan daha fazla saptanmıştır. Fakat bu oran istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Sonuç olarak, semptomatoloji ve kraniyal görüntüleme ilişkisi değerlendirildiğinde, nörolojik bulgu olmadığında, sistemik hastalığa sekonder ağrı tariflemeyenlerde, hayatındaki en kötü ağrıyı tariflemeyen olgularda klinik takibini değiştirecek bir intrakraniyal patoloji saptanma olasılığının düşük olduğunu gördük. Ancak, gerek muhtemel malpraktis davalarından korunmak, gerekse de günümüzde geçmiş yıllara göre kolay ulaşılabilir ve zararsız bir tetkik olması kraniyal MRG çekim sıklığını arttırmıştır. Çalışmamızda baş ağrısı ile gelen hastaların çoğunluğunun primer baş ağrılarına sahip olması, dikkatli anamnez, fizik ve nörolojik muayene sonuçlarına göre kraniyal MRG tetkiki istenmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır. İyi bir öykü ve dikkatli bir nörolojik muayene sonrasında baş ağrısı yakınması ile başvuran hastalarda alarm belirtilerin varlığında kraniyal MRG istenmelidir.