Hiperglisemi, bazal ganglionlardaki inhibitör nöronların fonksiyonlarını baskılamaktadır. Ayrıca bazal ganglion, talamus, serebral korteks ve kortikospinal yol arasındaki intibitör-eksitatör nörotransimitterlerin regülasyonunu da bozmaktadır ⁵. Bu nedenle uzun süreli hiperglisemiye maruz kalınması, nöronal bağlantıları ve nörotransmitterler arasındaki etkileşimin bozulması ile atipik klinik bulgular meydana getirebilmektedir.

Diabetes mellitus (DM) hastalığında hiperglisemi nedeniyle farklı klinik bulgu ve semtomlar görülebilir. Bu durum özellikle uzun süre kronik hiperglisemiye maruz kalan olgularda daha sık görülmektedir. Baş dönmesi, ataksi, baş ağrısı, terleme, hiperürezis, seksüel disfonksiyon ve nöropatik ağrı biyokimyasal olarak DM tanısı konulmadan önce görülebilen semptomlardandır. Öncül semptom olarak hiperkinetik hareketler de görülebilir. Bunlar içinde en sık tremor görülürken koreatetoz gibi daha komplike hareketler oldukça nadirdir ^2,4. Kan glukoz seviyesi ve HbA1c değerlerinin belirlenmesi önemlidir. Çünkü iyi glisemik kontrol ile hızlı klinik düzelme sağlanabilmektedir.

Laboratuvar tetkikleri neticesinde; WBC=5,39 K/uL (3.5-0.5), hemoglobin=13.2 g/dL (13.5-17.5), trombosit=184 K/uL (150-450), B12=414 pg/mL (211-911), folik asit=24 ng/mL (9-24) bulundu. Karaciğer fonksiyon testleri, lipid, kreatinin fosfokinaz, elektrolitler, kan gazı ve TSH normal sınırlardaydı. Açlık kan şekeri=446 mg/dL (70-110), kreatin=1,63 mg/dL (0.7-1.2), üre=41.6 mg/dL (18-55), HbA1c=15 (4-6), ortalama hesaplanmış açlık glukozu=446 mg/dL (70-110) olarak belirlendi. Yirmidört saatlik idrarda bakır=4,05 mikrogram (<60 mikrogram/gün), seruloplazmin=27.8 mg/dL (15-30), kan bakır seviyesi=108 μg/dl (70–150) olarak sonuçlandı. Periferik kan yaymasında akantosit gözlenmedi. İdrar tetkikinde keton ve protein negatifti. Kan, idrar ve boğaz sürüntü numunelerinde enfeksiyon tespit edilmedi. Ekokardiyografi normaldi. Ejeksiyon fraksiyonu (EF)= %60 idi. Elektrokardiyografi (EKG) ve 24 saatlik EKG holter incelemesinde aritmi tespit edilmedi.

Beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1 sekansında, solda bazal ganglionlarda asimetrik hiperintensite, T2 ve FLAIR’da minimal kortikal atrofi ve periventriküler alanda iskemik gliotik değişiklikler saptandı (Şekil 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG): A) T1 aksiyel sekansında, bazal ganglion civarında minimal asimetrik hiperintensite B,C) T2 aksiyel-FLAIR koronal sekanslarında minimal kortikal atrofi ve periventriküler iskemik gliotik değişiklikler.

Difüzyon ağırlıklı MRG incelemesinde ve ADC karşılığında akut difüzyon kısıtlanması izlenmedi (Şekil 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG): A) Difüzyon ağırlıklı sekans, normal. B) ADC haritalaması, kronik iskemi ile uyumlu hiperintensite.

Doopler ultrasonografide sol vertebral arterde kalsifiye plaklar vardı. Karotis arterler bilateral normaldi. Darlık belirlenmedi.

Takipler sırasında kan glukoz seviyeleri yüksek seyreden hastaya, Amerikan Diyabet Birliği kriterleri doğrultusunda Tip 2 DM tanısı konuldu. İnsülin glargin 40 ünite/gün, insülin lispro 90 ünite/gün tedavisi başlandı. Diyabetik diyet rejimi düzelendi. Mevcut klinik tablo non-ketotik hiperglisemiye bağlı hiperkinetik hareket bozukluğu olarak adlandırıldı. Kan şekeri regülasyonu sağlandıktan sonra üç gün içerisinde bu hareketleri azaldı ve 7. günde tam klinik düzelme sağlandı.

İki ay sonra tekrar değerlendirildiğinde, istemsiz hareketlerinin bu süre içerisinde tekrarlamadığı öğrenildi. Herhangi bir yakınması olmayıp, günlük yaşamını sorunsuz devam ettirebilmekteydi. Açlık kan şekeri=176 mg/dL (70-110), kreatin=1.23 mg/dL (0.7-1.2), üre=37.7 mg/dL (18-55), HbA1c=10.2 (4-6), ortalama hesaplanmış açlık glukozu=246 mg/dL (70-110) olarak sonuçlandı. Kontrol MRG incelemesinde mevcut görüntü özelliklerinin sebat etmekte olduğu izlendi.

Kan glukoz değerlerinin belirlenmesi, akut gelişen koreoatetoz olgularında oldukça değerlidir ². Çünkü hastalığın tanınması ve kan glukoz seviyelerinin normal aralıklara tekrar getirilmesi ile tamamen düzelebilmektedir. Özellikle 50-80 yaş arasındaki kadınlarda hiperglisemiye bağlı koreoatetoz daha sık bildirilmiştir ⁴. Bizim olgumuzda yüksek kan şekeri ve HbA1c değerleri koreoatetoik durumun hiperglisemiye bağlı olabileceğini düşündürdü. Ama hasta ayrıntılı olarak sorgulandığında DM’nin öncül semptomlarından hiçbirinin olmadığı görüldü. Aynı zamanda hiperkinetik hastalık tablosu meydana getirebilecek sistemik, metabolik ve nörolojik tüm etiyolojik etmenler de değerlendirildi. Hipergliseminin kontrol altına alınmasından sonra hastalığın hızla düzelmesi ve iyi glisemik kontrol ile tekrarlamaması, bu durumun hiperglisemi nedeniyle meydana gelmiş olabileceğini destekledi.

Hiperglisemi aracılı koreoatetozun patofizyolojisinde iki ana mekanizmanın etkili olduğu ileri sürülmüştür. Birincisi, hiperglisemi neticesinde putamende hafif bir hipoperfüzyonun indüklenmesi ile hücre sitoplazmasında sıvı miktarının artmasıdır. Bu durum hiperviskozite sendromu ile açıklanmaktadır. İkincisi, hiperglisemi anaerobik metabolizmayı indükleyerek gama aminobütirik asit tükenmesine yol açmaktadır (4). Bu patofizyolojik mekanizmalar özellikle 18 florodeoksiglukoz ile yapılan pozitron emisyon tomografi çalışmaları ile gösterilmiştir ^8,9.

Bilateral bazal ganglionlar, hipokampal alanlar ve mezial temporal alanlar kan glukoz seviyelerine oldukça duyarlı bölgelerdir. Hipoglisemi ya da hiperglisemi durumunda erken dönemde etkilenebilir ve nöroradyolojik değişiklikler izlenebilir. MRG’da T1 sekansında hipointens, T2 sekansında hiperintens değişiklikler görülebilir ^10-13. Beyin bilgisayarlı tomografi nükleus kaudatus ve putamende hiperdens lezyonlar saptanabilir ³. Bazal ganglionlardaki bu tutulum genellikle bilateraldir. Tek taraflı bazal ganglion tutulumu daha nadirdir. Neticede bu bölgelerin etkilenmesine bağlı kognisyonda anlamlı derecede bozulma ve anormal istemsiz hareketler görülebilir ¹⁰. Akut koreoatetozla başvuran ve bazal ganglionlarda bilateral etkilenmesi olan olgularda metabolik değerlerin tespiti ve tedavisi, hızlı klinik ve radyolojik düzelme sağlayabilmektedir. Bizim olgumuzda da bazal ganglionlar ve periventriküler serebral bölgede etkilenme olduğu görüldü. Ama bu etkilenmenin hem T1 hem de T2 MRG sekanslarında hiperintens olduğu görüldü. Özellikle bazal ganglionlardaki asimetrik lezyon, metabolik bozukluklarda sık görülmeyen bir bulguydu. Yakınmalarının sağ koldan başlaması ve solda bazal ganlionlarda asimetrik tutulum olması nöroanatomik semptomatolojiye uygun olmasına rağmen burada hastanın geçici şikâyetinde en belirleyici olanın hiperglisemi olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuçta, koreoatetoz hastaların günlük aktivitelerini önemli ölçüde etkileyen bir durumdur. Bu nedenle altta yatan risk faktörlerinin tespiti ve tedavisi oldukça önemlidir. Yaşlı hastalarda metabolik değerlerdeki bozulma, hastamızda olduğu gibi non-ketotik hiperglisemi gibi durumlar hayatı tehdit edebilir. Bu nedenle koreoatetozla başvuran hastaların kan glukoz seviyelerinin takibi oldukça önemlidir.

1) Crossman AR, Sambrook MA, Jackson A. Experimental hemichorea/hemiballism in the monkey: studies on the intracerebral situ of action in a drug induced dyskinesia. Brain 1984; 107: 579-96.

2) Al Montasir A, Sadik MH. Hemichorea-hemiballism in a nonketotic diabetic patient. J Family Med Prim Care 2013; 2: 296-7.

3) Cosentino C, Torres L, Nuñez Y, Suarez R, Velez M, Flores M. Hemichorea/Hemiballism associated with hyperglycemia: report of 20 cases. Tremor Other Hyperkinet Mov 2016; 6: 402. doi: 10.7916/D8DN454P.

4) Shalini B, Salmah W, Tharakan J. Diabetic non-ketotic hyperglycemia and the hemichorea-hemiballism syndrome: A report of four cases. Neurol Asia 2010; 15: 89-91.

5) Battisti C, Forte F, Rubenni E, et al. Two cases of hemichorea-hemiballism with nonketotic hyperglycemia: A new point of view. Neurol Sci 2009; 30: 179-83.

6) Sathirapanya P. Choreoathetosis is a possible adverse event of a commonly used antibiotic. Case Rep Neurol 2017; 9: 81-5.

7) Arifi B, Gupta S, Sharma S, Daraboina A, Ahuja S. A case report of chorea associated with hyperthyroidism. J Clin Diagn Res 2016; 10: PL01. doi: 10.7860/JCDR/2016/17299.7277.

8) Tan Y, Xin X, Xiao Q, Chen S, Cao L, Tang H. Hemiballism-hemichorea induced by ketotic hyperglycemia: case report with PET study and review of the literature. Transl Neurodegener 2014; 3: 14. doi: 10.1186/2047-9158-3-14.

9) Ehrlich DJ, Walker RH. Functional neuroimaging and chorea: a systematic review. J Clin Mov Di-sord 2017; 4: 8 doi: 10.1186/s40734-017-0056-0.

10) Shan DE, Ho DM, Chang C, Pan HC, Teng MM. Hemichorea-hemiballism; an explanation for MR signal changes. AJNR 1998; 19: 863-70.

11) Chu K, Kang DW, Kim DE, Park SH, Roh JK. Diffusion- weighted and gradient echo magnetic resonance findings or hemichorea-hemiballismus associated with diabetic hyperglycemia: a hyperviscosity syndrome? Arch Neurol 2002; 59: 448-52.

12) Lin JJ, Lin GY, Shih C, Shen WC. Presentation of striatal hyperintensity on T1-weighted MRI in pa-tients with hemiballism-hemichorea caused by non-ketotic hyperglycemia: report of seven new cases and a review of literature. J Neurol 2001; 248: 750-5.

13) Brunberg JA, Chenevert TL, McKeever PE, et al. In vivo MR determination of water diffusion coefficients and diffusion anisotropy: correlation with structural alteration in gliomas of the cerebral hemispheres. AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: 361-71.