Gereç ve Yöntem: Çalışmaya enfeksiyon ön tanısıyla kliniğimize yönlendirilen 50 hasta dahil edildi. Hastaların 32'sinde (% 64) kalça protezi, 18'inde (% 36) diz protezi mevcuttu. Hastalara en az 3-5 gün arayla üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi çekildi.

Bulgular: Üç fazlı kemik sintigrafisi, 23 (% 46) hastada enfeksiyon açısından pozitif, 27 (% 54) hastada ise enfeksiyon açısından negatif olarak rapor edildi. Tc99m siprofloksasin sintigrafisi; 19 (% 38) hastada pozitif, 31 (% 62) hastada negatif olarak rapor edildi. Üç fazlı kemik sintigrafisi için sensitivite % 100 iken Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi için % 86.6 (p<0.05); spesifite % 77.5'e % 82.8 (p<0.05); pozitif prediktif değer % 65.2'e % 68.4 (p>0.05); negatif prediktif değer % 100'e % 93.5 (p<0.05); doğruluk % 84'e % 84 (p>0.05) olarak bulundu.

Sonuç: Üç fazlı kemik sintigrafisi hassas bir yöntem olup enfeksiyon varlığının ekarte edilmesinde güvenle kullanılabilir. Tc-99m siprofloksasin sintigrafisinin spesifitesi ise üç fazlı kemik sintigrafisine göre daha yüksek olduğundan, septik-aseptik gevşeme ayırımında her iki yöntemin birlikte kullanımı uygundur.

Enfeksiyonun gevşemeden ayırt edilmesinde kullanılan nükleer tıp yöntemlerinden olan üç fazlı kemik sintigrafisinde yoğun periprostetik tutulum gevşeme ve/veya enfeksiyon varlığını destekler fakat enfeksiyon varlığı için mevcut bir spesifik patern yoktur. Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi son yıllarda enfeksiyon ile enflamasyon ayırımında kullanılmaya başlanan bir yöntemdir^2,3. Bu çalışmada eklem protezlerinde septik-aseptik gevşeme ayırıcı tanısında üç fazlı kemik sintigrafisi ile Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir.

Hastaların 32'sinde (% 64) kalça protezi, 18'inde (% 36) diz protezi mevcuttu. Kalça protezi olan hastaların 8'inde, diz protezi olan hastaların 6'sında bilateral protez mevcuttu. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların ayrıntılı anamnez bilgileri, laboratuar bulguları, histopatolojik ve bakteriyolojik inceleme sonuçları kaydedildi. Kliniğimizde çalışma grubundaki tüm hastalara en az 3-5 gün arayla üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi çekildi. Üç fazlı kemik sintigrafisi:

Kliniğimize protez enfeksiyonu şüphesi ile yönlendirilen 50 hastaya üç fazlı kemik sintigrafisi çekildi. Üç fazlı kemik sintigrafisi, tek veya çift başlı gama kamera sistemiyle, düşük enerjili, paralel hole, yüksek rezolüsyonlu kolimatör (Siemens E.cam, Erlanger, Almanya) kullanarak % 20 pencere aralığı ve Tc-99m'in 140 KeV'luk fotopiki ile yapıldı. Metilen difosfonat (MDP) liyofilize hazır kitin Tc-99m perteknetat ile bağlanması işleminden sonra dinamik görüntü almak için gama kamera altında ilgili vücut bölümü görüntü alanına girecek şekilde yerleştirildi. 370-740 MBq (10-20 mCi) Tc-99m MDP'nin IV enjeksiyonu ile görüntüleme başlatıldı. 60 saniye süre ile 1'er saniyelik dinamik perfüzyon görüntüleri 128×128 matrixte alındı. Bunun hemen sonrasında 3 dakikalık statik kan havuzu görüntüleri alındı. Radyofarmasotiğin enjeksiyonundan 2-4 saat sonra 256×1024 matrixte tüm vücut görüntüleme (10 cm/dk hızda) ve protezin olduğu bölgeler ile şüpheli bölgelerden 256×256 matrixte 500 bin sayımlık statik imajlar alındı. Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi:

Tc-99m siprofloksasin; 2 mg siprofloksasin (Ciproxin enfüzyon 200 mg, Bayer, İstanbul, Türkiye), 0.1 ml 0.05 mol/lt HCL, 0.35 ml SnCl2 solüsyonunun (10 mg SnCl2, 10 ml serum fizyolojik) pH: 4 asit ortamda elde edilip 370-740 MBq (10-20mCi) Tc-99m perteknetat ile bağlanmasıyla elde edildi. Oda sıcaklığında 20 dk. bekletildikten sonra 0.22 mikrometre mikropore enjeksiyon filtresi ile enjekte edildi. Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi de aynı gama kamera sistemi ile yapıldı. Tc-99m siprofloksasin enjeksiyonunu takiben 1. saat tüm vücut görüntüleme, 4.saat tüm vücut görüntüleme ve protez bölgesinin statik görüntülemesi, 24.saatte ise protez bölgesinin statik görüntülemesi yapıldı. Tüm vücut görüntüleme 256×1024 matrixte ve 10 cm/dk hızda yapılırken statik görüntüleme ise 256×256 matrixte 500.000 sayım alınarak yapıldı. Çalışma öncesi ve sonrasında hastalarda herhangi bir yan etki görülmedi. Değerlendirme:

Tc-99m MDP ile üç fazlı kemik sintigrafisinde kanlanma, kan havuzu fazlarında protez takılı olan tarafta simetriğine göre artmış vaskülarite ve metabolik fazda ise periprostetik belirgin artmış aktivite tutulumu izlenmesi enfeksiyon açısından pozitif kabul edildi.

Tc-99m siprofloksasin sintigrafisinde görsel değerlendirmede enfeksiyon şüphesi olmayan sağlıklı dokulardaki aktivite tutulumuna göre protezle uyumlu alanda artmış tutulumun görülmesi enfeksiyon açısından pozitif kabul edildi.

Tc-99m siprofloksasin sintigrafisinde protez bölgesinde patolojik tutulumun olmaması; Tc-99m MDP kemik sintigrafisinde kanlanma, kan havuzu ve metabolik fazlarda bulguların normal sınırlarda olması enfeksiyon açısından negatif olarak değerlendirildi.

Hastalarda kesin tanı operasyon-aspirasyon mayisinden yapılan mikrobiyolojik kültür sonuçlarıyla veya en az 6 ay süre ile yapılan klinik takip bulgularıyla konuldu. Protezin olduğu eklemde ağrı, lokal enflamasyon bulgularındaki (kızarıklık, şişlik, ısı artışı) değişim, enflamatuar prosesin göstergesi olan laboratuar bulgularındaki (serum lökosit, CRP, sedimentasyon düzeyi) değişim klinik takip parametreleri olarak kullanıldı.

Çalışmamız Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Çalışmaya katılan hastalardan yazılı onam formu alındı.

Tüm istatistiksel değerlendirmeler için SPSS 15.0 paket programı kullanıldı (SPSS 15.0 for Windows, SPSS INC, Chicago, Illinois, USA).

Kesin tanı hastaların 18'inde (% 36) operasyon öncesi aspirasyon mayiinden ve/veya operasyonda alınan mikrobiyolojik kültür sonuçları ile konulurken 32 (% 54) hastada ise en az 6 ay en fazla 26 ay süre ile (13.3 ± 5.6 ay) yapılan klinik takip bulguları ile kondu. Kesin tanıdan sonra yapılan değerlendirmelerde pozitif olarak değerlendirilen 23 üç fazlı kemik sintigrafisinin 8 tanesinin yanlış pozitif, pozitif olarak değerlendirilen 19 Tc-99m siprofloksasin sintigrafisinin 6 tanesinin yanlış pozitif, negatif olarak değerlendirilen 31 Tc-99m siprofloksasin sintigrafisinin 2 tanesinin yanlış negatif olarak değerlendirildiği tespit edildi. Üç fazlı kemik sintigrafisinde ise hiçbir vakada yanlış negatif sonuca rastlanmadı.

Bu bulgular ışığında çalışmamızda 3 fazlı kemik sintigrafisi için sensitivite % 100, spesifite % 77.5, doğruluk % 84, pozitif prediktif değer % 65.2, negatif prediktif değer %100 olarak tespit edildi. Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi için ise sensitivite % 86.6, spesifite % 82.8, doğruluk % 84, pozitif prediktif değer % 68.4, negatif prediktif değer %93.5 olarak tespit edildi (Resim 1 ve 2). İki sintigrafik yöntem arasındaki karşılaştırmalarda ki-kare testi kullanıldı. P değeri 0.05 in altında anlamlı kabul edildi. Karşılaştırılan sintigrafik yöntemler arasındaki istatistiksel değerlendirmelerin sonuçları Tablo 1'de verildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: 3 fazlı kemik sintigrafisi. Kanlanma fazı (A), Kan havuzu fazı (B), Metabolik faz (C). Sağ ve sol dizde protez mevcut olup sağ diz protezi bölgesinde kanlanma, kan havuzu ve metabolik fazda tibial komponentte daha belirgin olmak üzere artmış aktivite tutulumu izlenmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi. 4.saat statik görüntüleme (A), 4.saat tüm vücut görüntüleme (B), 24.saat statik görüntüleme (C). Sağ dizde protez bölgesinde artmış Tc-99m siprofloksasin tutulumu izlenmektedir. Hastanın 3 fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi bulguları sağ diz protezinde septik gevşeme ile uyumlu bulunmuştur.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Üç fazlı kemik sintigrafisi ve Tc-99m siprofloksasin sintigrafisinin istatistiksel değerlendirmesi

Enfeksiyon tanısında kullanılabilecek radyonüklid görüntüleme yöntemleri; üç fazlı kemik sintigrafisi, Ga-67(Galyum-67) sintigrafisi, Tc-99m nanokolloid sintigrafisi, monoklonal antikorlar, Tc-99m HIG (Human immun globulin), FDG-PET (Florodeoksi-glukoz-Pozitron emisyon tomografisi), işaretli lökosit sintigrafisi, Tc-99m siprofloksasin sintigrafisidir^6-9,10.

Üç fazlı kemik sintigrafisi kanlanma, kan havuzu ve metabolik fazları içeren bir görüntüleme çalışması olup kalça ve diz protezlerinde gevşeme-enfeksiyon ayırıcı tanısında başlangıç çalışması olarak önerilebilir. Çünkü negatif sonuçlar enfeksiyon olmadığı yönünde güçlü bir gösterge olup, hastaların konservatif olarak takibinin yapılabileceğini gösterir. Kemik sintigrafisinin enfeksiyon yönünden pozitif olması durumunda ise diğer yöntemlerle desteklenmesi gerekir¹¹. Duyarlılığı yüksek bir yöntem olmasına rağmen aynı derecede özgül değildir. Özellikle operasyondan sonraki ilk bir yıl içinde protezleri değerlendirmek oldukça zordur. Çünkü torakanter minör ve distal femoral uçta ve şaftta belirgin fokal tutulum varlığı ve sementli protezlerde metabolik fazdaki aktivite tutulumu operasyondan sonra ancak bir yıl içinde normale dönerken sementsiz protezlerde aktivite tutulumu 2-3 yıl boyunca devam edebilir^12-14.

Diz protezlerinde ise sintigrafi bulgularını değerlendirmek daha karmaşıktır. Artmış aktivite tutulumunun düzelmesi uzun süre alabilir ve sıklıkla komplikasyon olmasa bile tibial komponentteki aktivite tutulumu uzun süre devam eder. Bu nedenle tek bir kemik sintigrafisi çalışmasıyla protez komplikasyonlarının basitçe değerlendirilmesi mümkün değildir.

Çalışmamızda üç fazlı kemik sintigrafisi için sensitivite % 100, spesifite % 77.5, doğruluk % 84, pozitif prediktif değer % 65.2, negatif prediktif değer % 100 olarak bulunmuştur.

Enfeksiyon tespitinde güncel bir yöntem de mikroorganizmalarda akümüle olan işaretli antibiyotiklerle görüntülemedir. Tc-99m siprofloksasin; Tc-99m adlı radyoaktif madde ile bağlanmış sentetik geniş spektrumlu antibiyotik olan siprofloksasinden oluşan bir radyofarmasötiktir. Böylece Tc-99m ile işaretleme yapılmasının ve siprofloksasin'in geniş spektrum ile bakteri lokalizasyonu özelliğinin kombinasyonu sağlanmış olur. İnvitro çalışmalarda ve hayvan deneylerinde gösterilmiştir ki Tc-99m siprofloksasin hem gram (+) hem de gram (-) bakterilerle oluşan enfeksiyonlarda yüksek konsantrasyonlarda lokalize olmakta iken steril enflamasyonlarda veya ölü bakterilerden oluşan abselerde Tc-99m siprofloksasin akümülasyonu görülmemektedir¹⁵.

Sönmezoğlu ve ark.'nın³ 51 hastalık çalışmasında işaretli lökosit sintigrafisiyle Tc-99m siprofloksasin karşılaştırılmıştır. 21 hastada protez mevcut olup 23 enfeksiyon odağı şüphesi saptanmıştır (11 kalça, 11 diz, 1 femur fiksasyon materyali). Bu grupta 12 enfeksiyon odağından 11'inde Tc-99m siprofloksasin görüntülemesi pozitif bulunmuş ve sadece yumuşak doku enfeksiyonlu 1 hastada yalancı pozitif sonuç ortaya çıkmıştır. Tc-99m lökosit görüntüleme ise sadece 7 hastada pozitif bulunmuştur. Sonuç olarak Tc-99m siprofloksasin için bu grup hastada sensitivite % 94, spesifite % 83 ve doğruluğu % 89 olarak bulunmuş iken işaretli lökosit sintigrafisinde bu oranlar sensitivite % 63, spesifite % 96, doğruluk % 77 şeklindedir.

Yapar ve ark.'ı^16, Tc-99m siprofloksasin ile 1. ve 4. saatlerde görüntü aldıkları çalışmalarına kalça protezli 15, diz protezli 4 hasta dahil etmişlerdir. Bu çalışmada Tc-99m siprofloksasin tutulumunda hafif artış olması enfeksiyon açısından negatif kabul edildiğinde en iyi sonuçlar elde edildiği vurgulanmıştır. Sensitivite % 85, spesifite % 92, doğruluk oranı % 88 olarak bulunmuştur. Ancak hafif tutulum artışı enfeksiyon için pozitif kabul edildiğinde sensitivite % 92'e çıkarken spesifite % 23, doğruluk % 53'e düşmüştür. Bu çalışmada kemik-Ga-67 kombine görüntülemesinde sensitivite % 78, spesifite % 100, doğruluk oranı % 90 olarak bulunmuştur. Tc-99m siprofloksasin görüntülemesinde periprostetik bölgede hafif artmış tutulumun enfeksiyon mevcut olmadan da görülebildiği ama belirgin artmış tutulumun enfeksiyon varlığını desteklediği bildirilmiştir.

Sarda ve ark.'nın¹⁷ Tc-99m siprofloksasin'in enfektif ve nonenfektif osteoartriküler hastalıklardaki kullanımını değerlendirdikleri 27 hastalık çalışmalarında Tc-99m siprofloksasin'in sensitivitesini % 100, spesifitesini % 37, doğruluğunu % 63 olarak bulmuşlardır.Bu çalışmanın sonucunda Tc-99m siprofloksasin'in kemik eklem enfeksiyonunu göstermede yüksek sensitiviteye ve negatif prediktif değere sahip olduğu ancak enfektif ve nonenfektif osteoartriküler hastalığın ayrımının yapılmasında faydalı olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca vasküler nekroz, fibröz displazi, romatoid ve psöriatik artritte, nonunion fraktürde yalancı pozitif Tc-99m siprofloksasin tutulumları bildirilmiştir.

Bizim çalışmamızda Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi ile üç fazlı kemik sintigrafisi bulguları karşılaştırmalı olarak değerlendirildiğinde; üç fazlı kemik sintigrafisi için sensitivite % 100 iken Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi için % 86.6 (p<0.05); spesifite % 77.5'e % 82.8 (p<0.05); pozitif prediktif değer % 65.2'e % 68.4 (p>0.05); negatif prediktif değer % 100'e % 93.5 (p<0.05); doğruluk % 84'e % 84 (p>0.05) olarak bulunmuştur. 6 hastada yanlış pozitif Tc-99m siprofloksasin tutulumu izlenmiş olup, bunlardan 4'ü diz protezli, 2'si kalça protezli idi. Bizim çalışmamızdaki sensitivite, spesifite ve doğruluk oranlarının literatürde protez vakalarında yapılan çalışmalardaki siprofloksasin sintigrafisi ile üç fazlı kemik sintigrafisi bulguları ile korele olduğu tespit edildi^3,16,17.

Sonuç olarak üç fazlı kemik sintigrafisi sensitif bir yöntem olarak enfeksiyon varlığının ekarte edilmesinde güvenle kullanılabilir. Tc-99m siprofloksasin sintigrafisi ise kolay uygulanabilir bir metod olarak üç fazlı kemik sintigrafisine göre enfeksiyon varlığının gösterilmesinde daha spesifik olup kemik sintigrafisinde pozitif bulgular mevcut olan hastalarda Tc-99m siprofloksasin sintigrafisinin birlikte kullanımı aseptikseptik gevşeme ayırımı açısından değerlendirilen hastalarda spesifiteyi arttıracaktır.

1) Fitzgerald RH Jr., Jones DR. Hip implant infection. Treatment with Resection arthroplasty and late total hip arthroplasty. Am J Med 1985; 78: 225-8.

2) Britton KE, Vinjamuri S,Hall AV, et al. Clinical evaluation of Tc-99m infecton for the localization of bacterial infecton. Eur J Nucl Med 1997; 24: 553-6.

3) Sönmezoğlu K, Sönmezoğlu M, Halaç M, et al. Usefulness of Tc-99m ciprofloxacin (Infecton) scan in diagnosis of chronic orthopedic infections: comparative study with Tc-99m HMPAO leukocyte scintigraphy. J Nucl Med 2001; 42: 567-74.

4) Love C. Role of nuclear medicine in diagnosis of the infected joint replacement. Radiographics 2001; 21: 1229-38.

5) Palestro CJ. Nuclear medicine, the painful prosthetic joint, and orthopedic infection. J Nucl Med 2003; 44: 927-9.

6) Gomez-Luzuriaga MA, Galan V, Villar JM. Scintigraphy with Tc-99m, Ga-67 and in painful total hip prostheses. Int Orthop 1988; 12: 163-7.

7) Ooi GC, Belton I, Finlay D. Comparison of technetium 99m- nanokolloid and indium 111 leucocytes in the diagnosis of orthopaedic infections. Br J Radiol 1993; 66: 1025-30.

8) Chianelli M, Mather SJ, Martin-Comin J et al. Radiopharmaceuticals for the study of inflammatory processes: a review. Nucl Med Commun 1997; 18: 437-55.

9) Nijhof M W, Oyen WJ, Van Kampen A, et al. Hip and knee arthroplasty infection. In-111-IgG scintigraphy in 102 cases. Acta Orthop Scand 1997; 68: 332-6.

10) Zhuang H, Duarte PS, Pourdehnad M, et al. The promising role of F18-FDG PET in detecting infected lower limb prosthesis implants. J Nucl Med 2001; 42: 44-8.

11) Weiss PE, Mall JC, Hoffer PB, et al. Tc-99m methylene diphosphonate bone imaging in the evaluation of total hip prostheses. Radiology 1979; 133: 727-9.

12) Rubello D, Borsato N, Chierichetti F, et al. Three-phase bone scintigraphy pattern of loosening in uncemented hip prostheses. Eur J Nucl Med 1995; 22: 299-301.

13) Rosenthall L.Hip and knee prostheses: evaluation of the natural history of periprosthetic bone changes. Semin Nucl Med 1997; 27: 346-54.

14) Lieberman JR, Huo MH, Schneider, et al. Evaluation of painful hip arthroplasties. Are technetium bone scans necessary? J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 475-8.

15) Malamitsi J,Giamarellou H, Kanellakopoulou K ve ark. Infecton: a Tc-99m ciprofloxacinradiopharmaceutical for the detection of bone infection. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 101-9.

16) Yapar Z, Kibar M, Yapar AF, et al. The efficacy of technetium-99m ciprofloxacin (infecton) imaging in suspected orthopaedic infection: a comparison with sequential bone/gallium imaging. Eur J Nucl Med 2001; 28: 822-30.

17) Sarda L, Cremieux AC, Lebellec Y, et al. Inability of Tc-99m ciprofloxacin scintigraphy to discriminate between septic and sterile osteoarticular diseases. J Nucl Med 2003; 44: 920-6.