Akut romatizmal ateş (ARA) ülkemizde ve gelişmekte olan ülkelerde kazanılmış kalp hastalıkları içerisinde halen en büyük sorunu teşkil etmektedir. Son yıllarda ülkemizde yapılan çalışmalarda sıklığı 7.4/100000 olarak tespit edilmiş olup, gelişmiş ülkelerin seviyesine yaklaşmıştır¹. Grup A streptekokların neden olduğu nonsüpuratif bir otoimmun enflamasyon olan ARA'nın patogenezinde birçok medyator ve hücre rol almaktadır².

Nükleusa sahip olmayan ve kemik iliğinde megakaryositlerden oluşan trombositlerin, organizmanın hemostazında görev almanın yanı sıra nötrofil ve makrofajlar gibi enflamasyonda aktif rol aldıkları bilinmektedir². Trombosit aktivasyon ve fonksiyonunu değerlendirmede kullanılan trombosit indekslerinden ortalama trombosit volümü (MPV) ve kandaki trombosit yüzdesi olan plateletcrit (PCT), rutin tam kam sayım cihazları tarafından kolayca ölçülebilmekte ve son yıllarda yapılan birçok çalışma sayesinde klinik önemi daha iyi anlaşılmaktadır^3-5. Bu çalışmada, ARA hastalarında akut dönem ve tedavi sonrası izlemde sağlıklı gruba göre, MPV ve PCT'de olan değişikliklerin enflamasyonu göstermede ve takibinde kullanışlı bir araç olup olmadığı gösterilmek istendi.

Çalışmaya 2010 ve 2014 yılları arasında Fırat Üniversitesi, Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi'nde Jones kriterlerine göre ARA tanısı konulmuş ve tedavi edilmiş 47 hasta çocuk ile pediatrik kardiyoloji polikliniğine başvurmuş olan ve rutin yapılan tetkiklerinde kardiyolojik açıdan sağlıklı olup, kronik hastalık öyküsü olmayan 40 sağlıklı çocuk dahil edildi.

Hasta ve sağlıklı grup hakkındaki tüm veriler hastane otomasyon kayıtlarından elde edildi. Tüm vakaların demografik özellikleri ve akut dönemdeki lökosit sayısı, hemoglobin, trombosit sayıları (PLT) ile MPV ve PCT ölçümlerini de içeren tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, antistreptolizin-O (ASO), ekokardiografik bulguları ile birinci ay ve geç dönem laboratuvar bulguları hasta veri sisteminden toplandı. Tam kan sayımı için kan örnekleri K3-EDTA içeren tüplere alımını takiben optik yöntem ile Siemens ADVIA 2120i (Siemens Healthcare, Malvern, PA) cihazında çalışıldı. Ortalama trombosit hacmi olan MPV'nin normal değer aralıkları 6.5-12 fl, kandaki trombosit yüzdesini gösteren PCT'nin normal değer aralıkları ise % 0.108-0.28'dir. Hastaların geliş, birinci ay ve varsa geç dönem (6 ay-18 ay arası) tam kan sayımlarını içeren laboratuvar sonuçları kaydedildi. Tüm tetkikler hastanemiz merkez laboratuvarında çalışıldı.

Tüm akut romatizmal vakaları için aortik ve mitral kapak yetmezliklerine göre GE Pro 7 ekokardiografi cihazı kullanılarak dünya sağlık organizasyonu 2004 komite verilerine göre kardit tanısı konuldu. Tüm hastalara yatar pozisyonda 4 boşluk ve parasternal uzun aks açıdan doppler ile ekokardiografik inceleme yapıldı. Kapak regürjitasyon akım ve boyutları ölçülerek kapak tutulum dereceleri belirlendi. Varsa diğer patolojiler kayıt edildi. Ağır kardit kabul edilen 39 hastaya 2 mg/kg dan prednizolon, daha hafif tutulumlu 8 hastaya ise 80-100 mg/kg'dan aspirin tedavisi başlandı. 10 günlük tedavi sonrası tüm hastalara 60-80 mg/kg'dan aspirin idame tedavisine geçildi. Çalışma için Fırat Üniversitesi etik kurul komitesinden etik kurul onayı alındı.

Tüm veriler SPSS 21 istatistik paket programı kullanılarak değerlendirildi. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler ile (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) incelendi. Gruplar arası karşılaştırmada, normal dağılım gösteren parametreler için bağımsız örneklerde Student t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Ayrıca gruplar arasında Ki-kare ya da Fisher'in kesin Kikare testleri kullanılarak karşılaştırma yapıldı. p<0.05 olan değerler anlamlı olarak değerlendirildi.

Çalışmaya dahil edilen tüm vakaların demografik ve laboratuvar özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Hasta ve sağlıklı grupta yaş, cinsiyet ve vücut kitle açısından anlamlı farklılık tespit edilmedi. MPV değeri, ARA tanılı grupta sağlıklı gruba göre daha düşüktü. Ancak, tespit edilen bu düşüklük istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.177). PCT değeri hasta çocuklarda anlamlı olarak daha yüksek gözlendi (p<0.001). ARA tanılı çocuklarda lökosit sayısı ve PLT değerlerinde anlamlı artış, hemoglobin değerinde ise anlamlı düşüklük belirlendi (tüm parametreler için p<0.001).

Tablo 1: ARA tanılı çocuklar ve sağlıklı kontrol grubunun demografik ve laboratuvar özelliklerinin karşılaştırılması

ARA hastalarının erken ve geç dönem takiplerindeki laboratuvar verileri ile sağlıklı grubun verileri Tablo 2'de karşılaştırıldı. ARA hastalarında erken ve geç dönem MPV değerlerinde anlamlı bir değişiklik saptanmadı. PCT ve PLT değerlerinde erken ve geç dönemde ARA hastalarında sağlıklı gruba göre anlamlı yükseklik tespit edildi (sırasıyla, p=0.021, p=0.015; p=0.006, p=0.029) (Tablo 2).

Tablo 2: ARA hastalarının erken ve geç dönem takiplerindeki laboratuvar verileri ile sağlıklı grubun verilerinin karşılaştırılması

Akut romatizmal ateşin gelişmekte olan ülkelerde yaklaşık olarak 20 milyon insanı etkilediği ve geç dönem komplikasyonları nedeniyle bu hastalarda ilk beş dekatta kardiovaskuler ölüm nedenlerinin başında geldiği düşünülmektedir. Grup A streptekokların neden olduğu temelde enflamatuar/otoimmun bir hastalık olan ARA'nın bu bakterinin sahip olduğu M proteinin bazı vücut dokularıyla olan benzerliğinin genetik ve çevresel faktörler ile birlikte patogenezde sorumlu olduğu düşünülmektedir⁶. Bu gibi enflamatuar süreçlerde doğal ve adaptif immun sistem arasında arabuluculuk görevi üstlenen trombositler içerdikleri granüller ile makrofaj ve lenfositlerin sitokin modülasyonunda aktif rol aldıkları bilinmektedir^2,7. Ayrıca trombosit türevli CD40 ligandı sayesinde yaralı dokularda dentritik hücreleri uyararak dolaylı olarak B lenfosit kaynaklı immunglobulin modülasyonu da uyarırlar. Bu nedenle trombositlerin mevcut bazı basit indikatörlerle enflamasyonun seyri hakkında bilgi verebileceği lupus, enflamatuar bağırsak, astım, yeni doğan sepsisleri ve romatoid artrit gibi birçok hastalık gruplarında yapılan çalışmalarla gösterilmiştir^8-12.

1970 yılından beri ölçülebilir olan MPV'nin klinik kullanımdaki önemi yetersiz çalışmalar nedeniyle tam olarak anlaşılamamıştır¹³. Platelet aktivasyonu ile korele olan bu belirteçlerden MPV, temelde enflamasyonda kemik iliğinden salgılanan genç eritrositlerin hacimsel olarak daha yaşlıca olanlara göre büyük olmasına dayanır. Çünkü, trombositler yaşlandıkça hacimsel olarak küçülürler^10,14.

Literatürde ARA ile MPV değerlerini ilişkilendiren ve sonuçları birbirinden farklı sadece iki çalışma mevcuttur. Özdemir ve ark.¹⁵'larının 53 ARA hastası ve 53 sağlıklı grupta yapmış oldukları çalışmada, gruplar arasında MPV değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit etmemişlerdir. 40 ARA hastası ve 40 sağlıklı çocuğun dahil edildiği ikinci çalışmada ise ARA hastalarında sağlıklı gruba göre MPV değerleri anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır¹⁶. Çalışmamızda Özdemir ve ark.¹⁵'larının yapmış oldukları çalışmanın sonuçlarına benzer olarak sağlıklı gruba göre tedavi öncesi ve sonrası MPV değerleri arasında anlamlı ilişki tespit edilmedi.

Enflamasyonla birlikte artan trombosit değerlerine karşın MPV değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamış olması belki de enflamasyonun şiddeti ile kemik iliğinden hızlı salınımın ya da periferde hızlı yıkımın bir sonucu olarak trombositlerin volümlerinde değişime neden olacak kadar periferik kanda zaman geçirememelerinden kaynaklanabileceğini düşünmekteyiz.

Çalışmamızda ARA hastalarında PLT değerleri ile korele olan PCT değerleri ise anlamlı olarak yüksek tespit edildi. Daha önce bahsedildiği gibi immun sistem hücreleri arasında modülasyonda aktif görev yapan trombositler tüm enflamatuar süreçlerde olduğu gibi akut romatizmal ateş hastalığında da aktif rol alır.

Erken dönemde sayıları artığı gözlenen trombositlerin sedimantasyon ve CRP'nin normale döndüğü ve aktif şikayetlerin gerilediği geç dönemde de sayılarının normal populasyona göre yüksek olması belki de akut romatizmal ateş hastalarındaki reaktivasyon olaylarında kilit rol oynayan hücrenin, içi aktif granüller ile dolu, bu küçük çekirdeksiz hücreler olabileceğini düşündürmektedir.

Sonuç olarak, ARA hastalarında MPV değerlerinde belirgin bir artış saptanmazken, trombosit ve PCT değerlerinde ise erken ve geç dönemde anlamlı olarak artış saptandı. PLT'nin yanı sıra PCT'nin de, ARA tanılı hastaların takibinde değerli bir parametre olarak kullanılabileceğine inanmaktayız. Fakat özellikle geç dönemde PCT ve trombosit değerlerindeki yüksekliğin devam etmesinin klinik olarak daha iyi anlaşılabilmesi için daha çok klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.