Gereç ve Yöntem: Çeşitli klinik örneklerden izole edilen toplam 80 S.pneumoniae suşu incelendi. Konvansiyonel yöntemlerle S.pneumoniae olduğu düşünülen mikroorganizmaların identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılık testlerinde BD Phoenix otomatize mikrobiyoloji sistemi (Becton Dickinson, USA) ile bu sisteme ait streptokok panellerinden yararlanıldı. Antibiyotikler, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)'nin 2010 klavuzunda belirtmiş olduğu ilaç gruplamaları kriter alınarak değerlendirmeye alındı.

Bulgular: S.pneumoniae suşlarında eritromisine %33, tetrasikline %25, trimetoprim-sulfametoksazole %21, klindamisine %14, penisiline %8, meropeneme %8, sefepime %6, kloramfenikole %5, amoksisiline %5, telitromisine %5, levofloksasine %4, moksifloksasine %4 ve sefotaksime %3 oranında direnç saptandı. Tüm suşların linezolid ve vankomisine duyarlı olduğu belirlendi.

Sonuç: S.pneumoniae'nın etken olduğu enfeksiyonların tedavisi için önerilen antibiyotiklere direnç oranlarımız düşük olarak bulunmuştur.

1967 yılında ilk kez penisiline karşı orta derecede dirençli S.pneumoniae suşunun bildirilmesinden sonra giderek artan direnç oranları dikkat çekmektedir⁵. Son yıllara gelindiğinde penisilinin yanı sıra alternatif antibakteriyel ilaçlardan makrolidler, tetrasiklinler, kotrimaksazol ve kloramfenikole dirençli S.pneumoniae suşlarının varlığı tedavide ciddi problemlere neden olmaya başlamıştır⁶. Antibiyotik kullanımı, dirençli suşların yayılımı ve yaşam koşullarına bağlı olarak antimikrobiyal direnç özellikleri coğrafi bölgelere ve ülkelere göre değişiklik gösterdiğinden, her bölgenin sürveyans çalışmaları ile kendi direnç durumunu belirlemesi ve izlemesi gerekmektedir⁷. Çalışmada, laboratuvarımızda izole edilen S.pneumoniae suşlarının çeşitli antibiyotiklere karşı direnç oranlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

İzole edilen pnömokok suşlarının tanımlanmasın-da klinik örneklerin direkt mikroskopik incelenmesinin yanı sıra %5 koyun kanlı agar besiyerinde kültürü, bakteri kolonilerinin makroskopik görünümü ve alfa-hemoliz yapma özelliği, Gram boyası ile yapılan mik-roskobik inceleme, kapsül boyama, katalaz testi, opto-kine duyarlılık deneyi kullanıldı⁸. Alfa hemoliz yapan, Gram olumlu ve mum alevi şeklinde morfoloji gösteren, katalaz olumsuz, optokine duyarlı ve safrada eriyen bakteriler pnömokok olarak tanımlandı. S.pneumoniae düşünülen mikroorganizmaların identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılık testlerinde BD Phoenix otomatize mikrobiyoloji sistemi (Becton Dickin-son, USA) ile bu sisteme ait Streptokok panellerden yararlanıldı. Bu sistem, antibiyotik duyarlılık testini yaparken CLSI standartlarını esas alarak değerlendirme yapmaktadır.

Değerlendirilen antibiyotikler CLSI 2010 klavuzunda belirtilen ilaç gruplamaları (A, B, C) kriter alınarak seçildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Streptococcus pneumoniae suşlarının antibiyotiklere direnç oranları (%)

Pnömokoklar 1980'li yıllardan önce kültürde üretildiklerinde antibiyotik duyarlılık testi yapılmasına gereksinim duyulmayan ve penisilin ile kolaylıkla eradike edilebilen bakteriler olarak bilinmekteyken son yıllarda S.pneumoniae'nın penisilin direncinde tüm dünyada artış olduğu bildirilmektedir¹¹. Reinert ve ark.¹¹ Avrupa'da yaptıkları çok merkezli bir çalışmada S.pneumoniae suşlarının %12.5'inde orta düzey, %12.1'inde ise yüksek düzey penisilin direnci tespit etmişlerdir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da penisilin direncinde artış olduğu gözlenmiştir. Balaban ve ark.¹² yaptıkları çalışmada S.pneumoniae suşlarının %21.8'ini penisiline orta duyarlı ve % 7.7'sini ise dirençli olarak bulmuşlardır. Gür ve ark.¹³ 260 S.pneumoniae suşu ile yaptıkları çalışmada orta düzey penisilin direncini %22.7, yüksek düzey penisilin direncini ise %11.5 olarak tespit etmişlerdir.

Son yıllarda tüm dünyada makrolidlere dirençli S.pneumoniae kökenlerinde çarpıcı bir artış gözlenmektedir¹⁴. S.pneumoniae izolatları arasında makrolid grubu antibiyotiklere karşı direncin hızla yayılması, bu grup antibiyotiklerin pnömokok enfeksiyonlarının tedavisinde uzun vadeli olarak kullanımını tehdit eder niteliktedir. Yurt dışı kaynaklı bazı çalışmalarda makrolid direnç oranlarının % 30'ları aştığı bildirilmektedir¹⁵. Marchese ve ark.¹⁵ 2000-2003 yılları arasında yaptıkları çalışmada S.pneumoniae suşlarında eritromisin direncinin % 9,7'den % 16,4'e yükseldiğini göstermişlerdir. Önemli coğrafi farklılıklar gösteren makrolid direnç oranlarının Batı Avrupa'da daha yüksek saptandığı bu veriler ışığında direncin ciddi bir sorun olduğu bildirilmektedir¹⁵. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, dünyanın birçok bölgesinde olduğu gibi ülkemizde de makrolidlere direnç gösteren pnömokokların insidansının giderek arttığını ortaya koymaktadır. Makrolid direnci ile ilgili ülkemizde yapılan çalışmalarda Gülay ve ark.¹⁶ izole ettikleri 151 pnömokok suşunda eritromisin direncini % 26.4, Gür ve ark.¹³ 260 S.pneumoniae suşu ile yaptıkları çalışmada makrolid direncini %17.3 olarak bildirmişlerdir. S.pneumoniae suşları ile yaptığımız çalışmadaki en yüksek direnç oranı eritromisine karşı (%32.5) elde edilmiştir.

Penisilin, penisilin türevleri ve makrolid dışında birçok antibiyotik grubu S.pneumoniae infeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ilaçlar arasında tetrasiklin, TMP-SXT, klindamisin, kinolonlar, kloramfenikol, glikopeptidler ve linezolid sıralanabilir. Yurt dışı kaynaklı çalışmalarda tetrasiklin, TMP-SXT ve klindamisin için direnç oranlarının yüksek olduğu bildirilmiştir. Pottumarthy ve ark.¹⁷ çok merkezli yapılan bir çalışmada bu antibiyotikler için direnç oranlarını sırasıyla; %22, % 39, %10 olarak bildirmiştir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda benzer olarak bu antibiyotiklere karşı direnç oranları yüksek olarak bildirilmiştir. Uncu ve ark.¹⁸ yaptıkları çalışmada S.pneumoniae suşlarında tetrasiklin, TMP-SXT ve klindamisin için direnç oranlarını sırasıyla; %31.1, %42.8 ve %23.3 olarak bildirmiştir. Çalışmamızda elde ettiğimiz direnç oranları (Tetrasiklin %25, TMP-SXT %21, klindamisin %14) bu çalışmalarla benzerlik göstermektedir.

Kinolon grubu antibiyotikler son yirmi yıldır pnömokok tedavisinde kullanılmaktadır. Yapılan araştırmalarda elde edilen kinolon direnç oranlarının yüksek düzeyde olmasa da ikinci kuşak kinolonların penisiline direnç gelişimi ile ilgili bulundukları, tedavinin planlanması sırasında bu durumun dikkate alınması gerektiği bildirilmektedir⁷. Rodríguez-Avial ve ark.¹⁹ 1349 invazif S. pneumoniae suşu ile yaptıkları çalışmada levofloksasin direncini % 3.3 olarak vermişlerdir. Ülkemizde Coşkun ve ark.²⁰ siprofloksasin, moksifloksasin, levofloksasin ile yaptıkları çalışmada kinolon direncini %11.3 olarak bildirmişlerdir. Başka bir çalışmada Toksoy ve ark.⁴ levofloksasin için %3 oranında direnç bildirmişlerdir. Çalışmamızda levofloksasin ve moksifloksasin için elde ettiğimiz direnç oranları (%3,8) diğer çalışmalarla uyumlu görülmektedir.

S.pneumoniae suşlarında artan penisilin ve makrolid direnci beraberinde yeni alternatifleri de getirmektedir. Toplum kaynaklı solunum yolu enfeksiyonlarında onaylanmış bir ketolid olan telitromisin düşük direnç oranları ile dikkat çekmektedir¹⁵. Marchese ve ark.¹⁵ S.pneumoniae suşlarında telitromisin direncini %1'in altında bildirmişlerdir. Ülkemizde yapılan iki farklı çalışmada S.pneumoniae suşlarında telitromisin direncine rastlanmamıştır^21,22. Çalışmamızda elde ettiğimiz telitromisin direnç oranı (%5) pnömokok enfeksiyonlarında alternatif bir tedavi olabileceği düşünülmektedir.

Penisilin direnci hızla artmaktayken başka bir B-laktam olan sefotaksime karşı daha düşük oranlarda pnömokok direnci bildirilmektedir. Cristian ve ark.²³ çalışmalarında suşların tamamını sefotaksime duyarlı bulmuşlardır. Ülkemizde Yenişehirli ve ark²⁴ tarafından 212 pnömokok suşu ile yaptıkları çalışmada sefotaksim direnci %2.3 olarak tespit edilmiştir.

Penisiline dirençli ve çoklu dirençli kökenler dahil olmak üzere S.pneumoniae tedavisinde linezolid ve vankomisin etkin olarak bildirilmektedir. Suşların tamamının linezolid ve vankomisine duyarlı olduğu çalışmamızda sefotaksim (%2,6), levofloksasin (%3,8) ve moksifloksasin (%3,8) en yüksek etkinliğe sahip diğer antibiyotikler olarak belirlenmiştir. Düşük direnç profiline sahip olan bu antibiyotiklerin ampirik tedavide uygun seçenekler olabilecekleri düşünülmüştür.

Sonuç olarak; S.pneumoniae'nın etken olduğu enfeksiyonların tedavisi için önerilen antibiyotiklere direnç oranlarımız düşük olarak bulunmuştur. Bunun yanında her bölgenin kendi antibiyotik direnç durumunu bilmesi açısından buna benzer çalışmaların belli aralıklarla yapılması ve tedavi seçeneklerinin bu bilgiler doğrultusunda yönlendirilmesi, antibiyotiklere direncin önlenmesi açısından önemlidir.

1) Spellerberg B, Brandt C (Çeviren: H.Özenci). Streptococcus “Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (eds) (Çeviri ed: A.Başustaoğlu): Klinik Mikrobiyoloji, Atlas Kitapçılık, Ankara 2009; 412-29.

2) Prommalikit O, Pengsaa K, Thisyakorn U. Pneumococcal infections in high-risk and immunocompromised hosts. J Med Assoc Thai 2010; 93: 61-70.

3) Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E, et al. Prevalence of penicillin and erythromycin resistance among invasive Strep-tococcus pneumoniae isolates reported by laboratories in the southern and eastern Mediterranean region. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 232-7.

4) Toksoy B, Bayraktar B, Bulut E, Başarı F. Klinik örneklerden izole edilen Streptococcus pneumonıae suşlarının çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. ANKEM Derg 2010; 24: 7-11.

5) Topkaya AE (Çev). Streptokoklar “Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA (eds) (Çeviri ed: A.Başustaoğlu): Tıbbi Mikrobiyoloji, Atlas Kitapçılık, Ankara 2010; 225-42.

6) Aslan G, Emekdaş G, Delialioğlu N, Bayer M. Kreş çocukları ve huzurevinde kalan yaşlılarda orofaringeal Streptococcus pneumoniae taşıyıcılığı ve izole edilen suşlarda penisiline direnç. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005; 35: 85-90.

7) Bayram A, Koçoğlu ME, Ekşi F, Balcı İ. Pnömokoklarda makrolid ve florokinolonlara direnç. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005; 35: 284-90.

8) Öncül O, Erdem H, Altunay H, Özsoy MF, Pahsa A, Çavuşlu Ş. Pnömokoklarda penisiline direnç trendi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003; 33: 109-14.

9) Charpentier E, Tuomanen E. Mechanisms of antibiotic resistance and tolerance in Streptococcus pneumoniae. Microbes Infect 2000; 2: 1855-64.

10) Sürücüoğlu S, Kurutepe S, Gazi H, Özkütük N, Çelik P, Özbakkaloğlu B. Toplum kökenli pnömonilerden soyutlanan Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 151-6.

11) Reinert RR, Reinert S, van der Linden M, Cil MY, Al-Lahham A, Appelbaum P. Antimicrobial susceptibility of Streptococ-cus pneumoniae in eight European countries from 2001 to 2003. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 2903-13.

12) Balaban N, Mumcuoğlu İ, Hayırlıoğlu N, Karahan ZC, Sultan N, Bodur H. Streptococcus pneumoniae suşlarının tedavide sık kullanılan antibiyotiklere karşı duyarlılıkları. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2007; 37: 147-51.

13) Gür D, Ünal S ve Türkiye E-Basket-II Çalışma Grubu: Solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen Streptococcus pneumoniae ve Streptococcus pyogenes' in çeşitli antibiyotiklere in-vitro direnç oranları (E-Basket II sürveyansının Türkiye so-nuçları), 31.Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Kuşadası 2004; 264

14) Sümerkan B. Streptococcus pneumonıae ve enterokoklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye haritası. ANKEM Derg 2005; 19: 61-5.

15) Marchese A, Schito GC. Recent findings from multinational resistance surveys: are we “PROTEKTed from resistance? Inter J Antimicrob Agents 2007; 29: 2-5.

16) Gülay Z, Biçmen M, Gür D. Resistance mechanisms to macro-lide antibiotics in erythromycin-resistant S.pneumoniae in Turkey, 13th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Program and Abstract Book Poster No.1544, Glascow (2003).

17) Pottumarthy S, Fritsche TR, Sader HS, Stilwell MG, Jones RN. Susceptibility patterns of Streptococcus pneumoniae isolates in North America (2002-2003): contemporary in vitro activities of amoxicillin/clavulanate and 15 other antimicrobial agents. Int J Antimicrob Agents 2005; 25: 282-9.

18) Uncu H, Çolakoğlu Ş, Turunç T, Demiroğlu Yz, Arslan H. Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae klinik izolatlarının tedavide kullanılan antibiyotiklere karşı in vitro direnç oranları, Mikrobiyol Bul 2007; 41: 441-6.

19) Rodríguez-Avial I, Ramos B, Ríos E, Cercenado E, Ordobás M, Sanz JC. Madrid Streptococcus pneumoniae Microbiological Group. Clonal spread of levofloxacin-resistant streptococcus pneumoniae invasive isolates in Madrid, Spain, 2007 to 2009. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55: 2469-71.

20) Coşkun M, Gündüz AT, Biçmen C, Şenol G, Aktoğu Özkan S. Çeşitli hasta örneklerinden soyutlanan Streptococcus pneumoniae kökenlerinde antibiyotik direnç oranları: Retrospektif değerlendirme (2006-2007), İzmir Göğüs Hast Derg 2007; 21: 47-52.

21) Azap A, Altunsoy A, Memikoğlu KO, Balık İ. Solunum sistemi infeksiyonlarından izole edilen pnömokok suşlarının çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. Ankara Üniv Tıp Fak Mecm 2004; 57: 63-7.

22) Telli M, Eyigör M, Gültekin B, Aydın N. Streptococcus pneumoniae'nin menenjit dışı klinik izolatlarında penisilin direnci ile serotip ilişkisi ve bazı antibiyotiklere direnç. ANKEM Derg 2010; 24: 55-60.

23) Cristian A, Gerardo G, Helia B, et al. Antimicrobial susceptibility, capsular serotypes and clonal relationship of invasive streptococcus pneumoniae isolates in adult population of the Bio-Bio region, Chile. 2005-2006. Rev Chilena Infectol 2010; 27: 392-7.

24) Yenişehirli G, Şener B. Antibiotic resistance and serotype distribution of Streptococcus pneumoniae strains isolated from patients at Hacettepe University Medical Faculty. Mikrobiyol Bul 2003; 37: 1-11.