Çocuklarda Böbrek Yaralanması

Mehmet SARAÇ; Ünal BAKAL; Tugay TARTAR; Ahmet KAZEZ

2015, Cilt 20, Sayı 3, Sayfa(lar) 148-151

Özet Summary Tam Metin (HTML) Tam Metin (PDF)

Çocuklarda Böbrek Yaralanması

Mehmet SARAÇ, Ünal BAKAL, Tugay TARTAR, Ahmet KAZEZ

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği, Elazığ, Türkiye

Anahtar Kelimeler: Çocuk, Renal travma, Konservatif tedavi, Children, Renal Trauma, Conservative treatment

4.884 görüntülenme 2.256 indirme

Amaç: Bu çalışmada çocuklarda renal travma deneyimimizi sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2003 - Aralık 2012 tarihleri arasında renal travma nedeniyle tedavi edilen 25 hasta geriye dönük olarak incelendi.

Bulgular: Hastaların 15'i (%60) erkek, 10'u (%40) kız ve yaş ortancası 9.1 (3 yaş-15 yaş) idi. Hepsi künt yaralanmalardı ve 11'i (%44) yüksekten düşme, 8'i (%32) araç dışı trafik kazası, 3'ü (%12) araç içi trafik kazası, 2'si (%8) at tepmesi ve 1'i (%4) attan düşme ile oluşmuştu. 17'sinde (%68) makroskopik, 2'sinde (%8) mikroskopik hematüri vardı, 6'sında (%24) hematüri yoktu. Sadece 6 olguda US tanımlayıcı iken BT hepsinde yaralanmayı tanımladı. Yaralanmanın 15'i (%60) sağ, 10'u (%40) sol taraftaydı. Altısında (%24) G1, 4'ünde (%16) G2, 4'ünde (%16) G3, 7'sinde (%28) G4 ve 4'ünde (%16) G5 yaralanma vardı. Altı hastaya hemodinamik stabilite sağlanamadığı için cerrahi uygulandı ve hepsi nefrektomi ile sonuçlandı. Grade 4 yaralanması olan bir hastaya JJ kateteri, bir hastaya perkütan nefrostomi uygulandı. Hastanede kalış süresi ortalama 9.3 (3 gün-23 gün) gündü ve mortalite görülmedi. Hastalar yıllık nefroloji kliniği kontrolüne alındı.

Sonuç: Hematüri; renal travmaların önemli bir bulgusudur, mutlaka ileri tetkik ile incelenmelidir. Hemodinamisi stabil olduğu sürece hiçbir hastaya cerrahi müdahale yapılmamalıdır. Cerrahi müdahale nefrektomi olasılığını yükseltir. Ürinom gelişen hastalarda perkütan nefrostomi katateri veya JJ katateri ile ürinom boşaltılmalıdır.

Objective: In this study, we aimed to present our renal trauma experience in children.

Material and Method: Twenty-five children treated because of renal trauma, between January 2003 and December 2012, were evaluated retrospectively.

Results: Fifteen patients were male (60 %), 10 were female (40 %) and the average age was 9.1 (3 years – 15 years). All of them were blunt traumas and 11 cases (44 %) were falling down from height, 8 cases (32 %) were pedestrian traffic accidents, 3 cases (12%) were vehicle accidents, 2 cases (8 %) were horse kicks and 1 case (4 %) was falling off a horse. Macroscopic hematuria in 17 cases (68 %) and microscopic hematuria in 2 cases (8 %) were observed and in 6 cases (24 %) there were no hematuria. While US was descriptive for only 6 cases, BT described the trauma in all of them. The trauma was located on the right kidney in 15 cases (60 %) and on the left kidney in 10 cases (40 %). 6 cases (24 %) had G1, 4 cases (16%) had G2, 4 cases (16 %) had G3, 7 cases (28 %) had G4 and 4 cases (16 %) had G5 trauma. Since hemodynamic stability could not be maintained by six patients, surgery was applied and all resulted in nephrectomy. A patient with G4 trauma was applied JJ catheter and percutaneous nephrostomy was applied to a patient. The average hospitalization period was 9.3 (3 days – 23 days) days and mortality did not occur. The patients were taken into nephrology control annually.

Conclusions: Hematuria is an important finding of renal traumas and it must be evaluated by advanced examinations. Any hemodynamically stable patients should not have an operation. Surgical intervention increases the possibility of nephrectomy. In patients developing urinoma, urinoma needs to be drained by percutaneous nephrostomy or JJ catheter.

Giriş

Çocuklarda künt karın travmalarının % 10'unda renal yaralanmalar eşlik etmektedir¹. Çocuklarda böbrek travmalarının %98'i künt travmalardır. Bunun da en sık nedeni trafik kazalarıdır. Delici kesici alet yaralanmaları, ateşli silah ve iyatrojenik nedenler diğer sebeplerdir². Çocuklarda künt karın travmalarında yetişkinlere göre daha fazla böbrek yaralanması olur. Böbreklerin göreceli olarak daha büyük olması ve daha aşağıda yer alması, böbrek çevresindeki yağ dokusu ve Gerota fasyasının zayıf olması bu durumu açıklayabilir¹. Bu çalışmada renal travmalı hastalara ait sonuçlarımızı sunduk.

Materyal ve Metot

Kliniğimizde Ocak 2003 - Aralık 2012 tarihleri arasında renal travma nedeniyle tedavi edilen 25 hasta cinsiyet, yaş, travmanın tipi, hematüri varlığı, radyolojik incelemeler, renal travmanın derecesi, yapılan cerrahi müdahaleler, hastanede kalış süresi ve ek yaralanmalar açısından geriye dönük olarak incelendi.

Bulgular

Çalışmada değerlendirilen hastaların 15'i (%60) erkek, 10'u (%40) kız ve yaş ortancası 9.1 (3 yaş-15 yaş) idi. Renal travmalı hiçbir hasta çalışma dışında tutulmadı. Hepsi künt yaralanmalardı ve 11'i (%44) yüksekten düşme, 8'i (%32) araç dışı trafik kazası, 3'ü (%12) araç içi trafik kazası, 2'si (%8) at tepmesi ve 1'i (%4) attan düşme ile oluşmuştu. Hastaların 7'sinde ekstremite kırıkları, 5'inde dalak yaralanması, 4'ünde plevral effüzyon olmak üzere bir veya birden fazla eşlik eden ek organ yaralanması mevcuttu (Tablo 1) . Major dalak yaralanması eşlik eden iki hastaya cerrahi uygulanarak splenektomi yapıldı. Bu hastalarda aynı zamanda birinde intestinal perforasyon diğerinde ise bilateral hemotoraks eşlik etmekteydi. Perfore barsak segmenti primer olarak onarıldı. Diğer hastada bilateral tüp torakostomi yapıldı. Extremite fraktürü olan 5 hastaya ortopedi kliniği tarafından cerrahi uygulandı. Böbrek yaralanması olup, diğer nedenlerle (splenektomi, barsak yaralanması, ekstremite fraktürü) ameliyata alınan hastalara nefrektomi yapılmadı.

Tablo 1: Böbrek yaralanmasına eşlik eden yaralanmalar

Hastaların 17'sinde (%68) makroskopik, 2'sinde (%8) mikroskopik hematüri vardı, 6'sında (%24) hematüri yoktu.

Sadece 6 olguda ultrasonografi (US) tanımlayıcı iken Bilgisayarlı Tomografi (BT) hepsinde yaralanmayı tanımladı. Hastalar Amerikan travma cerrahları birliğince geliştirilen böbrek yaralanma skoruna göre 5 grup olarak sınıflandırıldı (Tablo 2)³. Bu skalaya göre olguların 6'sında (%24) Grade 1(G1) , 4'ünde (%16) G2, 4'ünde (%16) G3, 7'sinde (%28) G4 ve 4'ünde (%16) G5 yaralanma vardı. Yaralanmanın 15'i (%60) sağ, 10'u (%40) sol böbrekte idi. Altı hastaya hemodinamik stabilite sağlanamadığı için cerrahi uygulandı ve hepsi nefrektomi ile sonuçlandı. Nefrektomi yapılan hastaların özellikleri Tablo 3'de gösterilmiştir. Nefrektomi yapılan olgularla konservatif takip edilen olgular arasında ek organ yaralanması açısında fark yoktu. Konservatif takip edilen Grade 4 olan bir hastaya Double j kateteri (JJ), bir hastaya perkütan nefrostomi uygulandı. Bu olgulara ilave işlem gerekmedi. Konservatif tedavi sürecine devam edildi. Hastanede kalış süresi ortalama 9.3 (3 gün-23 gün) gündü ve mortalite görülmedi. Hastalar yıllık nefroloji kontrolüne alındı. Uzun dönem takiplerinde bir hastada böbrek alt polde infarktüs gelişmişti. Hiçbir hastada hipertansiyon gelişmedi. Hastaların özellikleri Tablo 4'de gösterilmiştir.

Tablo 2: Amerikan travma cerrahları birliğince geliştirilen böbrek yaralanma skoru

Tablo 3: Nefrektomi yapılan hastaların özellikleri

Tablo 4: Renaltravmalı hastaların özellikleri

Tartışma

Çocuklarda böbrek yaralanmalarının en sık sebebleri yüksekten düşme ve trafik kazaları sonucu oluşan künt travmalardır. Kesici delici alet yaralanmaları ise daha azdır^4,5. Bizim hastalarımızın hepsi künt yaralanmalardı ve ilk sırada yüksekten düşmeye bağlıydı. Kesici delici alet ve ateşli silah yaralanmalı olgu mevcut değildi.

Renal travma sonrası hemodinamik instabilite cerrahinin esas nedenidir. Ancak cerrahi uygulama genellikle nefrektomi ile sonuçlanmaktadır¹. Bizim çalışmamız da 6 hastaya hemodinamik stabilite sağlanamadığı için cerrahi uygulandı ve hepsi nefrektomi ile sonuçlandı. Cerrahi kararı vermeden önce karşı böbrekle ilgili fonksiyon ve anatomik kontroller mutlaka yapılmalıdır.

Makroskopik veya mikroskopik hematüri böbrek yaralanması için önemli bir bulgudur. Ancak hastaların yaklaşık % 38' inde hematürisiz böbrek yaralanması olabilir. Ayrıca hematürinin derecesi ile yaralanmanın ciddiyeti arasında tam bir korelasyon olmayabilir^1,6. Renal pedikül yaralanması olan hastaların yaklaşık yarısında hematüri görülmeyebileceği belirtilmiştir¹. Bizim çalışmamızda hastaların 17'sinde (%68) makroskopik, 2'sinde (%8) mikroskopik hematüri vardı, altısında (%24) hematüri yoktu. Böbrek lokalizasyonlarına travma almış olgularda hematüri olmasa bile US ve/veya BT ile renal travma açısından değerlendirme yapılmasının gerekli olduğu söylenebilir.

Renal travmaların tanısında başlangıçta US kullanılır. Ancak güvenilirliği sınırlıdır. US ile hematom ve ürinom tanımlanmasına rağmen parankim değerlendirmesi yetersiz kalmaktadır. Spiral BT parankimal yırtıkları, idrar kaçağını, perirenal sıvı toplanmasını, subkapsüler ve perirenal hematomları US'ye nazaran daha iyi tanımlar⁷. Bizim çalışmamızda tüm hastalara US yapıldı. Ancak sadece 6 olguda US tanımlayıcı iken BT hepsinde yaralanmayı tanımladı (Resim 1). Hematürisi olan ancak US negatif olgulara mutlaka renal travma açısından BT çekilmesinin tanımlama açısından gerekli olduğunu düşünüyoruz.

Resim 1: Böbrek travmalı olgunun BT görüntüsü.

Yapılan çalışmada konservatif takip edilen hastalarda semptomatik urinomlarda JJ katateri ve perkütan nefrostomi uygulanmıştır⁸. Grade 4 olan bir hastaya JJ kateteri (Resim 2), bir hastaya perkütan nefrostomi uygulandı.

Resim 2: Böbrek travmalı olgunun JJ görüntüsü.

Konservatif tedavi edilen olguların uzun dönem sonuçlarında komplikasyon oranın artmadığı bildirilmektedir⁹. Bizim çalışmamızda hastaların ortalama 3 yıllık takiplerinde komplikasyon olmadığı görüldü.

Sonuç olarak hematüri; renal travmaların önemli bir bulgusu olmakla birlikte spesifik değildir, mutlaka ileri tetkik ile incelenmelidir. Hemodinamisi stabil olduğu sürece hastalara cerrahi müdahale yapılmamalıdır. Ürinom gelişen hastalarda perkütan nefrostomi katateri veya JJ katateri ile ürinom boşaltılmalıdır. Cerrahi müdahale gereken instabil olgularda nefrektomi ihtimalinin çok yüksek olduğu bilinmelidir.

Kaynaklar

1)Alex Tsui, John Lazarus, A.B. (Sebastian) Van As. Non-operative management of renal trauma in very young children: Experiences from a dedicated South African paediatric trauma unit. Injury, Int. J. Care Injured 2012; 43: 1476-81.

2)Okur H, Kuçukaydin M, Durak AC et al. Renal trauma in chidren. J of the Turkish Association of Pediatric Surgeons 1993; 7: 24-28.

3)Glen Tinkoff, Thomas J Esposito, James Reed et al. American Association for the surgery of trauma organ injury scale I: spleen, liver and kidney, validation based on the national trauma data bank. J Am Coll Surg 2008; 207: 646-55.

4)Orit Raz, Miki Haifler, Laurian Copel et al. Use of adult criteria for slice imaging may limit unnecessary radiation exposure in children presenting with hematuria and blunt abdominal trauma. Urology 2011; 77: 187-90.

5)Joshua A. Broghammer, Mark B. Fisher, Richard A. Santucci. Conservative management of renal trauma: a review. Urology 2007; 70: 623-29.

6)Pablo Aguayo, Jason D. Fraser, Susan Sharp, George W. Holcomp III, Daniel J. Ostlie, Shawn D. St. Peter. Nonoperative management of blunt renal injury: a need for further study. Journal of Pediatric Surgery 2010; 45: 1311-14.

7)C.F. Heyns. Renal trauma: indications for imaging and surgical exploration. BJU International 2004; 93: 1165-70.

8)Nance ML, Lutz N, Carr MC, Canning DA, Stafford PW. Blunt renal injuries in children can be managed nonoperatively: Outcome in a consecutive series of patients. J Trauma 2004; 57: 474-78.

9)Carvajal Busslinger MI, Kaiser G. The volue of conservative therapy in kidney trauma in childhood. Helv Chir Acta 1993; 60: 307-10.