Apendektomi materyalleri patoloji rutininde sık incelenen spesmenlerden olup, bizim çalışmamızda da olduğu gibi çoğunlukla akut apandisit olarak tanı almaktadır
4. Ancak, nadiren parazitik enfeksiyonlar, benign tümörler veya beklenmeyen maligniteler de saptanabilmektedir
1,4. Bu nedenle apendektomi materyallerinin histopatolojik tanı için patoloji laboratuvarlarına muhakkak gönderilmesi ve makroskopik incelemenin özenle yapılması gerekmektedir. Makroskopik olarak doğal görünen spesmenler de örneklenmeli ve mikroskobik olarak incelenmelidir. Özellikle, insidental karsinoid tümörleri atlamamak adına sıklıkla bu alanda yerleştiğinden apendiksin distal kısmını örneklemek büyük önem taşımaktadır.
Apendiks yerleşimli neoplaziler oldukça nadir olup, apendektomilerin %3’ünden azında görülmektedir 3-6. Bu çalışmada, olguların %1.2’sinde neoplastik tümörler izlenmiştir. Bir nöroendokrin tümör olan karsinoid tümör, apendiksin en sık (%60) görülen primer neoplazmıdır ve popülasyonda sıklığı %0.3-0.9 arasında değişmektedir 3,4. Kadınlarda daha sık görülmektedir ve çoğunlukla 4. dekatta ortaya çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda, 25 yaşında kadın hastaya ait 1 (%0.4) karsinoid tümör izlenmiştir. Nöroendokrin tümörlerde, tümörün çapı, histolojik tipi ve mezoapendisyal tutulum prognostik önem taşımaktadır 4. Bu tümörler sıklıkla (%70-95) 1 cm’den daha küçük çapa sahiptirler ve sıklıkla makroskopik incelemede tespit edilemezler 4. Bu nedenle ilk mikroskobik incelemede tespit edildikten sonra apendiksin total olarak örneklenmesi, tümör çapının doğru tespiti ve peritoneal yüzeyin değerlendirilmesi açısından gereklidir. Bunun nedeni, 1 cm’den küçük tümörlerde metastaz riski neredeyse hiç yok iken ve apendektomi tedavi için yeterli iken, 2 cm ve daha büyük tümörlerde metastaz riskinin %85’e kadar ulaşmasıdır ve sağ hemikolektomi gerektirmesidir 4. Bizim olgumuzda apendiks total olarak örneklenerek incelenmiş olup, tümör çapı 0.15 cm olarak ölçülmüştür.
Apendiksin müsinöz neoplazileri, sınıflandırma konusunda literatürde henüz fikir birliğine varılamamış heterojen bir tümör grubunu oluşturmaktadır 8. En son 2010 yılında yayımlanan Dünya Sağlık Örgütü’ne ait sınıflamaya göre “müsinöz adenoma”, “düşük dereceli apendisyal müsinöz neoplazi” ve “müsinöz adenokarsinom” olarak 3 grup altında değerlendirilmektedir 8. Müsinöz adenomlar, apendiks mukozasında sınırlı, kolonik adenomlara benzer displastik değişiklikler içeren, noninvaziv lezyonlardır 8. Düşük dereceli apendisyal müsinöz neoplazi, sitolojik özellikleri adenomlara benzeyen ancak hafif yapısal bozukluk ile karakterli, apendiks duvarına invazyon gösteren ve peritoneal implantları bulunan lezyonlardır 8. Müsinöz adenokarsinomlar ise, %50’den fazla oranda ekstrasellüler müsin içeren, yüksek dereceli sitolojik atipi ve yapısal bozukluk ile karakterli invaziv glandlardan oluşan, periton dışı uzak organ metastazı yapan tümörler olarak tanımlanmaktadır 8. Müsinöz neoplaziler nadir lezyonlar olup, sıklıkla 50 yaşın üstünde ve kadınlarda görülmektedir 8. Bizim çalışmamızda, literatür ile uyumlu olarak biri 50, diğeri 55 yaşında 2 (%0.8) kadın hastada düşük dereceli apendisyal müsinöz neoplazi izlenmiştir.
Enterobius vermicularis, apendiks ve çekum lümeninde en sık (%2-9) saptanan parazittir 8,9. Enterobius vermicularis enfeksiyonu, sosyoekonomik seviyeden bağımsız olarak her yaş grubunda görülebilmektedir 3. Ancak, çocukluk çağında prevalansı daha yüksektir 3,10. Bizim çalışmamızda enterobius vermicularis görülen olguların çoğunun 2. ve 3. dekatta yer aldığı saptanmıştır. Kadınlarda (%58.3), erkeklere oranla daha sık görülmektedir 11,12. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde kadınlarda [%71.4 (5/7 olgu)] daha fazla oranda görülmüştür. Enterobius vermicularis enfeksiyonu ve apandisit ilişkisi ilk olarak 1899 yılında tanımlanmıştır 8,13. Ancak, enterobius vermicularisin akut karın tablosuna hangi mekanizma ile yol açtığı henüz netlik kazanamamıştır 14. Genellikle, mekanik olarak lümende tıkanıklığa yol açtığı veya hipersensitiviteye bağlı kolik tabloya neden olduğu düşünülmektedir 15,16. Apendektomi materyallerinde, enterobius vermicularise genellikle akut inflamasyon eşlik etmemektedir 1). Ancak nadiren parazit yumurtalarına sekonder geliştiği düşünülen akut inflamatuar yanıt izlenebilmektedir 8. Bizim olgularımızın hiçbirinde enterobius vermicularise eşlik eden akut inflamatuar yanıt saptanmamıştır. Dünya genelinde apandisit tablosuna yol açan enterobius vermicularis sıklığının %0.2-41.8 arasında değiştiği bildirilmektedir 8. Ayrıca bölgesel olarak değerlendirildiğinde, Pakistan’da %2.8, Nepal’de %1.6, İran’da %3 ve Danimarka’da %4 oranında bildirilmiştir 17-19. Türkiye’den bildirilen yayınlar incelendiğinde, Eskişehir yöresinde %0.65; Malatya yöresinde %2-2.5; İzmir yöresinde %0.35; Diyarbakır yöresinde %0.70; Erzurum yöresinde %2 ve Adana yöresinde %1.02 olarak bildirilmiştir 1,4,12,20-23. Bizim çalışmamızda da literatüre benzer şekilde %2.8 oranında bulunmuştur. Enterobius vermicularis enfeksiyonu akut inflamasyon içermeyen apendektomilere yol açan en önemli nedenlerden biri olarak akılda tutulmalıdır. Doğru klinik tanı konduğu takdirde, uygun medikal tedavi ile (örneğin: mebendazol) gereksiz apendektomilerin ve apendektomiye bağlı morbiditelerin önlenebileceği aşikardır 24,25.
Granülomatöz apandisit nadir bir durum olup, akut apandisit tablosu ile başvuran hastaların %0.31-0.95’inde saptanmaktadır 4. Başta tüberküloz olmak üzere pek çok enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz (Crohn hastalığı, sarkoidoz vs.) nedenler apendikste granülomatöz reaksiyona neden olabilmektedir 4. Klinik olarak spesifik etkenler ekarte edildikten sonra olgular “idiopatik granülomatöz apandisit” olarak kabul edilmelidir. Ancak özellikle erken dönem Crohn hastalığını idiopatik granülomatöz apandisitten ayırmak klinik olarak çok zor olabilmektedir 4. Bu nedenle, bu tür olguların uzun süreli takip edilmesi önerilmektedir 4. Bizim çalışmamızda 3 (%1.2) olguda nonnekrotizan granülomatöz reaksiyon izlenmiş olup, klinik araştırmalar sonucunda altta yatan bir neden bulunamadığından bu olgular “idiopatik granülomatöz apandisit” olarak değerlendirilerek klinik takibe alınmışlardır.
Apendikste nadiren izole vaskülitler görülebileceği gibi, bazı sistemik vaskülitler de apendiksi etkileyebilmektedir 26. Bu çalışmada, akut karın nedeni ile opere edilen 6 yaşında bir kız çocuğunda apendikste lökositoklastik vaskülit saptanmıştır. Operasyondan sonra döküntüleri ortaya çıkan hasta Henoch-Schoenlein purpurası tanısı almıştır.
Fibröz obliterasyon (nöroma, nöral hiperplazi), apendiks lümeninin miksoid veya kollajenöz bir zeminde yerleşmiş iğsi hücreler ile tıkanması anlamına gelmektedir. Önceleri literatürde oblitere apendiks, nörojenik apendiks, nörofibrom veya kronik apandisit gibi isimlendirmeler de kullanılmıştır 27. Ayrıca daha önceden tıkanmaya neden olan etkenin fibrozis olduğuna inanılır iken tıkanıklığın günümüzde fibrozisten ziyade nöral hücre proliferasyonu sonucu geliştiği görüşü hakimiyet kazanmıştır 27,28. Tekrarlayan küçük subklinik inflamatuar atakların stromadaki argirofilik hücreleri uyararak nöral doku hiperplazisine yol açtığı öne sürülmektedir 27,28. Tamamen fibrotik olan lezyonların ise bu sürecin son aşamasını oluşturduğu düşünülmektedir. Bu lezyonların immünhistokimyasal olarak çoğunlukla S100 ve nöron spesifik enolaz pozitif olması nöral kökeni desteklemektedir 27,28. Bu lezyon özellikle apendiksin distal kısmını etkilerken apendiks total olarak da tutulabilmektedir. Hangi isim verilir ise verilsin bu lezyon akut apandisit tanısıyla opere edilen olguların yaklaşık %0,04-4,2’sinde görülmektedir 27. Bizim çalışmamızda ise literatür ile uyumlu olarak 5 (%1.9) olguda fibröz obliterasyon saptanmış olup, immünhistokimyasal olarak S100 boyası ile tüm olgularda nöral hücre yönünde boyanma gözlenmiştir. Apendektomi bu lezyonların tedavisi için yeterli olarak kabul edilmektedir.
Sonuç olarak, bu çalışmanın Yozgat ilinde bu konuda yapılan ilk çalışma olması ve nispeten az sayıda olgu içermesine rağmen demografik veriler sunması açısından önem taşıdığını düşünmekteyiz. Özetle, akut apandisit ön tanısı ile yapılan apendektomi materyallerinde ek tedavi gerektirebilecek paraziter enfeksiyonlar, benign ve malign tümörler başta olmak üzere çeşitli insidental patolojiler saptanabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, tüm apendektomi materyalleri histopatolojik incelemeye gönderilmelidir ve dikkatli bir şekilde incelenmelidir.
)
)
)
)
)