Gereç ve Yöntemler: Kliniğimizde Haziran 2008 ile Mart 2011 tarihleri arasında Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu uygulanan 27 hasta, geriye dönük olarak incelendi. Hastalardan 15'i kadın (%56), 12'si erkekti (%44). Ortalama yaş 40'tı (20–67). Hastaların tamamına ameliyat öncesinde en az 2 ay süre ile medikal tedavi verildi. Tüm hastalara ameliyat öncesi endoskopi ve özofagus biyopsisi yapıldı. Ameliyatlar genel anestezi altında 5 port kullanılarak yapıldı. Ameliyattan sonraki gün tüm hastalara özofagus pasaj grafisi çekildi.

Bulgular: Hastaların tamamında göğüste yanma ve mide içeriğinin ağza geri gelmesi şikâyetleri mevcuttu. Şikâyetlerin başlamasından ameliyata kadar geçen süre ortalama 12 aydı (4 ay–13 yıl). Ameliyat öncesi endoskopik incelemede bütün hastalarda özofajit tespit edildi. Histopatolojik incelemede, iki hastada Barrett özofajiti saptandı. Ameliyatların hiç birinde açığa geçilmedi. Ortalama ameliyat süresi 115 dakika (75-170 dk), ortanca hastanede kalış süresi 3 gün (1-7 gün) idi. Ortanca takip süresi 13 ay olarak belirlendi (7-40 ay). Bir hasta ilk ameliyatından 10 ay sonra nüks hiyatus fıtığı nedeniyle tekrar ameliyat edildi. Fonksiyonel sonuçlar hastaların %76'sında mükemmel, %14'ünde iyi, %10'unda orta olarak değerlendirildi.

Sonuç: Laparoskopik Nissen Fundoplikasyonu, gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde, düşük morbidite ve mortalite oranı ile uygulanabilecek ve uzun süreli ilaç tedavisine alternatif, cerrahi bir girişimdir.

Yapılan bir araştırmada GÖRH olan hastaların %40-60’ ında reflü özofajit ve bunların da %10’ undan fazlasında eroziv özofajit saptanmıştır². Nissen’in ilk defa cerrahi tedaviyi uygulamasından sonra yeni ilaçların bulunmasıyla hastalığın medikal tedavisi de mümkün olmuş ve cerrahi tedavi oranı azalmıştır. Laparoskopik ameliyatların popüler olmasından sonra cerrahi endikasyonlar tekrar gözden geçirilmiş ve tedavi algoritmasındaki yeri yeniden önem kazanmıştır.

Fiyat olarak daha pahalı gibi düşünülse de hastanede kalış süresinin kısa olması sebebiyle laparoskopik cerrahi daha ucuz bir yöntemdir⁴. Laparoskopik yöntemlerin gelişmesi ve yaygınlaşması ile cerrahi tedavinin morbidite, mortalite ve nüks oranlarında düşme görülmüştür⁵.

Laparoskopik antireflü cerrahi yapılan hastaların uzun dönem takibinde, hastaların çoğunda mükemmel sonuçların elde edildiği görülmüştür^6-7. Bu başarılı sonuçların yanında, epigastrik ağrı, şişkinlik, geğirme, kabızlık gibi yan etkiler de ortaya çıkabilmektedir⁸.

Ameliyatlar genel anestezi altında 5 port kullanılarak yapıldı. Hastalara sırtüstü ve bacakları ayrık vaziyette pozisyon verildi. Cerrah hastanın bacakları arasında, karaciğer ekartörünü ve kamerayı tutan 1. asistan cerrahın solunda, 2. asistan ise cerrahın sağında yer aldı. Hastalara 20 derece ters trendelenburg pozisyonu verildikten sonra trokarlar sırayla yerleştirildi. İlk olarak göbeğin yaklaşık 3 cm üzerine 10 mm’lik cilt kesisini takiben girilen veress iğnesi ile pnömoperiton oluşturuldu. Karın içi basınç yaklaşık 14 mmHg olunca bu kesiden 10 mm’lik kamera portu ve 30 derecelik kamera girildi. Sağ ve sol kot kavislerinin ön aksilla çizgisi ile kesişim yerlerinden ve ksifoid çıkıntının hemen solundan birer adet 5 mm’lik ve sol subkostal alanın midklavikuler hatla kesişim yerinden 1 adet 10 mm’lik port yerleştirildi. Sağ subkostal porttan karaciğer ekartörü, sol subkostal porttan ise mide ve özofagusu tutmada kullanılan el aleti yerleştirildi. Sol üst subkostal port, çoğunlukla hemostaz yaparak kesme işlevi gören damar mühürleyici cihazlar için kullanıldı. Ameliyat sonrası 1. gün tüm hastalara pasaj grafisi çekildikten sonra ağızdan sulu gıdaya başlandı. Ek şikâyeti olmayan hastalar ameliyattan sonraki 2. gün taburcu edildiler ve 10. gün, 1. ay ve 6. ayda kontrole çağırıldılar. Hastalar son olarak telefonla aranarak şikâyetleri değerlendirildi. Fonksiyonel sonuçlar; ilaç ihtiyacı olmaksızın hiçbir semptom olmayan hastalarda “mükemmel”, ilaç kullanmayı gerektirmeyecek kadar hafif şikâyetleri olan hastalarda “iyi”, semptomları ilaçla kontrol edilebilen hastalarda “orta”, ameliyattan sonra şikâyetlerinde gerileme olmayan hastalarda ise “kötü” olarak değerlendirildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Klinik bulgular

Diğer tedavi alternatifi ise antireflü cerrahidir. Minimal invaziv yöntemlerin cerrahide yaygın kullanılmasıyla beraber, antireflü cerrahi de ömür boyu ilaç kullanımına kıyasla daha uygun bir tedavi alternatifi haline gelmiş, bu yöntemler kullanılarak uygulandığında, ameliyat sonrası ağrı ve hastanede kalış süresinin azaldığı ortaya konmuştur¹³. Laparoskopik antireflü cerrahi, hastaların büyük bir kısmında semptomları tamamen iyileştirmekte ve medikal tedaviye gereksinimlerini azaltmaktadır¹⁴. Bizim serimizdeki hastaların %78’inde reflü semptomlarıyla beraber, endoskopi ve/veya pasaj grafisi ile saptanmış hiyatus fıtığı mevcuttu. Madan ve ark.’ nın¹⁵ 100 hastalık GÖRH serilerinde, hastaların % 90’ ı yapılan antireflü cerrahiden memnun kalmıştır. Antireflü cerrahi, GÖRH’de gerek özofageal gerekse ekstraözofageal semptomların kontrolünde başarılı olsa da hastaların bir kısmında, ameliyat sonrası dönemde birtakım ek semptomlar ortaya çıkabilmektedir. Bunlar retrosternal yanma, şişkinlik, geğirememe, ishal ve regürjitasyon gibi semptomlardır⁸. Cerrahi komplikasyonlar ve başarısız cerrahi girişimler göz ardı edildiğinde uzun vadede antireflü cerrahi GÖRH tedavisinde medikal tedaviye oranla maliyet açısından daha uygundur^4,12-15.

Gastroözofegeal reflü hastalığının cerrahi tedavisinde Nissen fundoplikasyonu, altın standart olarak kabul edilmektedir^16,17. Total-parsiyel fundoplikasyon, abdominal-torasik yaklaşım, laparoskopikaçık yaklaşım, kısa gastrik damarların kesilme gerekliliği, hiatal yaklaştırmada yama ile destekleme, intraoperatif buji, manometre kullanımı gibi konularda farklı yaklaşımlar mevcuttur. Dallemagne ve ark.¹⁸ ve Geagea^19, 1991 yılında laparoskopik Nissen ameliyatını bildirmişlerdir. Günümüzde bu ameliyat tek kesiden veya robotik olarak da yapılmaktadır^20,21.

Serimizdeki hasta sayısı az olmasına ve ameliyatların farklı cerrahlar tarafından yapılmış olmasına rağmen, hastaların %90’ında ameliyat sonrası ilaç kullanma gerekliliği ortadan kalkmıştır. Üç yıl önce uygulamaya başladığımız bu cerrahi yöntemde öğrenme sürecimiz devam etmektedir. Hasta sayısı arttıkça, artan deneyimle birlikte ameliyat süresinin, hastanede kalış süresinin, komplikasyon ve nüks oranlarının mevcut değerlerin de altına düşeceği kanaatindeyiz.

Sonuç olarak, LNF ve GÖRH tedavisinde ameliyat öncesi uygun değerlendirme ve hazırlık yapıldıktan sonra tecrübeli ellerde, uygun cerrahi donanım kullanılarak, kısa ameliyat süresi ile uygulanabilecek seçkin, güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Ameliyat sonrasında hastanede kalış süresi açık cerrahi girişimlere göre daha kısadır. Popülasyonun önemli bir kısmında rahatsız edici semptomlara ve hayat kalitesinde bozulmaya neden olan bu hastalığın tedavisinde LNF, medikal tedavinin güçlü bir alternatifi olarak göz önünde bulundurulmalıdır.

1) Mungan Z. Gastroözofageal reflü hastalığında tanı. Göksoy E, editor. Aktüel gastroenteroloji ve hepatoloji. İstanbul Bilimsel Medikal Yayıncılık, 2001; 3-9.

2) Peters JH, DeMeester TR. Esohagus and diaphragmatic hernia. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE (Editors). Schwartz’s Principle of Surgery. 8. baskı, New York: McGraw-Hill, 2005: 573-649.

3) Bor S, Mandiracioglu A, Kitapcioglu G, Caymaz-Bor C, Gilbert RJ. Gastroesophageal reflux disease in a low-income region in Turkey. Am J Gastroenterol 2005; 100: 759-65.

4) Ackroyd R, Watson DI, Majeed AW. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastrooesophageal reflux disease. Br J Surg 2004; 91: 975–82.

5) Nilson G, Larson S, Johnson F. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication: blind evaluation of recovery and discharge period. Br J Surg 2000; 87: 873-81.

6) Granderath FA, Kamolz T, Schweiger UM, Pasiut M, Haas CF,Wykypiel H, Pointner R. Long-term results of laparoscopic antireflux surgery: Surgical outcome and analysis of failure after 500 laparoscopic antireflux procedures. Surg Endosc 2002; 16: 753–7.

7) Terry M, Smith CD, Branum GD, Galloway K, Waring JP, Hunter JG. Outcomes of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease and paraesophageal hernia: experience with 1000 consecutive cases. Surg Endosc 2001; 15: 691-9.

8) Pointner R, Granderath FA. Laparoscopic fundoplication: when, how and what to do if it fails? Eur Surg 2008; 40: 261–9.

9) Heidelbaugh JJ, Nostrant TT, Kim C, Van Harrison R. Management of gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician 2003; 68: 1311-8.

10) Neuhauser B, Bonatti H, Hinder RA. Treatment strategies for gastroesophageal reflux disease. Chirurg 2003; 74: 617-24. [Article in German]

11) Tamhankar AP, Peters JH, Portale G, Hsieh CC, Hagen JA, Bremner CG, DeMeester TR. Omeprazole does not reduce gastroesophageal reflux: new insights using multichannel intraluminal impedance technology. J Gastrointest Surg 2004; 8: 890-7.

12) Sonnenberg A. Laparoscopic Nissen fundoplication is more cost effective than oral PPI administration: arguments against the motion. Can J Gastroenterol 2002; 16: 627-58.

13) Ruiz-Tovar J, Diez-Tabernilla M, Chames A, Morales V, Martinez-Molina E. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010; 20: 21-3.

14) Liakakos T, Karamanolis G, Patapis P, Misiakos EP. Gastroesophageal reflux disease: medical or surgical treatment? Gastroenterol Res Pract 2009: 371580.

15) Madan A, Minocha A. Despite High Satisfaction, Majority of gastro-oesophageal reflux disease patients continue to use proton pump ınhibitors after antireflux surgery. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 601-5.

16) Cookson R, Flood C, Koo B, Mahon D, Rhodes M. Short-term cost effectiveness and long-term cost analysis comparing laparoscopic Nissen fundoplication with proton-pump inhibitor maintenance for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2005; 92: 700-6.

17) Laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (GERD). Results of a Consensus Development Conference. Held at the Fourth International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.), Trondheim, Norway. Surg Endosc 1997; 11: 413-26.

18) Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991; 1: 138-43.

19) Geagea T. Laparoscopic Nissen\'s fundoplication: preliminary report on ten cases. Surg Endosc 1991; 5: 170-3.

20) Markar SR, Karthikesalingam AP, Hagen ME, Talamini M, Horgan S, Wagner OJ. Int J Med Robot. Robotic vs. laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot 2010; 6: 125-31.

21) Barbaros U, Demirel T, Sumer A, et al. Pure SILS Floppy Nissen Fundoplication with Hiatal Repair: A Case Report. ISRN Gastroenterol 2011: 347487.