Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) CD55 (DAF: Decay accerelating factor) ve CD59 (MIRL: Membran inhibitor of reactive lysis) eksikliğine bağlı eritrosit hücre membranının komplemanın litik etkisine maruz kalması sonucu kronik intravasküler hemoliz ile karakterize edinsel hemolitik anemidir. PNH'nın en önemli komplikasyonu özellikle batın içi venleri etkileyen trombotik olaylardır. Tromboz sıklıkla hepatik, portal, mezenterik, splenik ve renal venler gibi trombozun sık olarak görülmediği bölgelerde izlenir. Trombozun tedavisi ve rekürrensin önlenmesinde antikoagülan tedavinin yararlı olduğu bilinmektedir¹. Biz yazımızda hepatik ven trombozu ile prezente olan PNH'lı hastamızı sunuyoruz.

Yirmi dokuz yaşında erkek hasta, bir aydır süren halsizlik, bulantı, kusma, karın ağrısı şikayetleri ile değerlendirilip laboratuar tetkiklerinde anemi, trombositopeni ve splenomegali saptanması üzerine merkezimize yönlendirilmişti. Hastanın fizik muayenesinde arteryel kan basıncı: 120/75 mm Hg ve nabız: 84/dakika ve ritmikti. Batın muayenesinde 2 cm düzgün kenarlı hepatomegalisi ve 3 cm splenomegalisi vardı. Diğer sistem muayeneleri doğaldı.

Laboratuar tetkiklerinde; lökosit: 4260/mm³, nötrofil: 2320/mm³, RBC: 3.250x10³/mm³, hemoglobin: 9.8g/dl, hematokrit: %30.7, trombosit: 124.000/mm³, MCV: 76.3 fL, eritrosit sedimentasyon hızı 35 mm/saat, glukoz: 108 mg/dl, üre: 25 mg/dl, kreatinin: 0.84 mg/dl, ürik asit: 5.3 mg/dl, albumin: 3.9 gr/dl, globulin: 3.7gr/dl, aspartat aminotransferaz (AST): 30 U/l, alanin aminotransferaz (ALT): 27 U/l, gama glutamil transferaz (GGT): 100 U/l, alkalen fosfataz (ALP): 126 U/l, laktat dehidrogenaz (LDH) : 855 U/l, total bilirubin: 3.65 mg/dl, indirekt bilirubin: 2.88 mg/dl, demir: 32 μg/dl, total demir bağlama kapasitesi: 307 μg/dl, ferritin: 7.4 ng/ml, transferrin saturasyonu: % 10.4, protrombin zamanı: 15.0 saniye, INR: 1.11, aktive tromboplastin zamanı: 32.5 saniye idi. Düzeltilmiş retikülosit oranı % 4.2, direkt ve indirekt coomb's testleri negatif ve protein elektroforezi normaldi. IgA: 2.44 gr/l, IgG: 16.3 gr/l, IgM: 0.69 gr/l ve hepatit B, hepatit C ve HIV serolojileri negatifti. Hemoglobin elektroforezinde HbA: %97.9, HbA2: %2.0, HbF: %0.1, HbS: %0.1 idi.

Batın ultrasonografisinde dalak 135 mm (splenomegali), portal sistem doppler ultrasonografide portal ven çapı 14 mm ve lümeni açık, posterior hepatik ven duvarında geniş açı ile oturan 22x9.4 mm boyutlarında hipoekoik trombüs materyali izlendi. Renkli doppler ultrasonografik incelemede normal ondüler hepato-pedal akım paterni izlendi ve dalak uzunluğu 158mm (splenomegali) ölçüldü. Periferik yaymada makrositoz, anizositoz, seyrek blister hücreleri ve gözyaşı hücreleri izlendi.

Hastada indirekt hiperbilirubinemi, LDH yüksekliği, coomb's testlerinin negatif olması ve demir eksikliği anemisi nedeni ile ön planda intravasküler hemoliz ve PNH düşünüldü. Asit-ham hemoliz testi pozitifti. PNH tanısını kesinleştirmek için periferik kandan yapılan akım sitometrik incelemede CD55 ve CD59 kontrol grubuna göre düşük saptandı ve sonuçlar PNH ile uyumlu bulundu. PNH ve hepatik ven trombozu tanısı ile oral antikoagülan tedavi başlanarak takibe alındı. İki yıllık takibi sonrasında hastanın son laboratuar tetkiklerinde lökosit: 5730/mm³, nötrofil: 3920/mm³, RBC: 4.130x10³/mm³, hemoglobin: 11.2 gr/dl, hematokrit: %35.4, trombosit: 149.000/mm³, MCV: 78.7 fL ve LDH: 562 U/l, total bilirubin: 2.57 mg/dl, indirekt bilirubin: 1.64 mg/dl idi.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH) eritrosit membran proteinlerinde gelişen edinsel eksiklik sonucu eritrositlerin komplemanın litik etkisine aşırı duyarlı hale gelmesi ile oluşan ve kronik intravasküler hemoliz ile karakterize kronik hemolitik anemidir². PNH eritrosit ve diğer hücreleri komplemanın litik etkisinden koruyan CD55, CD59, C8 binding proteinin hücre yüzeylerine bağlanmasını sağlayan glikozil fosfotidil inositol (GPI)'ün sentezini kontrol eden PIG-A genindeki somatik mutasyon sonucu gelişir³.

Hastalığın seyrinde değişik derecede anemi, granülositopeni ve trombositopeni izlenir ve karakteristik özelliği olan paroksismal hemoglobinüri ve sabah ilk idrarın koyu renkte olması hastaların ancak dörtte birinde görülür. Hemoglobinüri ile birlikte LDH yüksekliği, indirekt hiperbiluribinemi, retikülositoz, azalmış haptoglobulin olan hastalarda PNH'yı ayırıcı tanıda düşünmek gerekir. Hastamızda hemolizin indirekt bulguları olarak LDH yüksekliği, hiperbilirubinemi ve retikülositoz vardı ancak sabah ilk idrarda koyuluk tespit edilemedi. PNH antikor ilişkili otoimmün hemolitik anemi olmadığı için direkt ve indirekt coomb's testleri negatiftir. Hastamızda da direkt ve indirekt coomb's testleri negatifti. PNH'ın kesin tanısı akım sitometri ile eritrositleri komplemanın litik etkisine karşı koruyan CD55 ve CD59 eksikliğinin gösterilmesi ile konulur. Tanıda asit ham ve sükroz lizis testide kullanılır. Hastamızda asit ham testi pozitifti ve akım sitometrik incelemesi PNH ile uyumluydu.

PNH'ın klinik seyri sırasında aplastik anemi, akut miyeloblastik lösemi, özellikle batın içi venleri etkileyen tekrarlayan venöz trombozlar ve dalak rüptürü izlenir⁴. PNH seyrinde izlenen venöz trombozlar major komplikasyonlardır ve sıklıkla hepatik, portal, splenik, mezenterik ve renal venlerde izlenir⁵. PNH'ta trombüs kan akımının artması, kan basıncı ve pH düşüklüğü nedeniyle hepatik venlerde portal venlerden daha sık izlenmektedir. Hastalarda portal ven trombozu varsa sıklıkla hepatik ven trombozu da vardır^6,8. Vakamızda tromboz hepatik vende izlendi ancak splenik, mezenterik ve portal venlerde tromboz izlenmedi.

Hepatik ven trombozu gelişen hastalarda hepatomegali ve assit ön planda izlenirken (Budd Chiari sendromu), portal ven trombozu gelişen vakalarda sitopeniler ve splenomegali daha sık görülür^1,8. Vakamızda belirgin assit ve hepatomegali izlenmemiş olup portal hipertansiyonun diğer bulguları olan splenomegali ve bisitopeni görülmüştür. Literatürde bisitopeni ve splenomegalinin izlendiği hepatik ven trombozlu hastalar bildirilmiştir⁹. Arteryel ve venöz trombozun tanısında altın standart anjiyografi olsa da vakamızda non invaziv doppler ultrasonografi ile tanı konulmuştur.

PNH tedavisinde akut dönemde fibrinolitik ajanlar kullanılsa da kanama komplikasyonu ve başarı şansının düşük olması nedeniyle çok tercih edilmemektedir. Trombozlu hastaların tedavisinde özellikle trombüs tekrarının önlenmesi için antikoagülan tedavi gerekmektedir. Vakamızda önce unfraksiyone heparin kullanılmış daha sonra warfarin ile tedaviye devam edilmiştir. PNH'nın güncel tedavisinde kullanılan monoklonal antikor olan eculizumab C5 (kompleman 5) konvertaz enzimini inhibe ederek membran atak kompleksi (C5b-9) oluşumunu engeller ve kompleman aracılı hücre lizisini önlemiş olur. Vakamızda eculizumab temin edilemediği için kullanılamamış, antikoagülan tedavi ile izlenmiştir.

Coomb's negatif hemolitik anemi ve demir eksikliği anemisi olan hastalarda PNH düşünülmeli ve tanısı akım sitometri ile kesinleştirilmelidir. PNH seyrinde portal hipertansiyon bulguları geliştiği zaman portal venöz sistem trombozu aranmalıdır. Assit ve hepatomegalinin varlığında sıklıkla hepatik ven trombozu, assit ve hepatomegalinin olmadığı portal hipertansiyonlu hastalarda ise portal ven trombozu aranmalıdır. Hepatik ven trombozunda assit ve hepatomegali olmadan portal hipertansiyonun diğer bulguları olan splenomegali ve sitopeniler izlenebilir. Vakayı sunmaktaki amacımız hepatik ven trombozunun assit ve hepatomegali olmadan nadiren de olsa splenomegali ve bisitopeni ile birlikte görülebileceğine dikkat çekmektir.