Gereç ve Yöntem: Araştırma grubunu, Ankara'da bulunan Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezlerine (KETEM) 2010 yılının Ekim-Kasım ayları içinde ilk defa başvuran 332 kadın oluşturmaktadır. Karma veri toplama yönteminin (anket formları, tıbbi kayıtlar, odak grup görüşmeleri) kullanıldığı çalışmada, niceliksel verilerin analizinde tanımlayıcı istatistikler, ki-kare testi, Fisher'in kesin ki-kare testi, McNemar`ın ki-kare testi, Bowker'in simetri testi ve bağımlı gruplarda t-testi, niteliksel verilerin analizinde görünür/açık içerik analizi yapılmıştır.

Bulgular: Katılımcıların %55,4'ünün ailesinde kanser öyküsü bulunmakta, %26,8'i kansere yakalanma ihtimalinin çoğu insandan daha yüksek olduğunu düşünmektedir. KETEM'e başvurmadan önce kanserin erken tanısına yönelik tetkik yaptırma durumu, KETEM başvurusu sonrasında sağlık davranışlarında olumlu değişim durumu ve KETEM'de gelecekteki taramalara düzenli katılma konusundaki yaklaşım, ailede kanser öyküsü ve algılanan kanser riski ile ilişkili bulunmamıştır (p>0,05).

Sonuç: Çalışmanın bulguları, KETEM hizmetlerinde bireysel risk değerlendirmesi ile kanser açısından daha riskli grupların belirlenmesi ve bu grupların taramalara düzenli katılmaları ve sağlıklı davranışlara yönlendirilmeleri konusunda kanıta dayalı eğitim hizmetleri ve bireysel danışmanlığı da içeren daha geniş kapsamlı müdahalelerin gerekliliğine işaret etmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü, kanserlerin en az üçte birinin önlenebileceğini bildirmektedir⁵. Kanser kontrolünde birincil koruma, halen en maliyet etkili strateji olmayı sürdürmektedir⁵. Kanser kontrolünde ikincil koruma da maliyet etkili olup, kanser gelişiminde yaşam tarzı ve çevresel faktörlerin yanı sıra genetik yatkınlığın rolünün de olması, ikincil korumanın önemini artırmaktadır³.

Türkiye'de Ulusal Kanser Kontrol Programı (2009-2015) kapsamında Sağlık Bakanlığı tarafından açılan Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezlerinde (KETEM), kanser taramalarının yanı sıra kanser ile ilgili farkındalığı artırmak ve sağlıklı davranışlara yönlendirmek amacıyla halk eğitimleri yürütülmektedir⁶. KETEM hizmetleri çerçevesinde meme kanseri, serviks kanseri ve kolorektal kanserlerin taranması nedeniyle kadınlar, ağırlıklı hizmet grubunu oluşturmaktadır.

Bu makale, KETEM hizmetlerinin ve bu merkezlerden hizmet alan kadınların kanserden korunma davranışlarının değerlendirildiği daha geniş çaplı bir çalışmanın ürünüdür⁷. Bu çalışmada, katılımcıların ailesindeki kanser öyküsünün ve bireysel kanser riski algısının, birincil ve ikincil koruma kapsamında kanserden korunma davranışları ile ilişkileri incelenmiştir.

Niceliksel verilerin analizinde tanımlayıcı istatistikler ki-kare testi, Fisher'in kesin ki-kare testi, McNemar`ın ki-kare testi, Bowker'in simetri testi ve bağımlı gruplarda t-testi kullanılmış, niteliksel verilerin analizinde ise görünür/açık içerik analizi yapılmıştır.

Araştırmanın yürütülebilmesi için gerekli kurumsal izin, T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı'ndan, etik onay ise Hacettepe Üniversitesi Senato Etik Komisyonu'ndan alınmıştır. Çalışma (Proje no: 010DO9101001), Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından desteklenmiştir.

Çalışmada ailede kanser öyküsü, katılımcıların aile ve akrabalarında kanser varlığı ve kanser hastası varsa kişiye yakınlığı sorularak öğrenilmiştir. Katılımcıların gelecekte herhangi bir kansere yakalanma ihtimallerini diğer insanlara göre kıyaslayarak, “daha düşük”, “aynı düzeyde”, “daha yüksek” ve “fikrim yok” şeklinde değerlendirmeleri istenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Ankara'da Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri'ne başvuran 30-70 yaş arası kadınların ailelerinde kanser öyküsü olan bireylerin ve kanser türlerinin dağılımı (Ekim-Kasım, 2010)

Katılımcıların %55,4'ünün ailesinde kanser öyküsü olan en az bir kişi bulunmaktadır. Aile bireyleri arasında görülen kanserler arasında ilk üç sırayı akciğer kanseri (%37,5), meme kanseri (%37,5) ve kolorektal kanser (%16,8) almaktadır.

Ailede ve tanıdıklarda kanser öyküsünün KETEM'lere başvuru sürecindeki rolüne ilişkin niteliksel bulguları yansıtan bazı katılımcı görüşleri aşağıda sunulmuştur.

K4 (K, 60): “Benim başvurum.. annem mesane kanseriydi, kardeşimin de böbreğini aldılar... ben de ne yapayım, nereye gideyim dedim, ilerde bir şey olur korkusu... aile doktoruna gitmiştim.. dedim annem bundan öldü, kardeşimin böbreğini aldılar.. nereye gidebilirim? Sen dediler KETEM'e gideceksin. ”

K9 (K, 49): “…Bir gün kağıt geldi. Duyarlı olup alt komşumuzun da memesi alınınca ben dedim geleyim.”

K10 (K, 55): “Ben senede bir kere meme kontrolünü yaptırıyordum, annemde kanser olduğu için. Bana tavsiye ettiler, 50 yaş üstü her bayan gidebilir diye.”

K4 (K, 60): “Şimdi biz KETEM'e geldik, göğsü, aşağıyı, barsakları garanti altına aldık ama başka yerlerimizde kanser çıkarsa ne yapacağız? ... benim ailemde de var.. şimdi ailede olduğu için ben devamlı dinliyorum kendimi...”

Araştırmaya katılan kadınların bireysel kanser riskleri ile ilgili düşünceleri Tablo 2'de sunulmuştur.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Ankara'da Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri'ne başvuran 30-70 yaş arası kadınların bireysel kanser riskleri ile ilgili düşüncelerinin dağılımı (Ekim-Kasım, 2010)

Katılımcıların %35,8'i gelecekte kansere yakalanma ihtimalinin çoğu insanla aynı olduğunu düşünürken, %26,8'i çoğu insandan daha yüksek, %18,4'ü daha düşük olduğunu düşünmektedir. Ailesinde kanser öyküsü olan katılımcılarda bireysel kanser riskini yüksek görenlerin sıklığı (%42,9), ailesinde kanser öyküsü olmayanlara (%20,0) göre anlamlı olarak daha yüksektir (p<0,001). Genel sağlık durumunu kötü olarak niteleyenler (p=0,003), sigara içenler (p=0,005) ve yaşadığı evde kapalı alanda sigara içilenler (p=0,004) de gelecekte kanser riskini anlamlı olarak daha yüksek görmektedir.

Katılımcıların %60,5'i (n=201) KETEM'e başvurmadan önce herhangi bir kanserin erken tanısına yönelik tetkik yaptırmıştır. Yapılan tetkikler arasında ilk sırayı %78,0 (n=156) ile meme kanserine yönelik tetkikler, ikinci sırayı %66,5 (n=133) ile serviks kanserine yönelik tetkikler almaktadır. Katılımcıların başlıca tetkik yaptırma nedenleri arasında; doktor önerisi (%41,8), kendi isteği (%41,3) ve kanser riskinin yüksek olduğu düşüncesi (%10,9) yer almaktadır.

Tetkik yaptırma sıklığı, ailesinde kanser öyküsü olanlarda %60,3 (n=111), aile öyküsü olmayanlarda %60,1'dir (n=89) (p=0,999). Bu sıklık, kansere yakalanma ihtimalinin yüksek olduğunu düşünenlerde %57,3 (n=51), yüksek olmadığını düşünenlerde %66,1'dir (n=119) (p=0,310). Daha önce sağlık çalışanları tarafından kanser taraması yaptırması önerilen katılımcıların tetkik yaptırma sıklığı (%89,1), sağlık çalışanlarından öneri almayan katılımcılara (%37,3) göre anlamlı düzeyde yüksektir (p<0,001). Katılımcıların KETEM'e başvurularında, bir hekim tarafından yönlendirilmenin rolüne ilişkin bazı niteliksel bulgular aşağıda sunulmuştur.

K1 (K, 56): “Aile doktorumuz KETEM'den bahsetti, buraya yönlendirdi, falanca tetkikleri yaptır dedi, geldim...”

K2 (K, 60): “Gidin, kanser araştırmanızı yaptırın diye dinliyordum ama umursamıyordum. Boğazım ağrıyordu, aile doktoruna gittim, ilaç verdi...kasığım da ağrıyor dedim. Bana KETEM'e gittin mi? Kanser araştırma dedi...geldim”

K5 (K, 42): “Bende senelerdir kan düşüklüğü vardı... Sağlık ocağına gittim ... senden acil kanserle ilgili araştırma gerek dedi, o gönderdi buraya.”

K11 (K, 50): “Ben eklem romatizması hastasıyım. Romatolojidekilerin tavsiyesi, sıkıştırması üzerine geldim.”

Katılımcılar arasında kanserden korunmak için alınabilecek bireysel önlemler olduğunu bilenler, KETEM'de aldıkları hizmet sonrasında anlamlı düzeyde artmıştır (p<0,001). Merkezlerde kanserden korunmaya yönelik eğitim alanların, hizmetten sonraki üç ay içinde sağlık davranışlarındaki değişiklik incelendiğinde kendi kendine meme muayenesi sıklığının artması (p<0,001) dışında, diğer sağlık davranışlarında istatistiksel açıdan anlamlı değişiklik bulunmamıştır (p<0,05), ancak katılımcıların sağlık davranışlarında belirlenen olumlu değişim sıklığı, ailede kanser öyküsü ve birey tarafından algılanan kanser riskine göre değerlendirilmiş ve bulgular Tablo 3 ve 4'te özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Ankara'da Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri'ne başvuran 30-70 yaş arası kadınların sağlık davranışlarında hizmet sonrası olumlu değişim durumunun ailede kanser öyküsüne göre dağılımı (Şubat-Mart, 2011)

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Ankara'da Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezleri'ne başvuran 30-70 yaş arası kadınların sağlık davranışlarında hizmet sonrası olumlu değişimin algılanan kanser riskine göre dağılımı (Şubat-Mart, 2011)

KETEM'de hizmet aldıktan sonraki üç ay içinde sigara içme, beslenme, fiziksel aktivite, kilo verme girişimi, uyku düzeni ve kendi kendine meme muayenesi (KKMM) gibi davranışlarda olumlu değişiklik sıklığı açısından ailesinde kanser öyküsü olan ve olmayan katılımcılar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Bu davranışlardaki olumlu değişim sıklığı, kansere yakalanma ihtimalinin yüksek olduğunu düşünenler ve yüksek olmadığını düşünenler arasında da anlamlı fark göstermemiştir (p>0,05).

Katılımcıların %83,7'si (n=267) KETEM'de gelecekteki taramalara katılmayı düşündüğünü belirtmiştir. Taramalara devam etmek isteyenlerin sıklığının, ailede kanser öyküsü (p>0,05) ve algılanan bireysel kanser riski (p>0,05) ile ilişkisi istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır. Kanser riskinin yüksek olduğunu düşünen katılımcıların KETEM'de bundan sonraki taramalara katılmama nedenleri arasında başlıca vakit darlığı, hizmetlerden memnun kalmama, il dışında oturma gibi nedenler belirtilmiştir.

Çalışmaya katılan her dört kadından biri (%26,8), gelecekte kansere yakalanma ihtimalinin yüksek olduğunu düşünmektedir. Ailesinde kanser öyküsü olanlar, genel sağlık durumunu kötü olarak niteleyenler, sigara içenler ve yaşadığı evde kapalı alanda sigara içilenler bireysel kanser riskini daha yüksek görmektedir (p<0,05). Literatürde pek çok çalışma da aile öyküsünün bireylerin risk algısını etkileyen bir faktör olduğunu göstermektedir⁸. Risk algısı, bireylerin koruyucu sağlık davranışlarını ne düzeyde gösterdiklerini etkileyebilmektedir. Örneğin Yavan ve arkadaşları (2010), meme kanseri riskinin yüksek olduğunu düşünen kadınların klinik meme muayenesi yaptırma sıklığının daha yüksek olduğunu göstermişlerdir⁹. Ancak bu çalışmaların aksine, mevcut çalışmanın çoğu bulgusu, KETEM'e başvuran kadınların hem birincil hem de ikincil düzeyde kanserden korunma davranışlarının, ailede kanser öyküsü ve algılanan bireysel kanser riski ile ilişkili olmadığına işaret etmektedir.

Literatürde bireylerin yüksek risk algısının her zaman koruyucu sağlık davranışları ile paralel gitmeyebileceğini gösteren başka çalışmalar da mevcuttur. Santos ve ark.⁸ (2011), ailede kolorektal kanser öyküsünün, bireylerin risk algısını değiştirdiğini, ancak kolonoskopi yaptırma sıklığını etkilemediğini bulmuştur. Sözü geçen çalışmada kolonoskopi sıklığı ile ilişkili tek faktör, bireylerin sağlık çalışanları tarafından kanser riskleri ile ilgili bilgilendirilmiş ve taramaya yönlendirilmiş olmalarıdır. Kasparian ve ark.¹⁰ 2010 yılında ailesinde malign melanom öyküsü olan yüksek riskli bireylerin deri kanseri taramalarına daha az katıldıklarını bulmuştur. Kasparian ve arkadaşlarının çalışmasında da taramaya katılma sıklığının, hekim tarafından bilgilendirilen ve taramaya katılması önerilen bireylerde daha yüksek olduğu bildirilmektedir.

KETEM'lerde yürütülen bu çalışmada da katılımcıların tetkik yaptırma durumu ile ilişkili bulunan tek faktör, KETEM'e başvurmadan önce hekim tarafından taramaya katılmalarının önerilmesidir (p<0,05). Literatür ile uyumlu olan bu bulgu, sağlık çalışanlarının, toplumun ve özellikle ailesinde kanser öyküsü olan nüfus gruplarının taramalar konusundaki farkındalığını artırma açısından önemli rolünü vurgulamaktadır.

Literatürde kadınların koruyucu sağlık hizmetlerini kullanımı ile ilişkili bulunan faktörler arasında öğrenim durumu, çalışma durumu, hizmetler ile ilgili farkındalık, sağlık okur-yazarlığı ve sağlık hizmetlerine erişim düzeyi gibi pek çok faktör bulunmaktadır^11-15. Kanser riskini yüksek olarak değerlendiren katılımcıların, koruyucu hizmetleri yeterince kullanmıyor olması, bu faktörler ile de ilişkili olabilir ve bu konuda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu çalışmada değerlendirmeye alınan bireysel korunma davranışlarının ailede kanser öyküsü ve birey tarafından algılanan kanser riskine göre anlamlı düzeyde değişmediği bulunmuştur (p>0,05). Bireylerin kendilerini riskli grupta görmelerine rağmen sağlıklı davranışlara yönelmemesi, üzerinde daha fazla çalışma gerektiren bir konudur; zira günümüzde sıklıkla kullanılan bazı davranış değişikliği teorileri, bireysel risk algısının sağlıklı davranışlara yönelme konusunda itici bir güç olduğu temeline dayanmaktadır. Örneğin sağlığı geliştirme alanında çok kullanılan modellerden biri olan ‘Sağlık İnanç Modeli'ne göre algılanan bireysel risk, davranış değişikliğinin önemli belirleyicilerinden biridir^16, ancak mevcut çalışmanın gösterdiği gibi algılanan risk, davranışların güçlü bir belirleyicisi olmayabilir. Sağlığın karmaşık yapısını yansıtan ‘Sosyal Ekoloji Modeli'ne göre sağlık davranışları; bireysel düzeyden, bireyler arası etkileşimlere, geleneklerden, toplumsal ve sosyal yapı gibi daha üst düzey faktörlere kadar pek çok faktörden etkilenmekte ve davranış değişikliğini açıklamaya yönelik çok sayıda teori bulunmaktadır^16,17.

Bu çalışmada ikincil koruma düzeyinde değerlendirilebilecek olan gelecekteki taramalara katılma konusundaki yaklaşım da ailede kanser öyküsü ve algılanan kanser riski ile ilişkili bulunmamıştır (p>0,05). Kanser riskinin yüksek olduğunu düşünen katılımcıların KETEM'de bundan sonraki taramalara katılmama nedenleri arasında vakit darlığı, hizmetlerden memnun kalmama, il dışında oturma gibi bazı nedenler belirtilmekle birlikte, taramalara katılma konusundaki tutum ve davranışları etkileyen faktörlerin daha detaylı irdelenmesi gerekmektedir.

Çalışmanın Güçlü Yönleri ve Sınırlılıkları
Bu çalışmanın kanserden korunma davranışlarına odaklanarak, hizmet öncesi ve sonrasını üç aylık bir izleme dönemi ile değerlendirmesi, izlemde kayıpların düşük düzeyde olması ve hem niceliksel hem de niteliksel veri toplama yöntemlerini barındırması güçlü yönleri arasındadır. Öte yandan çalışma, KETEM'lere başvuran tüm kadınları temsil etmediği için tanımlayıcı niteliktedir ve erkek başvuranların deneyimlerini içermemektedir.

Katılımcıların davranışlarının beyana dayalı öğrenilmesi, çalışmanın iç geçerliliği açısından bir hata kaynağı olabilir. Çalışmada kanser riski algısının -daha önceki bazı çalışmalarda kullanılmış olmakla birlikte^18,19 bir soru ile değerlendirilmiş olması, katılımcıların kanser risklerini nasıl algıladıklarını tam olarak yansıtmamış olabilir. Gelecekteki çalışmalarda risk algısı ve kanser kaygısına yönelik ölçeklerin kullanılması, özellikle aile öyküsü vb. nedenlerle kanser açısından riskli grupların hizmet kullanımının artırılmasına yönelik önemli ipuçları sağlayabilir.

Bu çalışmanın bulguları, sözü edilen güçlü yönler ve sınırlılıklar dahilinde değerlendirilmelidir. Bu konuda hizmet alanların yanı sıra hizmete ulaşamayan ya da hizmeti kullanmayanların değerlendirilmesi de önem taşımaktadır.

Sonuç olarak bu çalışmanın bulguları, ailede kanser öyküsünün ve algılanan bireysel kanser riskinin hizmet kullanımı ve koruyucu sağlık davranışları ile ilişkili olmadığına işaret etmektedir. KETEM hizmetlerinde bireysel risk değerlendirmesi ile kanser açısından daha riskli (örneğin aile öyküsü, olumsuz sağlık davranışları vb.) grupların belirlenmesi, bu grupların taramalara düzenli katılmaları ve sağlıklı davranışlara yönlendirilmeleri için kanıta dayalı eğitim hizmetleri ve bireysel danışmanlığı da içeren geniş kapsamlı müdahalelere gereksinim bulunmaktadır. Bulgular doğrultusunda sağlık çalışanlarının, özellikle de birinci basamak çalışanlarının, kanser taramalarına katılma konusunda güçlü mesajlar vermesini sağlayacak müdahaleler de önemli gözükmektedir.

Teşekkür
Araştırmanın gerçekleşmesine olanak sağlayan T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı yetkililerine, Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi'ne, Ankara'da araştırmanın yürütüldüğü Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezlerinin çalışanlarına ve araştırmaya destek veren tüm katılımcılara teşekkür ederiz.

1) Da Silva JAP, Woolf AD. Still's disease. In: Rheumatology in practice. 1st ed, London: Springer, 2010; 12-3.

2) World Cancer Report 2014. Stewart BW, Wild CP (Editors). Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2014.

3) World Cancer Report 2008. Boyle P, Levin B (Editors). Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2008.

4) Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. Geneva: World Health Organization, 2011.

5) Türkiye Kanser İstatistikleri 2009. Gültekin M, Boztaş G (Editors). Ankara: T.C.Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kanser Daire Başkanlığı, Ocak 2014.

6) Cancer Facts. Fact Sheet no.297. Geneva: World Health Organization, 2014. http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs297/en/. 02.03.2014.

7) Ulusal Kanser Kontrol Programı 2009-2015 (Yayın.no.760). Tuncer M (Editor). Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı, Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı, 2009.

8) Karadag Caman O, Bilir N. Health promotion in cancer early diagnosis, screening and education centers: mixed methods research among women in Ankara. Turk J Public Health 2013; 11: 174-85.

9) Santos EM, Lourenço MT, Rossi BM. Risk perception among Brazilian individuals with high risk for colorectal cancer and colonoscopy. Hered Cancer Clin Pract 2011; 28: 4.

10) Yavan T, Akyüz A, Tosun N, Iyigün E. Women's breast cancer risk perception and attitudes toward screening tests. J Psychosoc Oncol 2010; 28: 189-201.

11) Kasparian NA, McLoone JK, Meiser B, Butow PN, Simpson JM, Mann GJ. Skin cancer screening behaviours among individuals with a strong family history of malignant melanoma. Brit J Cancer 2010; 103: 1502-9.

12) Dubikaytis T, Larivaara M, Kuznetsova O, Hemminki E. Inequalities in health and health service utilisation among reproductive age women in St. Petersburg, Russia: a cross-sectional study. BMC Health Serv Res 2010; 10: 307.

13) Leal Mdo C, Gama SG, Frias P, Szwarcwald CL. Healthy lifestyles and access to periodic health exams among Brazilian women. Cad Saúde Pública 2005; 21: 78-88.

14) Cheung NW, Li SCh, Tang KC. Participation in cardiovascular risk factor and cancer screening among Australian Chinese. Health Promot J Austr 2011; 22: 147-52.

15) Cullati S, Charvet-Bérard AI, Perneger TV. Cancer screening in a middle-aged general population: factors associated with practices and attitudes. BMC Public Health 2009; 29: 118.

16) Bilir N. Sağlık okur-yazarlığı. Turk J Public Health 2014; 12.

17) Elder JP, Ayala GX, Harris S. Theories and intervention approaches to health-behavior change in primary care. Am J Prev Med 1999; 17: 275-84.

18) Bahar Özvarış Ş. Sağlığı Geliştirme ve Sağlık Eğitimi. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2011.

19) Gonzales AA, Ton TG, Garroutte EM, Goldberg J, Buchwald D. Perceived cancer risk among American Indians: implications for intervention research. Ethn Dis 2010; 20: 458-62.

20) Davids SL, Schapira MM, McAuliffe TL, Nattinger AB. Predictors of pessimistic breast cancer risk perceptions in a primary care population. J Gen Intern Med 2004; 19: 310-5.