Larinks kanserleri çoğunlukla vokal kord kaynaklıdır ve %95’inden fazlası skuamöz hücreli karsinomdur. Laringeal kanserlerin %50-60’ı glottik tümörlerden, %30-40’ı supraglottik tümörlerden oluşmakta subglottik tümörlere ise nadir olarak rastlanmaktadır
8. Bizim çalışmamızda primer hastalarda tümörler %70 glottik, %28.3 supraglottik ve %1.7 subglottik yerleşim göstermekteydi. RT sonrası nüks hastalarında ise tümörler %66.7 glottik, %23.8 supraglottik ve %9.5 subglottik yerleşim göstermekteydi. Kliniğimiz vakalarında kadın/erkek oranı 1/27 idi ve bu oran; kadın/erkek oranı 1/5 ile 1/20 oranında değişiklik gösteren dünya literatürünün altındaydı
9. Tümör yerleşim yerlerine bakıldığında literatüre uygun şekilde en sık glottik tümörler, ikinci sıklıkla supraglottik tümörler ve nadir olarak subglottik tümörler izlendi.
Literatürde larinks kanserlerine en sık 5-7’inci dekatlarda rastlanmaktadır 1. Bizim çalışmamızda ortalama yaş primer hastalarda 61.2±3.9, RT sonrası nüks hastalarında 60.3±4 idi ve literatür ile uygunluk göstermekteydi.
Primer hastaların tümü ileri evre tümörlerdi. Yapılan boyun diseksiyonlarında görülen metastaz oranı %30 idi ve literatürle (%20-30 metastaz oranı) karşılaştırıldığında benzerlik göstermekteydi 10. Zengin lenf nodu drenajı nedeniyle supraglottik larinks tümörlerinde %25-50 oranında boyunda metastatik lenf nodu görülmektedir 7. Bizim çalışmamızda ise supraglottik tümörlerde lenf nodu metastaz oranı %41 olarak izlendi ve literatür ile karşılaştırıldığında benzerlik göstermekteydi. RT sonrası nüks olan ileri evre larinks tümörlerinde ise bu oranın %3 ile %19 arasında olduğu bildirilmiştir 11,12. Çalışmaya alınan tüm RT sonrası nüks hastalarımız radyolojik N0 olduğundan hiçbirine boyun diseksiyonu uygulanmadı. Bu hastaların takiplerinde metastatik nodül izlenmedi. Bu hastaların radyolojik takiplerinde hiçbir hastada metastatik lenf nodu izlenmedi. Bu nedenle kurtarma larenjektomi cerrahisi yapılacak hastalara radyolojik olarak metastatik nodal tutulumu izlenmediğinde cerrahiye boyun disekisyonunun eklenmemesi gerektiğini düşünmekteyiz. Total Larenjektomi T4a tümörler ve seçilmiş T3 tümörler için standart tedavi yöntemidir 5. Bizde kliniğimizde genel olarak T4a larinks tümörlerine total larenjektomi önermekteyiz. Buna ek olarak tümör yükü fazla olan, bozulmuş akciğer kapesitesine sahip seçilmiş T3 supraglottik tümörlerde ve transglottik tümörlerde total larenjektomiyi göz ününde bulunduruyoruz. Erken evre tümörlerde organ koruma cerrahisi veya radyoterapi seçimini hastalara bırakmakla birlikte, erken evre genç hastalarda daha çok lazer cerrahisi tercih ediyoruz. T3 ve seçili erken evre tümörlerde hastaları radyoterapiye yönlendiriyoruz. Ancak radyoterapi sonrasında oluşabilecek nüksler nedeniyle uygulanmak zorunda kalınan kurtarma cerrahi amaçlı yapılan larenjektomilerde fistül oranları yüksek olmakta; bu durumda hastanede kalış süresi, maliyet artışı ve geçici komorbiditeye neden olmaktadır.
Literatür incelendiğinde faringokutanöz fistül insidansı son yıllarda %5-65 den %13-25’lere düşmüştür 3. Preoperatif olarak baş boyun bölgesine radyoterapi almış olmak, preoperatif traksotam mevcudiyeti, postoperatif hemoblobin düzeyleri, yaş, evre ve beslenme bozukluğu gibi nedenler FKF insidansında artışa neden olmaktadır. FKF hastanede kalış süresini uzatmakla birlikte yetersiz beslenmeye bağlı nazogastrik tüp veya gastrostomi ile beslenmeye, aspirasyon pnömonisine veya komşu hayati damarların perforasyonuna neden olabilmektedir 9. Bizim çalışmamızda değerlendirilen hastaların fistül oranları incelendiğinde; primer 8 (%13.3) hasta ve radyoterapi sonrası nüks nedeni ile kurtarma cerrahisi yapılan 7 (%33.3) hasta olmak üzere toplam 15 (%18.5) hastada faringokutanöz fistül gelişmişti. Hastalara cerrahi yada radyoterapi kararı verilirken radyoterapinin mevcut beklenen yan etkileri dışında olası nüks ve sekonder cerrahiler hakkında bilgi verilerek nihai kararın hastalarla birlikte kararlaştırılması gerekliliğini düşünüyoruz.
Metastatik lenf nodu varlığı veya yokluğunun nüks riski ile anlamlı şekilde ilişkili olduğu gösterilmiştir. N evresindeki artış ile birlikte artan riskin lenf nodu çapı arttıkça artan ekstrakapsüller yayılım riski nedeni ile meydana geldiği düşünülmektedir 13. Bir cm çapındaki lenf nodu referans olarak alındığında 3 cm’den itibaren ekstrakapsüller invazyon riski 14.3 kat artmış olarak bulunmuştur 13. Kimi yazarlar laringeal kanserlerin baş boyun metastazlarında ekstrakapsüler yayılımın agresif seyir belirtisi olduğunu ve ek tedaviler gerektiğini raporlamıştır 13. Ekstrakapsüler yayılım varlığında nüks ve ölüm riskinin artmış olduğu gösterilmiştir 14. Bizim çalışmamızda ekstrakapsüler yayılıma rastlanan 5 hastanın tümü T4a tümördü, 1 hasta T4a glottik tm iken diğer 4 hasta tansglottik tümördü. Ekstrakapsüler nodal yayılımın izlenmesi tedaviye sistemik kemoterapi eklenmesi endikasyonu taşımakta ve hastaların yaşam süresini kısaltmaktadır. 3 cm ve üzeri metastatik lenf nodu olan hastalarda diseksiyonun mevcut nodüle sıfır değil etraf doku içerecek şekilde yapılmasını tavsiye eden yayınlar mevcuttur 14.
İntakt tiroid kartilajın var olduğu T3 tümörlerde tiroid gland invazyonu çok nadir iken, T4 tümörlerde invazyon riski rölatif olarak artmaktadır 15. Tiroid kartilajı geçen invazyon, subglottik ya da özefagiyal tutulum yoksa tiroid gland eksizyonu yapılması önerilmez. Larinks ve hipofarenks tümörleri direkt yayılım yoluyla ya da lenfojen yayılım ile tiroid gland invazyonu yapabilirler ancak hematolojik yayılım nadirdir 15. Yapılan bir çalışmada T3 tümörlerde tiroid gland invazyonu %3.45, T4 tümörlerde %24 olarak gösterilmiştir 15. Yapılan bir diğer çalışmada total larenjektomiye tiroid gland eksizyonu eklenen hastalarda tiroid gland invazyon oranı %4,3 olarak bulunmuş ve bu hastaların tümü subglottik 1 cm’den fazla uzanım gösteren transglottik tümörler olarak raporlanmıştır 16. Biz hastalarımıza radyolojik değerlendirmede invazyon şüphesi varlığında ve/veya larengeal tümörün 1 cm’den daha fazla uzanım göstermesi durumunda cerrahiye tiroidektomi ekledik. Tiroidektomi yapılan toplam 15 tek taraflı ve 7 bilateral tiroid gland eksiyonunda hiçbir hastada metastaz izlenmedi. Laringeal kanserlerde gland eksizyonu yapılırken daha seçici olmak gerektiğini düşünmekteyiz. Böylece gereksiz tiroidektomi vakalarından ve hipoparatroidi gibi komplikasyonlardan kaçınabiliriz.