Gereç ve Yöntem: Çalışma 2007–2012 yılları arasındaki beş yıllık dönemde ESH tanısı almış hastaların bilgilerinin retrospektif olarak incelenmesiyle gerçekleştirildi. Dosya kayıtları incelendi, klinik ve laboratuar özellikleri kaydedildi ve sonuçlar yorumlandı.

Bulgular: Çalışmada ESH tanısı almış toplam 12 hasta değerlendirildi. Hastaların dördü kadın, sekizi erkekti. Yaş ortalamaları sırayla 34±12,3 ve 42,5±17,5 idi. En sık saptanan yakınmalar sırasıyla ateş (%100), eklem ağrısı (%66,7), kas ağrısı (%50), karın ağrısı ve döküntü (%25) ve boğaz ağrısı (%16,7) idi. Fizik muayenede en sık saptanan bulgular sırasıyla; artrit (%41,7), splenomegali ve hepatomegali (%25), lenfadenopati (%16,7) şeklindeydi. En sık laboratuar bulguları lökositoz, trombositoz ve anemi idi. Eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif proteini tüm hastalarda yüksekti. Hastaların en az 12 ay gözlendikleri, bu süreçte 10 (%83,3) hastanın indometazin, 2 (%16,7) hastanın ise prednizolon ve metotreksat kombinasyonu ile remisyona girdiği saptandı.

Sonuç: ESH sıklıkla ateş, artralji, döküntü ve lökositoz bulguları olan hastalarda hatırlanması gereken bir hastalıktır.

ESH daha çok, nedeni bilinmeyen ateş (NBA) tanısı ile izlenen hastalar arasında saptanmaktadır. Bu çalışmada ESH tanısı alan 12 olguluk hasta deneyiminin paylaşılması amaçlanmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Yamaguchi ve ark.'na göre ESH'nin tanı kriterleri4

Çalışmaya alınan olguların 4 (%33,3)'ü kadın, 8 (%66,7)'si erkekti ve yaş ortalamaları sırasıyla 34±12,3 ve 42,5±17,5 idi. Hastalarda saptanan en sık yakınmalar ateş (12; %100), eklem ağrısı (8; %66,7), myalji (6; %50), karın ağrısı ve döküntü (3; %25) ve boğaz ağrısı (2; %16.7) idi. Klinikte en sık tespit edilen bulgular ise; artrit (5; %41,7), splenomegali ve hepatomegali (3; %25), lenfadenopati (2; %16,7) şeklindeydi. Eklem tutulumu tüm olgularda poliartiküler tarzdaydı ve diz, dirsek, ayak bileği eklemleri en sık etkilenen eklemlerdi. Laboratuar değerlendirmesinde lökositoz 8 (%66,7), trombositoz 3 (%25), anemi 4 (%33,3), eritrosit sedimentasyon hızında artış 12 (%100) [50-100 mm/sa olanlar 10 (%83,3), 100 mm/sa üzerinde olanlar ise 2 (%16,7) ], C-reaktif protein artışı 12(%100), romatoid faktör(RF) ve anti-nükleer antikor (ANA) negatifliği sırayla 12 (%100) ve 9 (%75), transaminaz yüksekliği 7 (%58,3), ferritin yüksekliği 10 (%83,3) hastada saptandı. Hastaların en az 12 ay boyunca gözlendikleri; 10 (%83,3) hastanın indometazin, 2 (%16,7) hastanın ise prednisolon+metotreksat ile remisyona girdiği saptandı. Elde edilen yakınma ve bulguların oranları ve literatür ile karşılaştırılması Tablo 2'de özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Elde edilen yakınma ve laboratuvar-klinik bulguların literatürle3 karşılaştırılması

ESH tanısı alan hastaların kliniklere genellikle ateş etiyolojisini araştırmak için yatırıldıkları ve NBA olgu serilerinde ESH'nın da yer aldığı bilinmektedir. Hastalıkta ateş aniden başlar, hızla 39 °C'a kadar çıkar. Gün içerisinde seyri değişebilen ateş sıklıkla akşamları görülür ve en az bir hafta sürer. Bizim olgularımızın tamamında ateş en sık saptanan yakınmaydı. Türkiye'de yapılan bir çalışmada 18 yıllık verilere göre, NBA olgularının %15'inde ESH saptanmıştır. Aynı araştırmaya göre, literatürdeki NBA serilerinde ESH oranı yaklaşık %4 civarındadır⁶. Bizim çalışmamız yalnızca beş yıllık dönemi kapsıyordu ve 12 olgu saptandı, bu açıdan bakıldığında aynı dönemdeki NBA olgularında %4'lük literatür oranının üzerinde olduğu tahminini yapabiliriz. Bunun nedeni literatürdeki yer alan ESH'nı da içeren NBA olgularının yalnızca geniş serileri kapsaması, küçük sayıdaki serilerin makale olarak yayınlanmaması olabilir. Böylece büyük olasılıkla NBA olguları içerisindeki ESH oranının aslında %4'ün üzerinde olduğu söylenebilir.

ESH genellikle 16-38 yaşları arasında yoğunlaşmaktadır. Çoğu olgu serilerinde kadınları erkeklere nazaran belirgin oranda daha fazla etkilediği bildirilmiştir^3,5. Bu çalışmada hasta yaşları klasik verilerle uyuştuğu halde, erkeklerin daha çok olması, kısıtlı sayıdaki olgu sayısı ile açıklanabilir.

Eklem ağrısı genellikle ateşten sonra en sık saptanan semptomdur, bizim bulgularımız da bu bilgi ile paraleldir^5,6. ESH'da diz, dirsek ve ayak bileği en çok tutulan eklemlerdir. Bu çalışmada da eklemlerde poliartiküler tutulum saptandı ve adı geçen üç eklem en sık ağrı yakınmasının olduğu anatomik bölgeydi. Eklem ağrıları ateş piklerinde daha şiddetlenmekte, ateşin düşmesi ile bir rahatlama hissedilmektedir^5, klinik tablodaki bu ayrıntı tüm olgularımızda mevcuttu.

ESH'daki tipik döküntü pembemsi, birleşme eğiliminde olmayan, bazen hafif kaşıntılı olabilen, ekstremitelerin proksimalinde ve gövdede görülen, saatlerce sürebilen ve gün içerisinde değişiklik gösteren özelliktedir. Genellikle hastaların yarısından fazlasında görülmektedir^6-8. Bizim deneyimimizde %25 oranında döküntü saptanması hem olgu sayısının kısıtlılığına, hem de bazı olguların geç dönemde hastanemize ulaşmış olmasına bağlı olabilir.

Boğaz ağrısı ateşe eşlik eden semptomlardan birisidir, aynı zamanda Yamaguchi'nin minör tanı kriterleri içerisinde yer alır. ESH'da saptanan boğaz ağrısı ateşle eş zamanlı ortaya çıkmakta poststreptokokal artritteki gibi diğer semptomlardan haftalar öncesinde görülmemektedir. Ancak bu semptom zaman zaman tanıda yanılmalara ve yanlış tedavi yönelimlerine yol açmaktadır^9,10. Bizim olgularımızda boğaz ağrısı yakınmasının düşük oranda saptanmasının, diğer semptomların daha ağır olması nedeniyle bu bulgunun gölgelenmesine bağlı olabileceği düşünülmüştür.

Bu çalışmada laboratuar bulgularında en çok dikkati çekenler tüm olgularımızda saptanan ANA ve RF negatifliği ile eritrosit sedimentasyon hızı artışı, ferritin ve CRP yüksekliği idi. İmmunolojik belirteçleri araştırmanın ana sebebi, diğer konnektif doku ve enflamatuar artritleri dışlamaktır⁵.

ESH hemofagositik sendrom, fulminan hepatit, perikardit ve nefropati gibi çeşitli klinik formlarla da karşımıza çıkabilir^11-14. Bu çalışmadaki olgularımızda yukarıda adı geçen nadir klinik tablolar ile karşılaşılmadı.

ESH'da birinci basamak tedavide aspirin dâhil non-steroid antienflamatuar ilaçlar önerilmektedir. Özellikle indometazin 150-250 mg/gün etkin doz olarak kullanılmaktadır. Bu tedaviler sırasında aminotransferazlar yakından izlenmeli, şiddetli hepatit gelişme riskine karşı uyanık olunmalıdır. Kortikosteroidler genellikle semptomların remisyonu için kullanılırlar. Özellikle visseral tutulumda yüksek doz metilprednisolon hızlı cevap alınmasını sağlar. Remisyondan sonra tedavinin ne kadar sürdürüleceği ile ilgili bir uzlaşı yoktur, ancak rölapsların önlenmesi için 6-12 ay tedavi öngörülür. İkinci basamak tedavide immunumodülatör ajan olan metotreksat kullanılabilir^5,15. Bizim çalışmamızda 10 hastamızın indometazin tedavisine yanıt verdiği, diğer iki hastanın ise ikincil seçenek olarak önerilen metotreksat'ın prednisolonla kombinasyonu sonucunda remisyona girdiği saptandı. Son yıllarda TNF-alfa blokerleri, anti-IL-1 ve anti-IL-6 ajanları da ESH tedavisinde denenmektedir. Yakın gelecekte anti-IL-18 ‘in de bu yeni ilaçlar arasına gireceği tahmin edilmektedir¹⁶. Ancak yukarıda adı geçen klasik ilaçların klinik tecrübeleri ve yüz güldürücü sonuçları bugün için çok daha ön plandadır.

Sonuç olarak, ESH tanı kriterleri klinisyenler tarafında bilinmeli, nadir de olsa bu grup hastalarla karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır. Özellikle ateş, artralji, döküntü ve lökositoz saptanan hastalarda ayırıcı tanıda ESH da düşünülmelidir.

1) Da Silva JAP, Woolf AD. Still's disease. In: Rheumatology in practice. 1st ed, London: Springer, 2010: 12-13.

2) Kadar J, Petrovicz E. Adult- onset Still's disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18: 663-76

3) Kontzias A, Efthimiou P. Adult-onset Still's disease: pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic advances. Drugs 2008; 68: 319–37.

4) Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still's disease. Journal of Rheumatology 1992; 19: 424–430.

5) Fautrel B. Adult-onset Still disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22: 773-92.

6) Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Diagnosis and management of adult onset Still's disease. Ann Rheum Dis 2006; 65: 564-72.

7) Mert A, Özaras R, Tabak F, et al. Nedeni bilinmeyen ateş: 20 erişkin Still hastalığı olgusunun değerlendirilmesi. Flora 2003; 8: 51-7.

8) Şendur F, Gürer G, Aydeniz A. Erişkin Still hastalığı. Romatizma 2004; 19: 73-9.

9) Çobankara V, Balkarlı A, Akalın Ş. Erişkin Still hastalığı: 17 vakayı içeren klinik deneyimimiz. Pam Tıp Derg 2011; 4: 124-30.

10) Kahn MF. Adult Still's diseases. Still many issues unresolved. J Rheumatol 1996; 23: 2015-6.

11) Solmazgül E, Ardıç N, Sayan Ö, et al. Hemofagositik sendrom ve fulminan hepatit ile seyreden nedeni bilinmeyen ateş olgusu: Erişkin Still Hastalığı. Fırat Tıp Derg 2009; 14: 156-9.

12) Bingöl Z, Çömçe F, Kolsuk EA, Tabak L. Plöroperikardit ile seyreden erişkin still hastalığı. İst Tıp Fak Derg 2010; 73: 1.

13) Ünver S, Haholu A, Küçükardalı Y, Atasoyu EM, Önem Y, Evrenkaya TF. Ender bir IgM nefropati nedeni: Erişkin Still hastalığı. Türk Nefrol Diyaliz Transplant Derg 2008; 17: 84-7.

14) Aydın Z, Akarsu Ö, Gürsu M, et al. Erişkin Still hastalığı ve IgA nefropati birlikteliği. Haseki Tıp Bul 2010; 48: 92-4.

15) Fautrel B, Borget C, Rozenberg S, et al. Corticosteroid sparing effect of low dose methotrexate treatment in adult Still's disease. J Rheumatol 1999; 26: 373–8.

16) Pouchot J, Arlet JB. Biological treatment in adult-onset Still's disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012; 26: 477-87.