Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 2014-2016 yılları arasında primer akciğer kanseri tanısı almış olguların dosyaları incelendi. Olgular kaviter ve kaviter olmayan primer akciğer kanserleri olarak iki gruba ayrıldı. Her iki grubun demografik, radyolojik, klinik, radyometabolik ve sağ kalım özellik-leri kayıt edildi. Her iki grubun verileri birbirleri ile karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışmaya yaş ortalaması 61.6±9.8 yıl olan toplam 323 olgu alındı. Olguların 36’sında kavite var iken, 287’sinde kavite yoktu. Kaviter primer akciğer kanseri oranı %11.1 bulundu. Skuamöz hücreli kanserlerde kavitasyon görülme oranı belirgin olarak fazlaydı (p =0.024). Kavitasyon olan akciğer kanserlerinin boyutu (65 mm), kavitasyon olmayanlarda (50 mm) göre daha büyüktü (p =0.001). Kaviter kanserlerde medyan genel sağ kalım 14±2.7 ay iken, kaviter olmayan kanserlerde bu süre 12±0.8 aydı (p =0.887). Bunun dışında her iki grubun yaş, cinsiyet, sigara öyküsü, kanser evresi, tedavi özellikleri, radyometabolik özellikleri benzerdi (p >0.05).

Sonuç: Akciğer kanserlerinde kaviteleşme en sık skuamöz hücreli kanserlerde görülür. Kaviter akciğer kanserlerinin klinik, radyometabolik ve sağ kalım özellikleri kaviter olmayanlar ile benzerdir.

Akciğerin kaviter kanserleri uzun zamandır klinisyenlerin dikkatini çekmektedir. Kaviter olmayan kanserler ile kaviter kanserler arasında klinikradyolojik, tedavi ve sağ kalım özellikleri arasındaki farkları araştıran çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların bazılarında kaviter akciğer tümörlerinin kaviter olmayanlara göre kötü prognoza sahip olduğu bulunmuştur ^3,7. Bazı çalışmalarda ise kaviter akciğer kanserlerinin prognostik açıdan diğer akciğer kanserlerinden farkının olmadığı bulunmuştur ^8-9.

Kaviter primer akciğer kanserlerinin pozitron emisyon tomografibilgisayarlı tomografi (PET-BT) özellikleri ile ilgili az sayıda çalışma vardır ¹⁰. Çalışmamız kaviter primer akciğer kanserlerinin klinik patolojik özellikleri ile birlikte radyometabolik (PET-BT) ve sağ kalım özelliklerinin farkını incelemek üzere planlanmıştır.

İstatistiksel analiz
İstatistiksel analiz SPSS 17.0 (IBM Inc Relased 2008. SPSS Statistic for Windows Chicago, USA) programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistiklerde, sürekli değişkenler normal dağılıma uyan değerler ortalama ± standart sapma, normal dağılıma uymayan değerler medyan (Min – Maks) olarak verildi. Kategorik değişkenler yüzde biçiminde ifade edildi. Normal dağılım testleri için Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı. Gruplara ait veriler Ki-Kare, bağımsız örneklem T-testi gerekli durumlarda Mann-Whitney U testleri ile değerlendirildi. Sağ kalım analizleri Kaplan-Meier yöntemi ile, karşılaştırmalar ise logrank yöntemi kullanılarak hesaplandı. Posthoc olarak yaptığımız güç analizinde çalışmanın gücünün ( 1- β) 0,17 olduğu hesaplandı. Tüm testlerde p <0.05 anlamlı olarak kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Olgularin demografikradyolojik bulgulari.

Olguların final tanısal yöntemleri incelendiğinde 169 (%52.3) olgunun tanısı fiberoptik bronkoskopi ile, 131 (%40,5) olgunun trans torasik akciğer biyopsisi ile, 18 (%5.5) olgunun endobronşial ultrasonografi ile 4 (%1,3) olgunun cerrahi biyopsi ile, 1 (%0,4) olgunun balgam sitolojisi yöntemi ile konulduğu görüldü. Olguların akciğer kanserlerinin histopatolojik alt tipleri incelendiğinde her iki grupta da skuamöz hücreli kanser en sık görülen akciğer kanseriydi. Kaviter akciğer kanser grubunda skuamöz hücreli kanserler istatistiksel anlamlı oranda fazla iken (p =0.012), küçük hücreli akciğer kanserleri kaviter olmayan akciğer kanserleri grubunda istatistiksel anlamlı oranda fazlaydı (p=0.021) . Olguların histopatolojik alt tiplerinin dağılımı tablo 2’de verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Olgularin histopatolojik alt tiplerinin dağilimi.

Olguların tümör evreleri incelendiğinde toplam 261 (%80.8) küçük hücreli dışı akciğer kanserinin (KHDAK) %16.4’ü evre 1, %13.1’i evre 2, %28.3’ü evre 3, %42.2’si evre 4 akciğer kanseriydi. Toplam 55 (%17) küçük hücreli akciğer kanserin (KHAK) %78.1’i yaygın evreydi. Kaviter olmayan akciğer kanseri grubunda evre 2B görülme oranı istatistiksel anlamlı oranda fazla görülmesi dışında her iki grupta tümör evreleri arasında istatistiksel anlamlı oranda fark tespit edilmedi (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Olgularin tümör evrelerinin dağilimi.

Olguların tedavi öyküleri incelendiğinde toplam 70 olgu (%21.6) akciğer kanseri için cerrahi tedavi almış iken, toplam 189 olgu (%58.5) standart onkolojik tedavi almıştı. Toplam 64 (%19.8) olgunun tedavi öyküsüne ulaşılamadı. Her iki grupta yer alan olguların tedavi özellikleri (cerrahi/onkolojik tedavi) açısından istatistiksel anlamlı oranda fark tespit edilmedi (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Olgularin tedavi özellikleri.

Olguların radyometabolik özellikleri incelendiğinde tüm grubun PET-BT’de ölçülen medyan SUV max değeri 15 (Min:4- Maks:53) idi. Kavitasyon gösteren akciğer kanserleri medyan SUV max değeri 14.45 (Min:4- Maks:53) iken, kavitasyon olmayanlarda 15.2 (Min:5- Maks:44) idi (p =0.560).

Kaviter kanserlerde medyan genel sağ kalım 14±2.7 ay iken, kaviter olmayan kanserlerde bu süre 12±0.8 aydı (p =0.887) (Resim 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Kaviter kanserlerin medyan genel sağ kalimini gösteren grafik.

Skuamöz hücreli kanseler (n =118) grubunda kaviter kanserlerde medyan genel sağ kalım 16±6.9 ay iken, kaviter olmayan kanserlerde bu süre 19±2.9 aydı (p =0.437) (Resim 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Skuamöz hücreli kanseler içerisinde kaviter kanserlerin sağ kalimini gösteren grafik.

Literatür incelendiğinde akciğer kanserleri içerisinde kavitasyon görülme oranı %2-%25 arasında değişmektedir ⁵. Bunlar içerisinde de en sık kaviteleşmeye eğilim gösteren histolojik alt tip skuamöz hücreli kanserlerdir. Yapılan çalışmalarda kaviteleşen akciğer kanserlerinin %80’den fazlasının skuamöz hücreli kanserler olduğu tespit edilmiştir ^12-13. Mouroux J ve ark ⁸ 353 akciğer kanser olgusunun 35’inde (%9.9) kavitasyon tespit etmişler ve bu olguların %82.8’inin histolojik alt tipinin skuamöz hücreli kanserler olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak kaviter kanser görülme oranı %11.1’di. Olgularımızın %55.6’sı skuamöz hücreli kanser tanısı almıştı. Bu oranımızın düşük olmasının sebebi alt tipi tanımlanamaya küçük hücreli dışı akciğer kanser oranımızın %25 olmasından kaynaklandığını düşünüyoruz.

Çalışmamızda kavitasyon gösteren kanserlerin boyutu, kavitasyon göstermeyen akciğer kanserlerine göre daha büyük bulunmuştur. Kavitasyon gösteren kanserlerin histolojik olarak incelendiğinde; tümörün periferinde bulunan hücrelerde daha fazla vasküler destek dokusunun olduğu ve tümörün santralinde kalan hücrelerin ise daha az vasküler desteğe sahip olduğu görülmüştür. Bu yüzden tümörün santralinde kalan hücreler daha fazla oksijensiz kalıp canlılığını kaybederken, periferinde büyüme devam etmektedir ^14-15. Serimizde kavitasyon gösteren kanserlerin daha büyük boyutta olmasının sebebinin bu büyüme paterni ile alakalı olduğunu düşünüyoruz. Bununla birlikte akciğerdeki her skuamöz hücreli kanserin kavitasyon göstermemektedir. Ayrıca hızla büyüyerek, büyük boyutlara ulaşan her tümör de her zaman kavitasyon göstermemektedir. Bu farklılıklar bize kaviter tümörlerin hala aydınlatılamamış bir tarafının olduğunu düşündürmektedir. Bu konuda Chauduri MR ve ark ⁵ çalışmalarında 10 cm’den daha büyük boyutta olmasına rağmen bazı tümörlerin kavitasyon göstermemesini ve her skuamöz hücreli tümörün kavitasyon göstermemesini, kaviter akciğer kanserlerinin başlangıçtan beri kaviteleşmeye meyilli olabilecekleri hipotezi ile açıklamaya çalışmışlardır. Daha yakın zamanda ise artık tümörlerin biyolojik davranışları üzerine çalışmalar yapılmaktadır. Özellikle tümörlerin kendi büyüme faktörlerini üretip salgılaması keşfedildikten sonra, skuamöz hücreli kanserlerin de kendi içerisinde farklı davranış sergileyen heterojen bir grup olduğu tespit edilmiştir ¹⁶. Yapılan çalışmalar ile kaviter skuamöz hücreli kanserlerin, kaviter olmayan skuamöz hücreli kanserlere göre farklı tümör proliferasyon oranı ve farklı tümör proliferasyon paterni sergilediği, EGFR ekspresyonlarının farklı olduğu bulunmuştur ^17-18. Çalışmamızda olguların EGRF gen mutasyon analizlerine bakılmadı. Kaviter tümörlerde EGRF ekspresyonları ile ilgili yapılacak çalışmalar bu konuyu aydınlatabilir.

Pozitron emisyon tomografi bir metabolik görüntüleme yöntemidir. Bir glikoz analoğu olan 18-Fluor ile işaretli florodeoksi glukoz (18F-FDG) kullanılır. Malign hücreler tarafından glikoz gibi hücre içine alınır, fakat metabolize edilemediği için tümörler metabolik olarak görüntülenir. Tümörlerde FDG tutulum yoğunluğu ile tümörün proliferatif aktivitesi, hücre diferansiyasyonu ve agresifliği arasında pozitif; prognozu arasında ise negatif korelasyon olduğu bilinmektedir ^19-20. Coffey JP ve ark ²¹ kaviter akciğer kanserlerinin daha kötü prognoza sahip olduğunu gösteren çalışmalara dayanarak bu konu ile ilgili şöyle bir hipotez geliştirmişlerdir. Eğer kaviter akciğer kanserleri daha kötü bir prognoza sahip ise PET-BT’lerde daha yüksek SUV-max değerlere sahip olabilirler. Bu hipotezlerini ispatlamak için 31 kaviter akciğer kanseri ile 37 kaviter olmayan akciğer kanserini karşılaştırmışlar SUV max değerlerini sırası ile 14 ve 13.5 olarak bulmuşlardır. SUV max değeri açısından iki grup arasında fark bulamamışlardır. Yazarlar bunu kavitasyonla sonuçlanan patolojik süreçlerin, tümörün glikoz tüketim mekanizmalarını etkilemiş olabileceği şeklinde açıklamaya çalışmışlardır. Farklı olarak Nguyen NC ve ark ¹⁰ 46 kaviter akciğer kanseri ile 40 kaviter olmayan akciğer kanserini karşılaştırdıkları çalışmalarında, SUV oran değerleri arasında fark bulmuşlardır. Kaviter lezyonlarda SUV oranı değerini 4.3 hesaplarken, kaviter olmayanlarda 3.2 bulmuşlardır. Bu çalışmada kaviter akciğer kanserleri ile kaviter olmayan kanserlerin sağ kalımları arasında fark bulunamamıştır. Yazarlar kaviter kanserlerde SUV oranının yüksek olabileceği fakat bunun sağ kalımı öngörmediği sonucuna varmışlardır. Biz çalışmamızda kaviter akciğer kanserlerinde SUV max değerinin 14.45, kaviter olmayan akciğer kanserlerinde 15.2 olarak hesapladık ve iki grup arasında istatistiksel fark yoktu.

Kaviter akciğer kanserlerinin tanısının, kaviter olmayanlara göre daha geç konulması, enfeksiyona daha meyilli olmaları ve daha yüksek bir hücre proliferasyonuna sahip olmalarından dolayı kötü prognoz sahip oldukları düşünülür ^9,19. Bu konuda yapılan çalışmaların sonuçları birbirleri ile çelişkilidir. Mouroux J ve ark ⁸ 35 kaviter akciğer kanserli hastada, Nguyen NC ve ark ¹⁰ 40 kaviter akciğer kanserli hastada, Pentheroudakis G ve ark ⁹ 37 kaviter akciğer kanserli hastada sağ kalım özelliklerini kaviter olmayanlara göre benzer bulmuşlardır. Buna karşın Kolodziejski LS ve ark ³ 100 kaviter akciğer kanserli hastada sağ kalımın daha kötü olduğunu bildirmişlerdir. Benzer şekilde Onn A ve ark ²² 72 kaviter akciğer kanserli hastada sağ kalımların kötü olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca bu çalışmada kaviter akciğer kanserli olgularda aşırı EGRF salınımı tespit edilmiştir. Literatür incelendiğinde kaviter akciğer kanserlerinde sağ kalımın daha kötü olduğunu gösteren çalışmalar daha yüksek olgu sayısı ile yapılmış çalışmalardır. Bizim çalışmamızda da kaviter akciğer kanserlerinin sağ kalım özelliklerinin kaviter olmayanlar ile benzer bulunmuştur. Skuamöz hücreli kanseler (n =118) grubunda kaviter tümörü olanlar 16 ay yaşarken kaviter olmayan tümörlerde bu süre 19 aydı. Fakat iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsızdı. Bunun sebebinin çalışmamızın az sayıda olgu ile yapılmış olmasına bağlı olabileceğini düşünüyoruz.

Çalışmamız retrospektif ve tek merkez deneyimini yansıtan bir çalışma olduğu için bazı kısıtlı noktaları vardır. Tek merkez deneyimi olduğu için olgu sayısı azdır ve bu yüzden sonuçlar genellenemez. Ayrıca olgu sayımızın az olması çalışmanın gücünün görece düşük olmasına yol açmıştır. Konu ile ilgili daha geniş serilerde çalışmalara ihtiyaç vardır. Retrospektif bir çalışma olduğu için olguların performans durumları, tedavi özellikleri (olguların %19.8’inin tedavi özelliğine ulaşılmadı) komorbidite özellikleri gibi çok önemli veri kayıpları mevcuttur. Çalışma sonuçları yorumlanır iken bunlar göz ardı edilmemelidir.

Sonuç olarak çalışmamızda kaviter akciğer kanserlerinin, kaviter olmayanlara göre klinik pratikte çoğu özelliğinin benzer olduğunu bulduk. Kaviter kanser grubunda evre 2B oranının fazla görülmesinin rastlantısal olabileceğini düşünüyoruz. Kaviter kanserlerin boyutça daha büyük olmaları ve ortalarında genişçe bir boşluk taşımasına rağmen kaviter olmayan (solit) kanserler ile benzer FDG tutulumu davranışı sergilemeleri ilginçtir. Bu konunun açıklığa kavuşturulması için daha çok olguyla, hücresel düzeyde çalışmalar yapılmalıdır.

1) Kaya A, Kaya S, Çelik G, Özdemir Ö, Alper A. Approach to patients with cavitary lung disease. T Klin J Med Sci 1997; 17: 413-8.

2) Woodring JH, Fried AM. Significance of wall thickness in solitary cavites of the lung. A follow-up study. Am J Roentgenol 1983; 140: 473-4.

3) Kolodziejski LS, Dyczek S, Duda K, Góralczyk J, Wysocki WM, Lobaziewicz W. Cavitated tumor as a clinical subentity in squamous cell lung cancer patients. Neoplasma 2003; 50: 66-73.

4) Zorini O. Primary carcinomatous cavities of the lung. Possible role of neoplastic cells autophagism. Dis Chest 1967; 52: 329-37.

5) Chaudhuri MR. Primary pulmonary cavitating carcinomas. Thorax 1973; 28: 354-66.

6) Good CA, Holman CB. Cavitary carcinoma of the lung: roentgenologic features in 19 cases. Dis Chest 1960; 37: 289-93.

7) Wang M, Zhao J, Pan Y et al. Do tumor cavitation and sex in resected stage I non-small-cell lung cancer correlate with prognosis? World J Surg 2009; 33: 497-504.

8) Mouroux J, Padovani B, Elkaïm D, Richelme H. Should cavitated bronchopulmonary cancers be considered a separate entity? Ann Thorac Surg 1996; 61: 530-2.

9) Pentheroudakis G, Kostadima L, Fountzilas G et al. Cavitating squamous cell lung carcinomadistinct entity or not? Analysis of radiologic, histologic, and clinical features. Lung Cancer 2004; 45: 349-55.

10) Nguyen NC, Abhishek K, Nyon S, Farghaly HR, Osman MM, Reimers HJ. Are there radiographic, metabolic, and prognostic differences between cavitary and noncavitary nonsmall cell lung carcinoma? A retrospective fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography study. Ann Thorac Med 2016; 11: 49-54.

11) Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: 706-14.

12) Chiu FTS. Cavitation in lung cancers. Aust NZ J Med 1975; 5: 523-30.

13) Goto T, Maeshima A, Oyamada Y, Kato R. Cavitary Lung Cancer Lined with Normal Bronchial Epithelium and Cancer Cells. J Cancer 2011; 2: 503-6.

14) Cutler E.C, Gross R.E. Nontuberculous abscess of the lung: Etiology, treatment and results in 90 cases. J Thorac Surg 1936; 6: 25-9.

15) Vidal E, LeVeen HH, Yarnoz M, Piccone VA. Lung abscess secondary to pulmonary infarction. Ann Thorac Surg 1971;11: 557-64.

16) Mattern J, Koomagi R, Volm M. Biological characterization of subgroups of squamous cell lung carcinoma. Clin Cancer Res 1999; 5: 1459-63.

17) Dazzi H, Hasleton PS, Thatcher N et al. Expression of epidermal growth factor receptor (EGF-R) in non-small cell lung cancer. Use of archival tissue and correlation of EGF-R with histology, tumour size, node status and survival. Br J Cancer 1989; 59: 746-9.

18) Gasinska A, Kolodziejski L, Niemiec J, Dyczek S. Clinical significance of biological differences between cavitated and solid form of squamous cell lung cancer. Lung Cancer 2005; 49: 171-9.

19) Higashi K, Ito K, Hiramatsu Y et al. 18FFDG Uptake by primary tumor as a predictor of intratumoral lymphatic vessel invasion and lymph node involvement in non-small cell lung cancer: analysis of a multicenter study. J Nucl Med 2005; 46: 267-73.

20) Sönmezoğlu K. The use of FDG-PET scanning in lung cancer. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53: 94-112.

21) Coffey JP, Hill JC. 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose standardized uptake value in cavitating non-small-cell lung carcinoma. Nucl Med Commun 2008; 29: 1040-5.

22) Onn A, Choe DH, Herbst RS et al. Tumor cavita-tion in stage I non-small cell lung cancer: epidermal growth factor receptor expression and predic-tion of poor outcome. Radiology 2005; 237: 342-7.