Gereç ve Yöntem: Genişletilmiş uç uca anastomoz ve subklaviyan flep aortoplasti prosedürü uygulanan 72 hastanın cerrahi tamir sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma nonrandomize, kesitsel olarak dizayn edildi. Genişletilmiş uç uca anastomoz (grup 1) 41 (%56,9) hastaya ve subklaviyan flep tamiri (grup 2) 31 (%43,1) hastaya uygulandı.

Bulgular: Toplam 72 hastanın %61,1’i erkekti (44 erkek/28 kız). Hastaların yaşı ortanca 46 gün (6-330 gün) ve ortalama vücut ağırlıkları 4193±1436 gramdı. Tüm hastalar ameliyat sonrası ortalama 13,7 ay (1-45 ay) takip edildi. Postoperatif takipte grup 1’de 1 (%2,4) hastaya, grup 2’de 2 (%6,5) hastaya rekoarktasyon nedeniyle balon anjioplasti yapıldı. Bunlardan grup 1’deki bir hastada gradiyentin devam etmesi nedeniyle 5. ayda rekoarktasyon tamiri yapıldı. Postoperatif en sık görülen komplikasyon pnömoni (%8,3) ve şilotoraks (%4,2)’tı. Postoperatif mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve hastanede kalış süresi açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Hastaların vücut ağırlıkları ile mekanik ventilasyon süreleri ve yoğun bakımda kalış süreleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı (sırasıyla r= -0,36, p= 0,002, r= -0,24, p= 0,037).

Sonuç: Genişletilmiş uç uca anastomoz ve subklaviyan flep aortoplasti aort koarktasyonu tamirinde etkin prosedürlerdir.

Tüm hastalara postoperatif ekokardiyografi ile değerlendirme yapıldı. Herhangi bir fizik muayene bulgusu veya rekürren koarktasyon şüphesi olduğunda hastalara tanısal kardiyak kateterizasyon yapıldı. Gradiyentin 20 mmHg’dan fazla olması tekrar girişim endikasyonu olarak kabul edildi⁶. Olası bir intrakraniyal kanama varlığını tespit etmek için her hastaya preoperatif ve postoperatif dönemde kraniyal görüntüleme yapıldı.

Bilimsel literatürde belirtildiği gibi, “izole koarktasyon” eşlik eden herhangi bir intrakardiyak lezyon olmaksızın aort koarktasyonu varlığı olarak tanımlandı (biküspid aortik kapak hariç). “Kompleks koarktasyon” ise intrakardiyak lezyon ile birlikte olan aort koarktasyonu olarak tanımlandı^7,8. Kesintili veya hipoplastik aortik ark anomalisi olan hastalar, uzun segment aort koarktasyonu olan hastalar ve hemodinamik olarak anlamlı ventriküler septal defekti olan hastalar bu çalışmaya dahil edilmedi.

Aort koarktasyonunun tipi, hastaların yaşı, cinsiyeti, eşlik eden kardiyak ve nonkardiyak anomaliler, preoperatif ve postoperatif peak sistolik gradient, cerrahi tekniğin çeşidi, rekürren koarktasyon varlığı, postoperatif komplikasyonlar, takip süresi, mortalite, tekrar girişim gereksinimi analiz edildi (Tablo 1, 2 ve 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların preoperatif, operatif ve postoperatif verileri.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Aort koarktasyonuna eşlik eden kardiyak ve nonkardiyak anomaliler.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Postoperatif komplikasyonlar.

Rekürren koarktasyon, kalp kateterizasyonunda desenden aortada darlık öncesi ve sonrasında peak sistolik gradientin 20 mmHg’dan fazla olması olarak tanımlandı.

Cerrahi teknik
Tüm ameliyatlarda standart genel anestezi teknikleri kullanıldı ve sol üçüncü interkostal aralıktan lateral torakotomi ile kalp durudurulmadan yapıldı. Cerrahi prosedürün tipi, ameliyatı yapan cerrah tarafından belirlendi. Akciğer anteriora doğru ekarte edildi. İnen aortadan çıkan kollaterallere zarar verilmemeye özen gösterildi. Kros klemp konmadan önce hastalara 100Ü/kg heparin sodyum yapıldı. Aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) >200 saniye olduktan sonra kros klemp kondu.

Genişletilmiş uç uca anastomoz grubunda (Grup 1) cerrahi prosedür
Sol karotis arteri, sol subklaviyan arter ve inen aorta serbestleştirildi ve dönüldü. Sol karotis arterinin distaline ve proksimal inen aortaya damar klempleri kondu. Patent duktus arteriyozus 1 numara ipek ile bağlandı ve aortadan divize edildi. Sol subklaviyan arterden normal inen aortaya kadar olan tüm alan duktal doku kalmayacak şekilde rezeke edildi. İnen aortanın üst kısmına ve proksimal aortanın küçük kurvaturuna longitudinal kesiler yapılarak mümkün olduğunca geniş bir anastomoz hattı elde edildi. Distal aort 7-0 polypropylene sütür ile arkın alt tarafına kontinü teknikle anastomoze edildi.

Subklaviyan flep aortoplasti grubunda (Grup 2) cerrahi prosedür
Sol subklaviyan arter distalden bağlandı ve divize edildi. Transekte edilen subklaviyan artere longitudinal insizyon yapılarak subklaviyan arter flep haline getirildi. Subklaviyan arterdeki insizyon proksimale doğru ilerletildi ve koarkte segment geçilecek şekilde normal inen aortaya ulaşılana kadar uzatıldı. Posterior aortik ridge rezeke edildi. Flep dokusu koarkte segment üzerine simetrik olarak yerleştirildi ve 7-0 polypropylene sütür ile kontinü olarak dikildi.

Postoperatif takip
Postoperatif altıncı haftada, üçüncü ayda, altıncı ayda ve birinci yılda pediatrik kardiyoloji ve kardiyovasküler cerrahi polikliniklerinde hastaların klinik durumları kontrol edildi. Alt ve üst ekstremitelerdeki kan basınçları ölçüldü. Periferik nabızları muayene edildi. Transtorasik ekokardiyografi ile inen aortada basınç gradi-yentine bakıldı. Diyastolik uzanım gösteren gradiyent saptandığında anastomoz bölgesinde rekoarktasyon olduğundan şüphelenildi ve bu hastalara kardiyak kateterizasyon yapıldı. Kateterizasyonda 20 mmHg’dan fazla gradiyent varlığı tekrar girişim için bir endikasyon olarak kabul edildi.

İstatistiksel değerlendirme
İstatistiksel analiz için SPSS sürüm 23.0 (Windows için bilgisayar paket programı) kullanıldı. Verilerin normallik sınamasında Shapiro Wilk testi kullanıldı. Sürekli değişkenlerden parametrik olanlar ortalama±Standart sapma (SS), parametrik olmayan veriler ise ortanca (minimum-maksimum) şeklinde gösterildi. Kategorik değişkenlerin değerlendirilmesinde Ki-kare testi ve Fisher’s exact test kullanıldı. Sürekli değişkenlerden bağımsız gruplarda normal dağılım gösteren verilerin karşılaştırılmasında Student-t testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen gruplarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Değişkenler arası ilişkinin incelenmesinde pearson ve spearman korelasyon testleri kullanıldı. p <0,05 değeri anlamlı kabul edildi.

Toplam 44 (%61,1) hastaya izole aort koarktasyonu tanısı kondu. Bunların 25’i grup 1’de ve 19’u grup 2’deydi. Kalan 28 (%38,9) hastada bir ya da daha fazla eşlik eden kardiyak defekt vardı (Grup 1’de 16 hasta, grup 2’de 12 hasta). Eşlik eden kardiyak lezyonlardan en sık patent duktus arteriozus (PDA), atriyal septal defekt (ASD) ve ventriküler septal defekt (VSD) olarak saptandı (Tablo 2). Hastaların 18’ine (%25) preoperatif balon anjioplasti yapıldı.

Postoperatif sonuçlar, morbidite ve mortalite
Hastaların postoperatif verilerinden mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve hastanede kalış süresi açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı (Tablo 1). Fakat çalışmaya alınan hastaların vücut ağırlıkları ile mekanik ventilasyon süreleri ve yoğun bakımda kalış süreleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı (sırasıyla r= -0,36, p= 0,002, r= -0,24, p= 0,037; Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Hastaların vücut ağırlığı ile operatif ve postoperatif verileri arasındaki ilişki.

Genel hastane mortalitesi %1,4’tü. Erken postoperatif dönemde (0-30 gün arası) sepsis nedeniyle bir hasta yaşamını yitirdi. Bu hasta grup 1’deydi ve düşük doğum ağırlığına sahipti (2300 gram). Geç postoperatif dönemde (bir aydan sonra) mortalite görülmedi. Postoperatif en sık görülen komplikasyon pnömoni ve şilotorakstı. Altı (%8,3) hastada pnömoni görüldü ve uygun antibiyoterapi ile tedavi edildi. Şilotoraks 3 (%4,2) hastada görüldü. Bu hastalara orta zincirli yağ asitlerinden zengin içerikli nazogastrik beslenme ve 1 mcg/kg/gün dozunda Sandostatin intravenöz infüzyon verilerek tedavi edildi. Cerrahi sonrası görülen komplikasyonlar tablo 3’te verilmiştir.

Postoperatif ortanca aortik sistolik gradiyent grup 1’de 5 mmHg (0-50 mmHg) ve grup 2’de 14 mmHg (0-48 mmHg bulundu (p= 0,83). Gruplar arasında rezidü koarktasyon gelişimi ve tekrar girişim açısından anlamlı fark yoktu (Tablo 1). Grup 1’deki bir hastada postoperatif takibin 5. ayında yapılan kontrol ekokardiyografide desenden aortada diyastolik uzanım gösteren 60 mmHg gradiyent bulundu. Bu hastaya rekoarktasyon nedeniyle balon anjioplasti uygulandı. Takipte rezidü aort koarktasyonunun devam etmesi nedeniyle tekrar cerrahi girişim ile rekoarktasyon tamiri yapıldı. Grup 2’de ise 2 hastaya rezidü aort koarktasyonu nedeniyle postoperatif 4. ayda balon anjioplasti işlemi uygulandı. Ortalama takip süresi tüm hastalar için 13,7 ay (1-45 ay)’dı.

Aort koarktasyonunun patent duktus arteriyozus, ventriküler septal defekt ve biküspit aortik kapak ile birlikteliği sıktır¹². Hemodinamik olarak anlamlı kardiyak defekti olan yenidoğanlarda operatif mortalite %3 olarak bildirilmiştir²¹. Çobanoğlu A ve ark.’ları^6, 3 aydan küçük rezeksiyon ve uç uca anastomoz yapılan hastalarla subklaviyan flep anjioplasti yaptıkları hastaları karşılaştırdıkları çalışmada ölüm oranları arasında anlamlı fark bulamamışlardır. Fakat eşlik eden ventriküler septal defektin mortaliteyi yaklaşık iki kat arttırdığını bildirmişlerdir. Çalışmamızdaki hastalarımızın %30,5’ine (n =22) hemodinamik olarak önemi olmayan ventriküler septal defekt eşlik ediyordu. Wu J ve ark.’ları ^22, preoperatif düşük vücut ağırlığının mortalite ile ilişkili olduğunu öne sürmüşlerdir. Bizim serimizde yaşamını yitiren 1 hastamızın vücut ağırlığı 2300 gramdı. Hastamızı postoperatif 7. günde sepsis nedeniyle kaybettik. Bununla birlikte çalışmamızda hastaların vücut ağırlıkları ile mekanik ventilasyon süreleri ve yoğun bakımda kalış süreleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı.

Koarktasyon tamiri sonrasında cerrahların en çok korktuğu komplikasyon spinal kord iskemisine bağlı gelişen paraplejidir. Genellikle etiyolojide kros klemp süresinin uzun olması, interkostal kollaterallerin ligasyonu, kros klemp distalinde aortada hipotansiyon veya anterior spinal arter trombozu sorumlu tutulmaktadır^23,24. Crawford FA ve Sade RM^25, aort koarktasyonu tamiri yapılan hastalarda cerrahi işlem sırasında hipertermiye bağlı spinal kord hasarı meydana gelen 3 hastalık bir seri yayınlamışlardır. Araştırmacılar, bu hastaları retrospektif olarak analiz ettiklerinde kros klemp sırasında hastalarda hipertermi olduğunu tespit etmişlerdir. Bizim subklaviyan flep aortoplasti grubundaki 1 hastamızda postoperatif parapleji meydana geldi. Hastamızın kros klemp süresi 32 dakikaydı ve ameliyat sırasında hipertermi tespit edilmedi. Nadiren de olsa subklaviyan flep aortoplasti yapılan hastalarda uzun dönemde sol kolda iskemi meydana geldiği bildirilmiştir²⁶. Bizim subklaviyan flep aortoplasti yaptığımız hastaların hiçbirinin takibinde kolda iskemi bulgusu veya subklaviyan çalma sendromu görülmedi. Nitekim bazı merkezlerde aort koarktasyonunun cerrahi tedavisinde subklaviyan flep anjioplasti prosedürü rutin olarak uygulanmaktadır^6,27.

Literatürde aort koarktasyonunun cerrahi tedavisinde kullanılan rezeksiyon ve uç uca anastomoz ve subklaviyan flep aortoplasti prosedürlerinin sonuçlarının karşılaştırıldığı vaka serileri vardır. Ancak uzun dönem takiplerde iki tekniğin birbirlerine üstünlüğü kesin olarak kanıtlanamamıştır^6,7,16,21. Hastalarımızda rezidüel aort koarktasyonu, postoperatif sistolik gradiyent ve postoperatif tekrar girişim oranları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Yine iki grup arasında mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakımda kalış süresi ve hastanede kalış süresi açısından anlamlı fark bulunmadı. İki cerrahi teknik ile de benzer sonuçlar elde ettiğimizden dolayı bir tekniğin diğerinden daha avantajlı olduğunu söyleyemeyiz. En deneyimli ellerle uygulansa bile her iki prosedürün de kendi rekürrens oranları vardır.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Bunlar, çalışmamızın tek merkezli retrospektif bir çalışma olması, uzun dönem takiplerinin bulunmaması ve örneklem boyutunun küçük olması olarak sayılabilir. Olgularımızda uzun dönem takipte tekrar girişim ve rekoarktasyon oranları artış gösterebilir.

Sonuç olarak, bu vaka serisinden elde ettiğimiz deneyime göre, infantlarda aort koarktasyonunun cerrahi tedavisinde hem genişletilmiş uç uca anastomoz, hem de subklaviyan flep aortoplasti eşit derecede etkin olan prosedürlerdir. İki prosedür ile de erken dönemde düşük tekrar girişim ve rekoarktasyon oranları ile başarılı sonuçlar elde edilebilir. Prosedürün seçimi konusundaki asıl belirleyici faktör cerrahın deneyimi olmalıdır.

1) Uğuz E, Özkan S, Akay HT, Gültekin B, Aşlamacı S. Surgical repair of coarctation of aorta in neonates and infants: a 10 years experience. Turk Gogus Kalp Damar 2010; 18: 94-9.

2) Waldhausen JA, Nahrwold DL. Repair of coarctation of the aorta with a subclavian flap. J Thorac Cardiovasc Surg 1966; 51: 532-3.

3) Williams WG, Shindo G, Trusler GA, Dische MR, Olley PM. Results of repair of coarctation of the aorta during infancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 603-8.

4) Gargiulo G, Napoleone CP, Angeli E, Oppido G. Neonatal coarctation repair using extended End-to-end anastomosis. Multimed Man Cardiothorac Surg 2008; 1: 328.

5) Conte S, Lacour-Gayet F, Serraf A et al. Surgical management of neonatal coarctation. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 663-75.

6) Çobanoglu A, Thyagarajan GK, Dobbs JL. Surgery for coarctation of the aorta in infants younger than 3 months: end-to-end repair versus subclavian flap angioplasty: is either operation better? Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 19-26.

7) Pfammatter JP, Ziemer G, Kaulitz R, Heinemann MK, Luhmer I, Kallfelz HC. Isolated aortic coarctation in neonates and infants: results of resection and end-to-end anastomosis. Ann Thorac Surg 1996; 62: 778-82.

8) Adams EE, Davidson Jr WR, Swallow NA, Nickolaus MJ, Myers JL, Clark JB. Long-term results of the subclavian flap repair for coarctation of the aorta in infants. World J Pediatr Congenit Heart Surg 2013; 4: 13-8.

9) Celermajer DS, Greaves K. Survivors of coarctation repair: fixed but not cured. Heart 2002; 88: 113-4.

10) de Bono J, Freeman LJ. Aortic coarctation repair--lost and found: the role of local long term specialised care. Int J Cardiol 2005; 104: 176-83.

11) Huggon IC, Qureshi SA, Baker EJ, Tynan M. Effect of introducing balloon dilation of native aortic coarctation on overall outcome in infants and children. Am J Cardiol 1994; 73: 799-807.

12) Tawes RL, Aberdeen E, Waterston DJ, Carter REB. Coarctation of the aorta in infants and children. A review of 333 operative cases including 179 infants. Circulation 1969; 39: I173-84.

13) Litwin B, Bernhard WF, Rosenthal A, Gross RE. Surgical resection of coarctation of the aorta in infancy. J Pediatr Surg 1971; 6: 307-23.

14) Pierce WS, Waldhausen JA, Berman Jr W, Withman V. Late results of the subclavian flap procedure in infants with coarctation of the thoracic aorta. Circulation 1978; 58: I78-82.

15) Fripp RR, Whitman V, Werner JC, Nicholas GG, Waldhausen JA. Blood pressure response to exercise in children following subclavian flap procedure for coarctation of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 682-5.

16) Zehr KJ, Gillinov M, Redmond JM et al. Repair of coarctation of the aorta in neonates and infants: a thirty-year experience. Ann Throrac Surg 1995; 59: 33-41.

17) Myers JL, Waldhausen JA, Pae WA, Abt AB, Prophet GA, Pierce WS. Vascular anastomosis in growing vessels. The use of absorbable sutures. Ann Thorac Surg 1981; 34: 529-37.

18) Minotti C, Scioni M, Castaldi B et al. Efectiveness of repair of aortic coarctation in neonates: a long-term experience. Pediatr Cardiol 2022; 43: 17-26.

19) Heremans L, Henkens A, de Beko G et al. Results of coarctation repair by thoracotomy in pediatric patients: a single institution experience. World J Pediatr Congenit Heart Surg 2021; 12: 492-9.

20) Gropler MRF, Marino BS, Carr MR et al. Long-term outcomes of coarctation repair through left thoracotomy. Ann Thorac Surg 2019; 107: 157-64.

21) Quaegebeur JM, Jonas RA, Weinberg AD, Blacks-tone EH, Kirklin JW. Outcomes in seriously ill ne-onates with coarctation of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 841-54.

22) Wu J, Leung MP, Karlberg J, Chiu C, Lee J, Mok C. Surgical repair of coarctation of the aorta in ne-onates: factors affecting early mortality and recoarctation. Cardiovascular Surg 1995; 3: 573-8.

23) Krieger KH, Spencer FC. Is paraplegia after repair of coarctation of the aorta due principally to distal hypotension during aortic cross-clamping?. Surgery 1985; 97: 2-7.

24) Bing RJ, Handelsman JC, Campbell JH, Griswold EH, Blalock A. The surgical treatment and the physiopathology of coarctation of the aorta. Ann Surg 1948; 128: 803-20.

25) Crawford FA, Sade RM. Spinal cord injury associ-ated with hyperthermia during aortic coarctation repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 616-8.

26) Diemont FF, Chemla ES, Julia PL, Sirieix D, Fabiani JN. Upper limb ischemia after subclavian flap aortoplasty: unusual long-term complication. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1576-8.

27) Barreiro CJ, Ellison TA, Williams JA, Durr ML, Cameron DE, Vricella LA. Subclavian flap aortoplasty: still a safe, reproducible, and effective treatment for infant coarctation. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 649-53.