Amisülpirid dopaminerjik D2 ve D3 reseptörlere yüksek afinitesi olan, atipik bir antipsikotik ilaçtır. Amisülpridin diğer atipik antipsikotiklere oranla prolaktin seviyelerinde daha fazla bir artışa neden olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Ancak yazımızda amisülpridle gelişen prolaktin artışı, literatürde bildirilen değerlerden çok daha yüksek olan ve ilaç kesimini takiben prolaktin değerlerinin hızla düştüğü bir olgudan bahsedilecektir.

Hipofiz bezinden salgılanan ve süt yapımında görevli olan prolaktin hormonunun erkeklerde 18 ng/mL ve kadınlarda 30 ng/mL üzerinde olması hiperprolaktinemi olarak adlandırılmaktadır. Şizofreni ve diğer psikotik bozuklukların tedavisinde yaygın olarak kullanılan antipsikotik ilaçlar özellikle dopamin (D2) reseptörlerine bağlanarak, hiperprolaktinemiye neden olurlar^1-3. Amisülpirid dopaminerjik D2 ve D3 reseptörlere yüksek afinitesi olan, düşük dozlarda negatif semptomlar üzerinde, yüksek dozlarda ise akut psikotik semptomlar üzerinde etkili atipik bir antipsikotik ilaçtır⁴. Amisülpridin diğer atipik antipsikotiklere oranla prolaktin seviyelerinde daha fazla bir artışa neden olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Ancak yazımızda amisülpride bağlı prolaktin artışının literatürde bildirilen değerlerden oldukça yüksek olduğu ve ilaç kesimini takiben değerlerin hızla düştüğü bir olgudan bahsedilecektir.

38 yaşında, evli, 6 çocuklu, okuryazar olmayan, kadın hasta. Yaklaşık 12 yıl önce şüphecilik, absurd konuşma ve davranış şeklinde şikayetleri başlamış. Sanrısal bozukluk tanısıyla toplam 3 kez, Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi'nde, bir kez de servisimizde yatarak tedavi görmüş. Olanzapin 15mg/gün, lorazepam 1 mg/gün, zuklopentiksol depo ilaçları ile taburcu edilmiş. Bu ilaçların dışında dönem dönem, trifluperazin ve risperidon etken maddeli ilaçları kullanmış. İlaçlarını düzenli olarak kullanmayan ve kontrollerine düzenli olarak gelmeyen hasta, son dönemlerde artan sinirlilik, huzursuzluk, sıkıntı hissi, evden kaçma, absurd konuşma ve davranış şikayetleriyle polikliniğimize getirildi. Muayene esnasında gergin, huzursuz, anksiyeteli olduğu gözlendi. Hastada yapılan psikiyatrik muayene sonrasında, jaluzik sanrılar, hostilite, agresyon ve dezorganize konuşma ve davranış bulguları tesbit edildi. Hastada geçirilmiş organik bir hastalık, ameliyat, alkol-madde kullanımı öyküsü mevcut değildi. Fizik muayene bulgularında patolojik bulgu saptanmadı. Yapılan beta HCG, serbest T3, serbest T4, TSH, rutin biyokimya ve hemogram düzeyleri normal olarak değerlendirildi.

Hastaya, psikiyatrik muayene sonrasında kısa psikiyatrik değerlendirme ölçeği uygulandı. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer psikotik bozukluklar ve kişilik bozuklukları, alınan anamnez ve yapılan psikiyatrik muayeneyle dışlandıktan sonra, DSM-IV-TR'ye (5) göre sanrısal bozukluk tanısı konuldu. Hastaya amisülprid 200 mg/gün ilaç tedavisi başlandı. Amisülprid dozu tedricen arttırılarak 800 mg/güne kadar çıkarıldı. Tedavinin 5. gününde hastadan kontrol amaçlı kan prolaktin düzeyi istendi. Prolaktin düzeyi 238 ng/mL olarak ölçüldü. Ancak hasta galaktore bulgusu tarif etmedi.

Laboratuar hatalarından kaynaklanabilecek yanlış sonuçları dışlamak amacıyla tekrar kan prolaktin düzeyi istendi ve sonuç bir önceki ile aynı değerde bulundu. Prolaktin artışı, antipsikotik ilaçlarla gelişen düzeylerden çok yüksek olduğundan, organik nedenleri dışlamak amacıyla beyin MRG'si istendi. İstenen nöroloji konsültasyonu sonrasında sonuç normal olarak değerlendirildi. Amisülprid ilacı kesilerek yerine aripiprazol 5 mg/gün başlandı ve 30mg/güne kadar çıkarıldı. Yatışının 10. ve 13. günlerinde yapılan prolaktin ölçümleri sırasıyla, 33.5 ng/mL ve 5.1 ng/mL olarak belirlendi. Yakınları tarafından ilaç uyumsuzluğu tarif edilen hastaya zuklopentiksol depo/ayda bir ilaç tedavisi başlandı. Şikayetlerinde düzelme olan hasta aripiprazol 30 mg/gün ve aylık depo zuklopentiksol tedavisi ile kontrol randevusu planlanarak taburcu edildi.

Antipsikotik ilaçlar ön hipofizdeki D2 dopamin reseptörlerini bloke ederek hiperprolaktinemiye neden olurlar⁶. Atipik antipsikotikler 5-HT2A serotonin reseptörlerine yüksek, D2 reseptörlerine görece düşük afiniteli olduklarından, tuberoinfindubuler yolağı daha az etkileyerek tipik antipsikotiklerden daha düşük oranda prolaktin artışına neden olurlar^7-9. Ancak atipik antipsikotikler içerisinde amisülprid ve risperidon tipik antipsikotiklere yakın bir oranda prolaktin artışı yapabilirler¹⁰. Amisülpirid ve flupentiksolün karşılaştırıldığı çift kör, randomize bir çalışmada prolaktin seviyeleri 4 haftalık sure sonunda amisülpirid grubunda 10 kat, flupentiksol grubunda 5 kat artmıştır¹¹. 2007 yılında yapılan başka bir çalışmada ise 17 hastaya amisülprid verildikten sonra ölçülen prolaktin seviyeleri ortalama olarak 62.5 ± 33.0 ng/ml bulunmuştur. Bu çalışmada ölçülen en yüksek değer 132.6ng/mL olarak belirlenmiştir¹². Olgumuzda amisülprid 800mg/gün kullanırken prolaktin düzeyleri ölçülmüş ve 238 ng/mL olarak tesbit edilmiştir. Bu oran literatürde bildirilen oranlardan çok daha yüksektir. MRG ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile yapılan çalışmalar sonucunda, genel olarak prolaktin düzeyinin belirgin biçimde arttığı (>200 ng/ml) durumlarda mikroadenom olasılığının yüksek olduğu, daha düşük prolaktin değerlerinde (50-100 ng/ml) ise adenom sıklığının % 50'nin üzerinde olduğu kabul edilmektedir¹³. Sencer ve arkadaşlarının prolaktin düzeyleri yüksek olan olgularla yapmış oldukları bir çalışmada da serum prolaktin değeri 200 ng/mL ve üstünde olan olgularda, MR görüntülemede % 100 oranında adenom olduğu saptanmıştır¹⁴. Bu nedenle hastamızda ayırıcı tanıda mikroadenomu dışlamak için MRG yöntemi kullanılmış ve sonuç normal olarak değerlendirilmiştir. Prolaktin yüksekliğinin ilaca bağlı olabileceği düşünüldüğünden, amisülprid ilacı kesilmiştir. Aripiprazol hiperdopaminerjik durumda antagonist, hipodopaminerjik durumda agonist etkileri olan parsiyel D2 agonistidir ve dopamin düzenleyicisi olarak anılmaktadır. Bu özellikleri nedeniyle ilaçlara bağlı gelişen hiperprolaktineminin tedavisinde kullanılmış ve etkili olduğu bildirilmiştir¹⁵. Bu nedenle hastamıza aripiprazol tedavisi başlanmıştır. Hastanın amisülprid tedavisinin kesilmesinden sonraki günler içerisinde prolaktin düzeyleri azalmış ve normal seviyesine ulaşmıştır.

Hiperprolaktinemi, klasik antipsikotikler başta olmak üzere, tüm antipsikotik ilaçlarla ortaya çıkabilen endokrinolojik bir yan etkidir. Hafif yüksekliklerde çoğu zaman endişe verici ve ilacı kesmeye neden olacak bir sorun olarak düşünülmemektedir. Ancak hiperprolaktinemi, olgumuzda olduğu gibi daha yüksek oranlarda tesbit edildiği zaman, organik nedenleri dışlamak için ileri tetkikler yapılmalıdır. Gerektiğinde hastayı hiperprolaktineminin yan etkilerinden korumak için doz azaltılmalı veya başka bir antipsikotik ilaca geçilmelidir.