Gereç ve Yöntem: Üniversite Etik Kurulu onayı ile LBC geçiren morbid obezlerin dosyaları ve e-arşiv kayıtları incelenerek demografik verileri, POBK skoru (1: Bulantı-kusma yok, 2: Bulantı, 3: Öğürme, 4: Kusma), derlenme ünitesinde yapılan antiemetik dozları kaydedildi. Hastalar, uygulanan kas gevşetici antagonistine göre neostigmin verilen grup (GrupNEO) ve sugammadeks verilen grup (GrupSUG) olarak ikiye ayrıldılar.

Bulgular: Toplam 206 hasta çalışmaya dahil edildi ve hastaların 80’i erkek, 126’sı kadındı. Gruplar arasında POBK skoru değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p >0,05). Derlenme ünitesinde hastalarda meydana gelen POBK ise Grup NEO’da %58,16 (57/98), Grup SUG’da %50 (54/108) oranında gerçekleşmişti ve istatistiksel olarak fark yoktu (p >0,05). Derlenmede uygulanan metoklopramidde ise Grup SUG’da Grup NEO’ya göre doz düşük ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p ˂0,05).

Sonuç: Morbid obezlerde, LBC sonrası kas gevşetici antagonistlerinin POBK insidansı üzerine etkilerini karşılaştırdığımız çalışmamızda, sugamma-deks kullanımı ile post-operatif derlenme ünitesinde daha az POBK gözlenirken, kullanılan antiemetik dozunda anlamlı azalma olduğu görüldü.

Genel anestezi sırasında kas gevşeticiler, cerrahi işlemleri ve trakeal entübasyonu kolaylaştırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Cerrahi sonrası neostigmin, pridostigmin gibi antikolinesterazlar ile sugammadeks sıklıkla kas gevşeticilere bağlı gelişen rezidüel nöro-müsküler bloğu antagonize etmek için kullanılır. Bu antikolinesterazların gastrointestinal sistem ve kalp üzerinde kolinerjik etkileri olduğundan, atropin veya glikopirolat gibi antikolinerjiklerle birlikte uygulanırlar ⁴. Trame´r ve Fuchs-Buder ⁵ meta-analizlerinde 2.5 mg dozlarda neostigminin POBK insidansını artırdığı sonucuna varmıştır. Sugammadekste roküronyum gibi steroidal nöromüsküler blokerlere seçici olarak bağlanan bir siklodekstrindir. Dolaşımda ve sinir-kas kavşağında roküronyum ile kompleksler oluşturarak ilacın metabolize olmadan böbrekler yoluyla atılmasını sağlar. Sugammadeks, rokuronyumun neden olduğu nöromüsküler blokajın güvenli ve hızlı bir şekilde tersine çevrilmesine yol açar ^6,7. Bir Cochrane çalışması, sugammadeksin rezidüel bloğu neostigminden 6,6 ila 16,8 kat daha hızlı antagonize ettiği ve POBK dahil olmak üzere önemli ölçüde daha az advers olaya yol açtığını bildirmiştir ⁸.

Bu çalışmanın amacı, LBC yapılan morbid obezlerde kas gevşetici antagonistlerinin derlenme ünitesinde görülen POBK üzerine olan etkisini araştırmaktır.

İstatistiksel değerlendirme Statistical Package for the Social Sciences 22.0 yazılımı kullanılarak yapıldı. Normal dağılımı değerlendirmek için Kolmogorove Smirnov testi kullanıldı. Veriler; sürekli değişkenler “ ortalama ± standart sapma ” ve kategorik değişkenler “ frekans (yüzde) ” şeklinde belirtildi. Sürekli değişkenler, Independent Samples T testi ve kategorik değişkenler ise Pearson’s Chi-square veya Fisher's Exact Test ile analiz edildi. Güvenlik aralığı %95 olarak belirlendi ve p değerinin 0,05’den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Yaş, cinsiyet, ASA, VKİ değerlendirildiğinde gruplar arasında fark yoktu (p >0,05) fakat cerrahi süre ile derlenmeye girişteki VAS değerlerinde ise istatistiksel anlamlı fark vardı (p ˂0,05) (Tablo.1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Cinsiyet, vücut kitle indeksi, yaş, ASA, cerrahi süre ve VAS.

Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara genel anestezi protokülü uygulandı. Tüm hastalara indüksiyonda yağsız vücut ağırlığına göre 2-3 mg/kg propofol ve ideal vücut ağırlığına göre 0,6 mg/kg rokuronyum ve 0,5 μg/kg remifentanil verildi. İdamede 0,01 - 0,1 μg/kg /dk remifentanil infüzyonu, inhalasyon anestezikleri olarak sevofluran ve desfluran kullanıldı. Post-operatif analjezi için intraoperatif dönemde 50 mg deksketoprofen ile beraber 1,5 mg/kg tramadol ya da 0,5 mg/kg petidin verildi.

Post-operatif bulantı-kusma skoru her iki grup için tablo 2’de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Post-operatif bulantı-kusma skoru.

Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p >0,05). Post-operatif bakım ünitesinde hastalarda meydana gelen POBK ise Grup NEO’da %58,16 (57/98), Grup SUG’da %50 (54/108) oranında gerçekleşmişti ve istatistiksel olarak fark yoktu (p >0,05).

Gruplar arasında derlenmede yapılan metoklopramid miktarı karşılaştırıldığında Grup SUG’a daha az metoklopramid uygulanmıştı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p ˂0,05) (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Postoperatif derlenme ünitesinde verilen İV metoklopramid miktarı.

Postoperatif bulantı-kusma sebepleri arasında anestezi uygulamaları için kullanılan ilaçlar da suçlanmıştır. Bunlardan biri de kas gevşeticilerin etkilerini antagonize etmek için kullanılan antikolinesterazlar özellikle neostigmindir. Antikolinesteraz ilaçlarının kullanımıyla artan POBK riskinden farklı mekanizmalar sorumlu olabilir. Antikolinesteraz ilaçlarının gastrointestinal sistem üzerinde motiliteyi artıran ve mide sıvısı ile asit salgılanmasını uyaran antimuskarinik etkileri vardır ¹⁰. Ayrıca atropin ve neostigmin kombinasyonunun erkeklerde alt özofagus sfinkter basıncını azalttığı gösterilmiştir ¹¹.

Sugammadeks ve antikolinesterazlar arasında yapılan çalışmalarda ise tartışmalı sonuçlar bulunmuştur. Özbilen ve ark’nın ¹² yaptıkları çalışmada, laparoskopik cerrahi sırasında desfluran ile genel anestezi uygulanan, bulantı ve kusma ihtimali yüksek olan hasta grubunda (APFEL skoru > % 40) sugammadeks ve neostigminin POBK üzerine benzer etki gösterdiği ve birbirlerine üstünlüklerinin olmadığı kanısına varılmıştır. Taş Tuna ve ark. ¹³ sugammadeksin POBK insidansını, bulantı şiddetini, bulantı ve kusma şikayeti olan hasta sayısını ve kurtarma antiemetik ihtiyacını azaltmada etkili göründüğünü, ancak anlamlı bir fark olmadığını söylemişlerdir. Başka bir çalışmada ise sugam-madeks kullanımının POBK sıklığını azaltmak için daha iyi bir seçenek olduğu ve istenmeyen durumlar veya POBK için yüksek riskli hastalarda kullanılmasının düşünülmesi gerektiğini belirtmişlerdir ¹⁴. Kim ve ark.’ları ¹⁵ sugammadeks, piridostigmin ve neostigmini karşılaştırdıkları çalışmalarında sugammadeks ile pridostigmin arasında fark bulamazken sugammadeksle neostigmin arasında anlamlı fark bulmuşlar ve bulgularının piridostigmin açısından önceki çalışmalardan farklılık gösterdiğini belirtmişlerdir. Morbid obezlerde gerçekleştirilen LBC’de, yaptığımız çalışmamızda ise sugammadeksle POBK insidansı azalırken, gerekli antiemetik dozu da istatistiksel olarak anlamlı şekilde az bulundu.

Çalışmamızın kısıtlılıkları ise retrospektif olması ve tüm postoperatif süreci değil sadece derlenme ünitesini kapsamasıdır. Sugammadeks uygulananlarda derlenme ünitesindeki postoperatif VAS skoru daha yüksekti ve cerrahi süre daha uzundu. Bu değerler POBK için değerlendirildiğinde, cerrahi sürenin 30 dk fazla olması, POBK riskini %59 oranında arttırmaktayken, postoperatif ağrı da POBK’un yaygın sebeplerindendir ^16,17.

Sonuç olarak, morbid obezlerdeki LBC’de, sugammadeks ve neostigminin, POBK insidansına etkilerini karşılaştırdığımız çalışmamızda, sugammadeks kullanımı ile postoperatif derlenme ünitesinde daha az POBK gözlendi ve kullanılan antiemetik dozunda anlamlı azalma olduğu görüldü.

1) Apfel CC, Kranke P, Eberhart LH et al. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002; 88: 23.

2) Varner KL, March AL. Prevention of Nausea and vomiting after laparoscopic sleeve gastrectomy: are we doing enough? AANA J 2020; 88: 142-7.

3) Celio A, Bayouth L, Burruss MB et al. Prospective assessment of postoperative nausea early after bariatric surgery. Obes Surg 2019; 29: 858-61.

4) Turner DA, Smith G. Evaluation of the combined effects of atropine and neostigmine on the lower oesophageal sphincter. Br J Anaesth 1985; 57: 956-9.

5) Tramer MR, Fuchs-Buder T. Omitting antagonism of neuromuscular block: effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis: a systematic review. Br J Anaesth 1999; 82: 379-86.

6) Bom A, Bradley M, Cameron K et al. A novel concept of reversing neuromuscular block: chemical encapsulation of rocuronium bromide by a cyc-lodextrin-based synthetic host. Angew Chem Int Ed Engl 2002; 41: 266-70

7) Sparr HJ, Vermeyen KM, Beaufort AM et al. Early reversal of profound rocuronium-induced neuromuscular blockade by sugammadex in a randomized multicenter study: efficacy, safety, and pharmacokinetics. Anesthesiology 2007; 106: 935-43.

8) Hristovska AM, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017; 14: CD012763.

9) Zhao LP, Zou LJ, He JH. Postoperative vomiting/nausea in Chinese patients undergoing bariatric surgery. Trop J Pharm Res 2019; 18: 2211-7.

10) Kenny GNC. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1994; 49: 6-10.

11) Turner DAB, Smith G. Evaluation of the combined effects of atropine and neostigmine on the lower oesophageal sphincter. Br J Anaesth 1985; 57: 956-9.

12) Özbilen F, Karacaer F, Hatipoğlu Z, Özalevli M, Güneş Y. Laparoskopik kolesistektomi cerrahisi geçiren hastalarda neostigmin ve sugammadeks uygulamasının postoperatif bulantı kusma üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Cukurova Med J 2018; 43: 319-25.

13) Taş Tuna A, Palabiyik O, Orhan M, Sonbahar T,Sayhan H, Tomak Y. Does sugammadex administration affect postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: A prospective, double-blind, randomized study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017; 27: 237-40.

14) Yağan Ö, Taş N¸ Mutlu T, Hancı V. Comparison of the effects of sugammadex and neostigmine on postoperative nausea and vomiting. Rev Bras Anestesiol 2017; 67: 147-52.

15) Kim JH, Lim MS, Choi JW, Kim H, Kwon YS, Lee JJ. Comparison of the effects of sugammadex, neostigmine, and pyridostigmine on postoperative nausea and vomiting: A propensity matched study of five hospitals. J Clin Med 2020; 9: 3477.

16) Sinclair DR, Chung F, Mezei G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91: 109-18.

17) Chatterjee S, Rudra A, Sengupta S. Current concepts in the management of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiol Res Pract 2011; 2011: 748031.