Akut pankreatit (AP) klinik seyrinin öngörülebilirliği zor olmakla beraber yüksek morbidite ve mortaliteye sebep olmaya devam etmektedir. Son zamanlarda AP takiben artmış intraabdominal basınç düzeyleri dikkat çekicidir. Şiddetli AP hastalarının tahmini %30-40'ında gelişen “akut kompartman sendromu (AKS)” pankreasın retroperitoneal inflamasyonu, peripankreatik ödem, sıvı birikimi veya abdominal distansyon sonrasında gelişir¹. İleus ile intestinal iskemiye ve böbrek yetmezliğine neden olur². AKS'lu bu olguyu sunmadaki amacımız, akut pankreatit sırasında gelişebilen, intraabdominal basınç artışı ile seyreden ve yüksek mortalitesi olan AKS açısından dikkatli olunması gerektiğini vurgulamaktır.

62 yaşında erkek hasta acil servise sırta yayılan şiddetli karın ağrısı ve bulantı kusma ile başvurdu. Fizik muayenesinde batında hassasiyet ve defans mevcuttu, rebaund yoktu. Hastanın laboratuarında; BK: 16600 mm3, Hb: 16.5 gr/dl, Plt: 273000 mm³, AST: 468 IU/L, ALT: 667 IU/L, ALP: 208 IİU/L, GGT: 728 IU/L, amilaz: 1196 IU/L, Total /direk bilirubin: 9,1/6,8 mg/dl, total protein: 7,8, üre: 54 mg/dl, kreatinin:0,96 mg/dl, Na: 138mmol/L, K: 4,6 mEq/L, Ca: 9,1 mg/dl, Cl: 99 mg/dl, INR: 1,17, CRP: 93,8 mg/dl olarak izlendi. Batın USG sinde safra kesesi hidropik ve içerisinde en büyüğü 2cm boyutunda multiple taş izlendi. Batın intestinal anslar arasında 2,5 cm sıvı saptandı. Bu bulgularla hasta AP tanısıyla servise yatırılarak tedavisi başlandı. 24. saat takiplerinde idrar çıkışı olmayan, ateşi çıkan hastaya nefroloji ve enfeksyon hastalıklarının önerileriyle Piperasilin + tazobaktam ve yoğun sıvı tedavisi başlandı. 48. saat takiplerinde klinik ve laboratuvar verilerinde kısmi düzelme olan hasta ya ERCP denendi ancak duodenum aşırı ödemli olduğundan işlem yapılamadı. Bu aşamada yapılan laboratuvar tetkiklerinde hastanın lökosit, üre, kreatinin ve CRP değerlerinde artış olduğu gözlendi (Tablo 1).

Tablo 1: Bazal, 24. ve 48. Saat laboratuvar verileri.

Hastanın batında şiddetli distansyon geliştiği için kompartman sendromu öntanısıyla kontrastsız batın BT çekildi. Evre E pankreatit; karaciğer segment 2'de 2 cm boyutta silik sınırlı hipodens lezyon (Hemanjiom); mide korpus komşuluğunda mayii alanları; bilateral hemitoraksta 3 cm ene ulaşan plevral efüzyon ve atelektaziler saptandı. AKS tanısına yönelik olarak 2 kez ölçülen intraabdominal basınç (mesane içi basınç ölçümü) 40 ve 25 mm/H₂O (normal: 20 mm/H₂O) gelmesi üzerine hasta operasyon için genel cerrahi kliniği tarafından devir alındı. Koledokotomi ve T-drenajı yapıldı ve batın zorlukla kapatılabildi. Postoperatif yoğun bakım izlemin 5. saatinde solunum yetmezliği ve hemodinamik instabilite gelişen hasta kaybedildi.

Son 20 yılda şiddetli AP nedeniyle mortalite patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması ve zamanında cerrahi müdahale yapılmasıyla azalmıştır³. İntraabdominal hipertansiyon (İAH) ve AKS son dekatlarda mortalite ve morbiditenin önemli nedenleri olarak tanımlanmıştır. Dünya Akut Kompartman Sendromu Topluluğu, yakın zamanda intraabdominal basınç (İAP) ölçümü için standart bir konsensus tanımlamıştır. İAH ve AKS hastalarında İAP artışı splanknik hipoperfüzyonu indükliyerek intestinal perfüzyonu azaltır. İntestinal iskeminin neden olduğu inflamatuvar yanıtın ise çoklu organ yetmezliğne yol açtığı öne sürülmüştür. Ayrrıca sürekli devam eden İAP yüksekliği kardiyovasküler, renal, gastrointestinal ve merkezi sinir sistemlerinin disfonksyonunu önemli ölçüde indükler⁴. Bizim olgumuzda da akut böbrek yetmezliği ve respiratuar yetmezlik gelişmiş olup postoperatif cerrahi yoğun bakımda bu tanılarla izlenmişti. Bunlar AKS olmaksızın da şiddetli AP hastalarında gelişebilir. Buradaki en önemli nokta; sıvı replasmanı AP tedavisinin en önemli komponenti iken AKS'yi şiddetlendirebilir. Bu nedenle ayırıcı tanıda AKS göz ardı edilmemeli, varlığında agresif sıvı replasmanından kaçınılmalıdır.

Yapılan bir derleme ve meta analizde İAP artışına neden olan 25 ve AKS'na neden olan 17 risk faktörü saptanmıştır. İAH yaygın risk faktörleri obezite, başvuru anında hasta tanısı (sepsis, intraabdominal enfeksyon, abdominal cerrahi, pankreatit, siroz, GİS kanama ve ileus) asidoz, hipotansyon ve büyük hacimli kristaloid ve nonkristaloid desteği bulunmuş. Sonuçta şiddetli AP'li hastalar arasında APACHE II/Glasgow-İmrie skoru ve serum kreatinin yüksek olması AKS için risk faktörüdür⁵. Bizim olgumuzda da kreatinin değerleri yüksekti.

Bir başka çalışmada İAH ve AKS en sık nedenleri olarak retroperitoneal hemoraji, pankreatit, barsak obstrüksyonu, tens asit, peritonit ve masif sıvı desteği ile oluşan şiddetli visseral ödem saptanmıştır ⁶. Risk faktörleri azalmış abdominal duvar kompliyansı, artmış abdominal veya intraluminal içerikler, kapiller sızıntı ve aşırı sıvı desteğidir⁷. 2002 den beri rapor edilen birkaç AKS olgusu şiddetli AP ile ilişkili bulunmuş. AKS'lu hastalar hastanede önemli ölçüde daha uzun süre kalırlar, daha yüksek oranlarda lokal ve sistemik komplikasyonlar ve daha invaziv tedaviler geçirirler⁸.

Soonyoung Park ve arkadaşlarının sunduğu olguda çekilen batın tomografisinde pankreatik nekrozla birlikte belirgin barsak ödemi gözlenmiş, oligüri ve solunum yetmezliği AKS'unu akla getirmiş. Yoğun abdominal dekompresyon ve 9 saat içinde 3,5 lt kısıtlı sıvı desteği ile hastanın klinik parametrelerinde iyileşme olmuş⁹. Klinik bulguları ve tedavi yaklaşımı benzer olan bizim olgumuz ise ex olmuştur.

Sıvı tedavisi altındaki AP hastalarında özellikle sistemik inflamasyon nedeniyle intravasküler sıvı dokuları içine kaçar. Büyük miktarlarda abdomen içinde serbest sıvı ve interstisyel ödem olarak biriken bu sıvılara bağlı abdomende basınç artmaya başlar¹⁰. Optimal İAP ölçüm metodu, foley kateter kullanılarak mesane içine iletilen basıncın ölçülmesidir. Bir kez İAP 12 mmHg düzeyini aşarsa İAH olarak tanımlanır⁴. Fark edilmeden İAH çoklu organ yetmezliğine, AKS'una ve ölüme ilerleyebilir. Ne yazık ki İAH fizik muayene ile tespit edilemez¹¹. Bu nedenle de İAH'nun yönetimi risk altındaki tüm hastaların İAP monitörizasyonu ile taranmasını gerektirir.

Sonuç olarak, AKS, hızlı gelişen ve mortalitesi yüksek acil klinik bir durumdur. Tedavisi farklılık ve aciliyet arz ettiğinden AP nedeniyle takip edilen hastalarda batında gerginlik, distansiyon gelişmesi ve genel durum bozulması durumunda mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve hızlı hareket edilmelidir.