Bathesda sisteminde servikal sitolojide mikroorganizmalar beş kategoride tanımlanırlar. Bu kategoriler Trichomonas vaginalis, morfolojik olarak candidalardan oluşan fungal organizmalar, floranın bakteriel vajinozis yönüne kayması, Actinomiches türlerinden oluşan bakteriyel morfoloji ve Herpes simpleks virüsünün oluşturduğu selüler değişiklikler şeklindedir
1.
Pap smear testinin bir çalışmada bakteriel vajinozisin tespitinde % 87 spesifite ve % 78 sensitivitesinin olduğu4 ve başka çalışmada ise % 89 spesifite ve % 90 sensitivitesinin olduğu bildirilmiştir5. Vajinal enfeksiyonlardan en yaygın olanları bakteriyel vajinozis ve vulvovajinal kandidiazistir6,7. Yapılan çalışmalarda, vajinal enfeksiyonlarda görülen en yaygın etkenler arasında farklı sonuçlar bildirilmiştir. Bu oranlar Gardnerella vaginalis için % 8 ile % 75, Candida albicans için % 2,2 ile % 30 arasında değişmektedir8. Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak en yaygın vajinal enfeksiyon ajanı Gardnerella vaginalis (% 85) ve ikinci sıklıkta Candida türleri (% 12) idi.
Bakteriel vajinoziste normal laktobasiller rölatif olarak diğer bakterilerle, özellikle Gardnerella vaginalis ile yer değiştirirler. Genellikle şiddetli akıntı, yanma hissi veya üriner semptomlar görülür9. Heller ve ark 761 olgunun 533 (% 70)' ünün pap smearında vajinit ajanı tespit etmişlerdir. Pozitif pap smear bulgu, belirti, semptom veya tedavi arasında anlamlı bir ilişkinin olduğunu göstermişlerdir. Pozitif pap smear ile Candida ve Trichomonas' ın klinik belirtileri arasında anlamlı bir ilişki olduğunu fakat bakteriyel vajinozis için anlamlı bir ilişkinin olmadığını bildirmişlerdir. Pap smearın Candida ve Trichomonas ile ilişlkili vajinitler için güvenilir bir gösterge olduğunu vurgulamışlardır10.
Populasyon tabanlı servikal smear taraması yapılan bir grupta, vajinal enfeksiyonların yaş dağılımının 20- 49 yaş arasında olduğu bildirilmiştir. Daha yaşlı kadınlarda clue hücre görülme oranları azalmakta, pH değişikliklerinin olduğu genç kadınlarda ise artmaktadır11. Storti ve ark12 servikal pap smerada % 6, 75 oranında clue hücre tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da pap smearda clue hücre görülme oranı tüm olgular içerisinde % 8,3 idi.
Candida albicans, vulvovajinal kandidiyazis olarak tanımlanan hastalığın en sık etkenidir13. Og ve ark14 çalışmalarında, serviko-vajinal candidiazis tanısının pap smear testi ile tespit edilebileceğini ileri sürmüşlerdir. Sabouraud dekstroz agardaki kültür ve mikroskopi sonuçlarını karşılaştırdıklarında ise, orta derecedeki enfeksiyonların tespit edilme oranının ancak % 25, 25 olduğunu bildirmişlerdir.
Siapco ve ark15 candidial enfeksiyondan şüphelenilen 31 olguyu değerlendirerek servikal semear sonuçları ile servikal kazıntı kültürlerini karşılaştırmışlardır. 31 olgunun 20 (% 64.5)' sinde kültürde candida albicans, 1(% 3.2)' inde Candida paratropicalis, 2 (% 6.4)' sinde C. albicans ve C. glabrata birlikte üremiştir. Sadece 2 (% 6.4) örnekte C. glabrata üremiştir. 25 fungus- pozitif örneğin 20 (% 80)' si fungus- pozitif servikal smear ve 5 (% 20) örneğin ise fungus negatif servikal smear olduğunu bildirmişlerdir. Servikal smearın pozitif fakat kültürün negatif olduğu hiçbir olgunun olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmalarında smearda C. glabrata' yı tomurcuklanan ve tomurcuklanmayan mantarlar olarak tarif etmişlerdir. Kültür pozitif hastalarda smearda fungus tespit etme sensitivitesini % 80 olarak bildirmişlerdir. Blastospor ve psödomiçelyumun mevcut olduğu durumlarda C. albicans' ın hızlı tespitinde servikal smearın faydalı olabileceğini bildirmişlerdir. Psödohifsiz tomurcuklanmış veya tomurcuklanmamış mantarların varlığının, C. glabrata enfeksiyonunu güçlü bir şekilde gösterebileceğini bildirmişlerdir. Biz çalışmamızda Candida albicans' ın pap smearda tespit edilme oranı % 1,2 idi. Bu oranın da klinik olarak tespit edilen kandidiazis olgularına göre belirgin olarak düşük olduğunu düşünmekteyiz.
Trichomonas vaginalis, düşük sosyoekonomik seviye ile ilişkili ve seksüel geçişli olduğu düşünülen flajellalı bir protozoondur16. Enfekte bir hastada sarı yeşil renkte vajinal akıntı, vulvar irritasyon ve ağrı, dizüri ve disparoni tipik semptom ve bulgulardır17. Ray ve ark18 yaptıkları çalışmada, vajinit belirtileri olan 100 kadın ve asemptomatik 50 kadında, Trichomonas vaginalis görülme oranını % 11,1, Candida albicans' ı % 30 ve Gardnerella vaginalis' i % 31 oranında tespit etmişlerdir. İkinci grupta bu değerleri % 0, % 14 ve % 22 olarak bulmuşlardır. Toloi ve ark19 133 hastada enfeksiyon ajanlarının görülme sıklığını, Candida için % 26, Gardnerella için %8 ve Trichomonas için % 0 oranında bulmuşlardır.
Adad ve ark20 Papanicolaou testte Candida görülme oranını % 22,5, Gardnerella için % 15,9 ve Trichomonas için % 3,4 olarak bulmuşlardır. Riviere ve ark21 ise bu oranları Candida için % 22,5, Gardnerella için % 15,9 ve Trichomonas için % 1,7 olarak bildirmişlerdir.
Tuncer ve ark22 Ankara' da yaptıkları benzer bir çalışmada, gözden geçirdikleri 3013 pap smearda 1525 (% 50,6) olguda infeksiyon ajanı göstermişlerdir. 149 olguda Gardnerella vaginalis, 122 olguda Candida, 73 olguda ise Trichomonas vaginalis tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da enfeksiyon ajanlarının smearda görülme sıklığı bu çalışma ile benzerdir. Ancak bizim çalışmayı yaptığımız Elazığ' da Trichomonas tespit edilen olgu sayısı belirgin olarak daha düşük idi. Karcı ve ark23 Malatya' da yaptıkları çalışmada, 1191 pap smear örneğini incelemişler ve % 7,4 oranında Gardnerella, % 4,8 oranında Candida, % 0,3 oranında Trichomonas vaginalis tespit etmişlerdir. Bizim çalışma sonuçlarımız da, Trichomonas ve Gardnerella enfeksiyonu tespit edilme oranları bakımından bu çalışma ile benzerdir. Bu benzerliğin nedeni, Malatya ve Elazığ' ın komşu şehirler olması, aynı kültürel ve toplumsal yapıda olmasından kaynaklanabilir. Ancak biz, Candida türlerini % 1,2 oranında tesspit ettik. Bu oran ise diğer çalışmalarla kıyaslandığında, belirgin olarak daha düşüktür. Bu düşük oranın nedenini yoğun akıntısı olan ve semptomatik olgularımıza özellikle fungal ajanlara yönelik tedavi verdikten sonra smear almamıza bağlayabiliriz. Bizim çalışmamızda taranan tüm smearlar içerisinde, Trichomons vaginalis görülme oranı % 0,3 olup, vajinal enfeksiyon ajanı tespit edilen olgular içerisinde ise bu oran % 3,2 idi. Yaş dağılımına bakılınca bilindiği gibi Trichomonas enfeksiyonu, genç kadınların hastalığı ve toplum yapısıyla da yakından ilişkilidir. Bu ilişkiyi biz de teyid ettik.
Sonuç olarak pap smear taramasında, vajinal enfeksiyon ajanları da tespit edilebilir. Patoloji raporlarında bu ajanların bildirilmesinin, klinik olarak hasta yönetimine katkıda bulunabileceğini düşünmekteyiz.
)
)
)
)