Omental enfarktüs hem yetişkinlerde hem de çocuklarda nadir görülmekle birlikte özellikle obez çocuklarda akut batının nadir bir nedeni olarak göz önünde bulundurulmalıdır
2,3,4. Literatürde bildirilen az sayıdaki vaka nedeniyle pediatrik prevalansını doğru hesaplamak zor olsa da tüm vakaların %15'inden azı çocuklarda meydana gelir ve 4 yaşından önce ortaya çıkmaz
5,6. Literatürdeki ilk yayınlar daha çok olgu sunumu şeklinde iken son dönemlerdeki yayınlarda olgu sayısında belirgin artışlar dikkati çekmektedir. McCusker ve arkadaşları
6 10 yıllık tecrübelerinde 30 hastalık bir seri sunmuşlardır. Yine Giovanni Di Nardo ve arkadaşları
7 2020 yılında yayınladıkları makalede 199 akut apandisit şüphesi olan hastalara yapılan Ultrasonografik değerlendirmede %7 oranında Omental enfarktüs tespit etmişlerdir.
Hastalığın etiyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir, Anormal pıhtılaşma profili, otoimmün hastalık, travma, obezite, aşırı yeme, sağ epiploik damarların anatomik yatkınlığı, vasküler anomaliler, venöz kan hücumu, öksürük veya intraabdominal obezitede görüldüğü gibi aşırı büyük, sarkık büyük omentum ile birlikte ani pozisyon değişiklikleri dahil olmak üzere birçok teori mevcuttur 3,8,9. Obezite genellikle 30 kg/m2'den büyük bir BMI olarak tanımlanır. BMI'leri 30 kg/m2'nin üzerinde olan çocukların ve adolesanların görülme sıklığı, son yirmi yılda iki katına çıkmıştır 10. Olgumuzun BMI’si 21.29 idi. Hastamız obezite sınırında olmaması diğer etiyoloji faktörlerin etkili olabileceğini düşündürmektedir.
Klinik bulguları nonspesifiktir. Akut apandisit ile karışan sıklıkla sağ iliak fossada akut başlangıçlı ağrı en sık görülen bulgudur 2. Bizim hastamızda olduğu gibi sağ üst kadran ağrısı şeklinde de görülebilmektedir 4. Ayrıca, bazı durumlarda ribaund hassasiyeti gibi peritonal belirtilerle karşılaşılabilir. Bizim vakamızda da peritoneal yapışıklığa bağlı olarak muayene bulgusunda ribaunt mevcuttu. İlişkili semptomlar mide bulantısı, kusma ve bazen ateşi içerir ancak bizim hastamızda bu bulgular yoktu. Enflamatuvar belirteçler yüksekti. Ayırıcı tanıda; apandisit, mezenterik lenfadenit, divertikülit, renal kolik, özellikle sağ üst kadran ağrısında retroçekal apandisit, kolesistit, mide, duodenum, kolon perforasyonları düşünülebilir.
Geçmişte omental enfarktüs tanısı sadece intraoperatif olarak konmuştur 11. Günümüzde teknolojinin ilerlemesi ile ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ile tanı preoperatif olarak konulabilmektedir. Abdominal US, çocuklar için öncelikli tetkiktir ve literatürdeki duyarlılık %100’lere varmaktadır 6,12. Ultrasonografide peritona yapışık ve umbilikal bölgede veya anterolateral olarak kolonun sağ yarısında yer alan ovoid veya cake-like hiperekoik kitlenin belirlenmesi, omental enfarktüsü tanımlayıcı olarak kabul edilir 12. Bizim olgumuzda da ultrasonografik olarak mezenterik yağlı dokuda inflamasyon ile uyumlu ekojenite artışı olarak tarif edilmiştir. Yine Baldisserotto ve arkadaşları 12 gri skala ve renkli Doppler sonografide patoloji bulguları uyum gösteren kitle içinde az sayıda damar ve periferik alanda hiperemi ile zayıf tanımlanmış nodüler veya lineer hipoekoik alanlar içeren hiperekoik bir kitle olarak göstermişlerdir. Pediatrik hastalarda BT ayıcı tanısı yapılamayan olgularda gerekli olabilir. BT taramasında normal komşu iç organları olan, iyi sınırlı, yağlı inflamatuvar bir kitle altın standart olarak kabul edilmiştir 9. CT, Omental enfarktüs için oldukça spesifiktir ve ilgili ayırıcı tanılar için oldukça hassastır. BT'nin ana dezavantajı, pediatrik popülasyonlarda iyonlaştırıcı radyasyona maruziyettir 13.
Hastalığın kendi kendini sınırlayan seyri ile birlikte Omental enfarktüsün doğru preoperatif teşhisi, bazı yazarların konservatif yaklaşım önermelerine yol açmıştır 2,4,6. Tanı konulduktan sonra konservatif tedavide; oral alımı durdurulur, intravenöz sıvı başlanır, analjezikler ve intravenöz antibiyotiklerle sık klinik değerlendirme yapılır. Konservatif tedavi benimseyen yaklaşımlar olmasına rağmen ağrının şiddeti, hastanede kalış süresi ve olası komplikasyonlar hala tartışma konusudur. Karında nekrotik dokunun kalıcılığı, lokal apse ve yapışıklıklar gelişmesine neden olabilir. Konservatif tedaviye yanıt alınamadığında veya tanı belirsiz olduğunda veya inatçı ağrı ve kalıcı peritoneal belirtiler mevcutsa cerrahi müdahale uygulanmalıdır. Açık cerrahi yada laparoskopik yaklaşım uygulanabilir. Laparoskopik yaklaşım ağrı ve hastanede kalış süresini düşürmektedir 3,8,14. Ayrıca karnın tam olarak görüntülenmesine ve enfarktüslü omentumun değerlendirilip çıkarılmasına izin verir. Biz de olgumuzda var olan peritoneal irritasyon bulguları ve geçmeyen ağrıları nedeniyle cerrahi yaklaşıma karar verdik. Vakaya laparoskopik eksplorasyon ile başlandı ancak omental kitlenin kolona dens yapışıklık göstermesi nedeniyle açık cerrahi ile tamamlanmıştır.
Omental enfarktüs idiyopatik olduğunda, genel patolojik inceleme hemorajik enfarktüs alanları olan omental bir kitlenin varlığını ortaya çıkarır. En erken mikroskobik bulgu hemorajik enfarktüs; daha sonra değişen derecelerde inflamatuar infiltrasyon görülür. En ileri evre, bir fibroblastik reaksiyonun varlığı ile karakterizedi 15. Bizim olgumuzun patolojik incelemesinde yağ nekrozu ve enflamatuvar inflitrasyon mevcuttu (Şekil 3).
Sonuç olarak, omental infarktüs iyi huylu, genellikle kendi kendini sınırlayabilen ve nadir görülen bir akut karın nedeni olarak ayırıcı tanıda düşünülmelidir. USG ve BT’nin kullanıma girmesiyle birlikte artık hastalara daha kolay ve doğru tanı konulabilmektedir. Doğru tanı için tipik görüntüleme özelliklerine aşina olmak önemlidir. Son dönemlerde artan obezite prevelansı bu hastalarla daha sık karşılaşacağımızı düşündürmektedir. Konservatif tedavi uygun bir birinci basamak tedavi olabilir ve cerrahi yaklaşım konservatif tedavinin başarısız olduğu durumlarda endikedir.
)
)
)