Yaşlı hastaların cerrahi tedavisi için endikasyonları artmaktadır. Buna karşın, normal yaşlanma süreci ve hastalıkların neden olduğu değişiklikler, ameliyat sonrası dönemde komplikasyon gelişme olasılığını artırmaktadır. Cerrahi girişimler, yaşlı hastaların bilişsel fonksiyonlarında gerilemeye neden olur, ancak bu durum genellikle ameliyat sonrası 3-5. günlerde ameliyattan önceki düzeyine yaklaşmaktadır
2.
Geriyatrik populasyonda, kardiak ve non kardiak prosedürleri takiben en sık gelişen nörolojik komplikasyon olan deliryum, üst beyin fonksiyonlarının organik bir substrat tarafından global olarak bozulmasıdır. Vasküler ve ortopedik cerrahi gibi uzun süren cerrahi işlemler sonrasında insidansı daha sıktır. Postoperatif deliryum, hastalar için şiddetli huzursuzluk nedenidir, hastanede kalış süresini ve maliyeti artırır3-5. Bu geçici global bozukluğunun ayırt edici özellikleri, rahatsız bir uyku-uyanıklık döngüsü ile birlikte bilişsel durumda bozulma, bilinç değişikliği, değişmiş psikomotor aktivite düzeylerinin varlığıdır. Genellikle postoperatif ilk veya ikinci günde görülür, semptomlar özellikle geceleri daha kötüdür. Düşünce, algı ve bellek bozuklukları vardır. İllüzyon ve halüsinasyonlar görülür. Bu çoğu zaman hem görsel hem işitseldir. Hastalarda dağınık, tutarsız düşünme ve sanrılar görülebilir. Kısa dönem bellek bozulur. Hastalar genellikle zaman açısından dezoryantedirler. Bazen durum sessiz olabilir ve fark edilmeden geçer, bazen de depresyon ile karışabilmektedir. Deliryum sonrası ölüm oranı %20-30’dur1. Hastamızda servis takibinde ilk 18 saat O2 desteği almakla birlikte solunumsal, hemodinamik ve nörolojik açıdan stabil seyrederken, yoğun huzursuzluk, ajitasyon, anlamsız sözler sarfetme ve hiperaktivite ile birlikte görsel halüsinasyonlar görüldü. Nöroaxial anestezinin postoperatif kognitif disfonksiyon yapma olasılığının genel anesteziden daha düşük olduğu önerilse de, bu tartışmalıdır6. Yaşlı hastalarda total kalça replasmanı sonrası gelişen post-operatif kognitif fonksiyon bozukluğunu araştıran çalışmalarda seçilen anestezi yönteminin bozukluğunun deliryum insidansını ve türünü etkilemediği gösterilmiştir7,8. Biz bu hastada, obstrüktif ve restriktif akciğer hastalığı olması nedeni ile postoperatif gelişebilecek solunumsal problemler açısından rejyonel anestezinin daha güvenli olduğunu düşündük. İntra-operatif ek problem yaşanmayınca yoğun bakım ünitesinde takibine de ihtiyaç duymadık. Hastada spinal anesteziye bağlı gelişebilecek post-operatif bir komplikasyon da görülmedi.
Cerrahi hastalarda, yaş, alkol kullanımı, düşük bazal bilişsel durum, ağır metabolik bozukluk, hipoksi, hipotansiyon ve cerrahi tipi gibi faktörler post-operatif deliryum katkıda bulunmaktadır. Anestezikler, özellikle antikolinerjik ilaçlar ve benzodiazepinlerin kullanımında deliryum riski artar5. Yaşlı hastalarda ürolojik cerrahiler sonrası gelişen deliryumu araştıran bir çalışmada, hastaların büyük bir kısmında intraoperatif hipotansiyon geliştiği ve daha önceden deliryum öyküsü olduğu gösterildi9. Morimoto ve ark.’nın10 yaptığı çalışmada ise post-operatif deliryum gelişiminde hasta faktörleri ile birlikte serebral O2 saturasyonu düşüklüğü yakın bağlantılı bulunmuştur. Hastanın yaşı, pre-operatif kana-hiroi test skorunun düşük olması ve pre-operatif düşük SpO2 seviyesi post-operative deliryum için en önemli risk faktörleri olarak bildirilmiştir. Echigoya ve ark.nın11 yaptığı bir çalışmada yaşlı hastalarda pre-operatif mevcut olan işitme kaybının, post-operatif deliryum için bir risk faktörü olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Chen ve ark.’ nın12 yaptığı, bening prostat hiperplazisi nedeni ile opere edilen yaşlı hastalarda post-operatif deliryum gelişimini etkileyen faktörleri araştıran bir çalışmada yaş, post-operatif ağrı ve uyku azlığı gibi klinik parametreler araştırılmış, çalışmaya alınan 198 hastadan 13’ünde (%6.5) post-operatif deliryum geliştiği gösterilmiştir. Bu çalışmada yaş, post-operatif ağrı ve uyku problemlerinin en önemli risk faktörü olduğu belirtilmiş, post-operatif analjezinin iyi düzenlenmesi ve uyku bozukluğunu düzeltilmesi ile deliryumun önlenebileceği önerilmiştir. Yine yapılan bir çalışmada femur boyun fraktürü nedeni ile opere edilen hastaların %62’sinde post-operatif deliryum geliştiği gösterilmiştir ki, tipik olarak bu hastaların büyük kısmı demans ve depresyonu olan hastalardı13. Bizim hastamızda post-operatif uygulanan analjezi dışında ek analjeziye ihtiyaç duyulmadı. Risk faktörlerinden ileri yaş, pre-operatif düşük SpO2 seviyesi ve sedasyon amacı ile kullandığımız intravenöz benzodiazepin mevcuttu. Operasyon sonrası hasta yakınlarından aldığımız anamnezden depresyon ve uyku bozukluğu olduğu bilgisi verildi. Hastanın demans öyküsü mevcut değildi.
İlaç terapisi bu komplikasyonun tedavi ve önlenmesinde kompleks yaklaşımın bir parçasıdır. Huzursuzluk, algılama bozukluğu ve ajitasyon benzeri semptomların kontrolünde haloperidol, droperidol gibi nöroleptikler ve benzodiazepinler kulanılmaktadır. Bazı çalışmalarda başarılı bulunmasına karşın, risperidon benzeri atipik nöroleptiklerin postoperatif deliryum tedavisinde kullanımı ile ilgili çalışmalar henüz yeterli değildir2,3. Hastamıza verilen haloperidol semptomların gerilemesinde yeterli oldu.
Post-operatif kognitif disfonksiyon patofizyolojisinin açıklanması için yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır6. Biz özellikle pre-operatif hipoksi ve depresyonu olan geriyatrik hastaların post-operatif gelişebilecek deliryum için yakından takip edilmesinin gerekli olduğunu öngördük.
)