46,XX erkek sendromu, dişi bir karyotipte erkek fenotipinin görüldüğü cinsiyetin tersine çevrilme sendromudur. Bizim olgumuzda dişi karyotipe (46,XX) sahip fakat fenotipik olarak erkek olan bir hasta moleküler açıdan ele alındı. 46,XX testiküler cinsiyet gelişim bozukluklarının %90’ı doğumda normal erkek fenotipik yapıya sahiptir ve puberteden sonra genital belirsizlikler veya infertilite nedeniyle tanı alırlar
10.
Etiyopatogenezde en sık kabul edilen mekanizma Y kromozomunun bir parçasının X kromozomuna translokasyonudur. Bu hastaların erkek fenotipinde olmalarına rağmen 46,XX kromozomlarına sahip olmalarının hücre bölünmesi esnasındaki hataya bağlı olduğu belirtilmiştir
12.
SRY geni Y kromozomu üzerinde yer alır ve testiküler farklılaşmayı düzenleyen korunmuş bir yapı olan HMG (high mobility grup) bölgesini kodlar13,14. SRY proteini testis oluşumundan önce genital çıkıntı içinde eksprese olur ve erken fetal hayatta testiküler oluşumdan erişkin testis gelişimine kadar testis içinde eksprese olur15. Moleküler genetik analizlerde 46,XX testiküler cinsiyet gelişim bozukluklarının çoğunda X kromozomuna transloke olmuş SRY geni gösterilmektedir16. Y kromozomundan otozomal kromozoma transloke olmuş bir SRY gen parçası ile ilgili bir çalışma mevcuttur17.
Bazı ambigius genitalya ve jinekomastisi bulunan hastalarda SRY negatif olarak gösterilmiştir. Testis oluşumunda SRY geni ana düzenleyici olmasına rağmen, 46,XX testiküler cinsiyet bozukluğu olan vakalarda sadece SRY geninin varlığı ile açıklanamayan fenotipik çeşitlilikler gösterilmiştir. SOX9, DAX-1, WT1, WNT4, FGF9 ve RSPO1 gibi bazı diğer genler de gonadal farklılaşma sürecinde yer almaktadır6.
46,XX SRY pozitif bireylerde gözlenen XX erkek fenotipleri; normal iç ve dış erkek gonadlarından anormal sekonder seks karakterlerine, küçük testis ve hipospadias’dan, gerçek hermafrodite kadar değişkenlik göstermektedir. Fenotipteki çeşitliliğin öncelikle iki mekanizmaya bağlı olduğu düşünülmektedir: X kromozomu inaktivasyon paternine ve X kromozomuna transloke olmuş SRY genini içeren Y materyalinin miktarına18.
Gerçek hermafrodit veya ambigius gonadlara sahip olan 46,XX erkeklerin; muhtemelen X kromozomu inaktivasyonu yayılmasına olanak veren ve SRY genini inaktive eden, X kromozomuna transloke olmuş az miktarda Y kromozom materyaline sahip olduğu görülmüştür19. Görülen fenotipik farklılıkları açıklamak için pozisyon etkisi adı verilen bir mekanizma rapor edilmiştir.
Fenotipik farklılıklar SRY geninin kırılma noktasının proksimal yakınlığına ve SRY gen ekspresyonunu etkileyen gizli yeniden düzenlenmelerin yokluğuna da bağlıdır20. Karyotipi 46,XX erkek çocuklar normal testosteron seviyelerine ve adölesan dönemde normal serbest testosteron seviyelerine sahiptir. Fakat erişkin dönemde testosteron seviyeleri azalabilir ve hipergonadotropik hipogonadizme sebep olur21.
46,XX testiküler bozukluğu olan vakamız 29 yaşında infertilite tanısı almış ve normal genital yapıya sahip olup, testisleri küçük ve penis boyu normal sınırlar içindeydi. Ancak hastamızda jinekomasti ve ambigius genitale olmayıp testisin boyutları normalin altında ve yumuşaktı. Testosteron ve serbest testosteron seviyelerinin düşük olduğu görüldü. Ayrıca, FSH ve LH düzeyleri de yüksek bulundu. Bu durum 46,XX erkeklerin normal dış genitalyaya ve maskülinizasyona sahip olmasına rağmen spermatogenez eksikliğini açıklayabilir.
46,XX testiküler bozukluğu olan bireylerin çoğu puberte sonrası normal pubik kıllanma ve normal penis boyuna sahip olmalarına rağmen bu bireylerde jinekomasti, küçük testisler ve azoospermiye bağlı infertilite bulunur22. Bu genetik yapıya sahip olanların daha az bir kısmı ise ambigius genitalya ile doğmaktadır6.
46,XX testiküler yetmezliği olan hastamızda yaptığımız FISH analizinde SRY’nin pozitif olduğunu gösterdik. Ancak bu gibi hastaların yaklaşık %20’sinde ise SRY negatif gözükebilmektedir23.
Epididimal kanallarda tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi ve şiddetli oligozoospermi hastalarında genetik testlerin yapılması önem kazanmaktadır. Bunun için son yıllarda artan sitogenetik, moleküler sitogenetik ve moleküler genetik analizler sonucunda şiddetli oligozoospermik ve azospermik erkeklerin %3 ila %18 arasında Y kromozomu mikrodelesyonuna rastlanmıştır.
Y kromozomunun uzun kolunda AZFa, AZFb, AZFc ve AZFd bölgelerinde spermatogenez ile ilgili genler yer almaktadır. Y kromozomunun uzun kolu üzerindeki 11.bölgede, azospermiye neden olan ve Azospermik Faktör (AZF) olarak bilinen gen aileleri bulunmaktadır. AZFa ve AZFb gen bölgeleri, sperm matürasyonunda rol alan proteinleri kodlamaktadırlar. AZFc (DAZ: deleted in azoospermia) gen bölgesi, gonadlardaki hücre proliferasyonunda, spermatojenik hücre çekirdeğinde lokalize olan RNA bağlayıcı motif içeren RNA-bağlayıcı protein sentezinde rol alır. AZFd gen bölgesi, sperm olgunlaşma basamaklarında görevli aktif proteinleri kodlamaktadır.
AZFc bölgesi mikrodelesyonları, tüm delesyonların %79 unu oluşturmakta; AZFb, AZFbc, AZFa, AZFabc bölgesi delesyonları ise sırasıyla %9, %6, %3 ve %3 oranında görülmektedir. Moleküler genetik analizler ile Y kromozomu AZFa, AZFb ve AZFc bölgelerindeki delesyonların çalışılması %100 tanı değeri sağlamaktadır24.
Hastamızın periferik kanından izole edilen DNA örneğinde Y mikrodelesyonu taraması amacıyla, AZFa, AZFb ve AZFc gen bölgelerine ait toplam 25 gen lokusu mültipleks PCR tekniği ile incelendi ve her üç lokusda delesyonlar tespit edildi.
Sonuç olarak, azospermi ve infertilite nedeniyle tıbbi genetik polikliniğine başvuran hastalarda, hastaya daha iyi bir genetik danışmanlık verilebilmesi için vakanın moleküler düzeydeki genetik testler ile tanımlanması gerekir. Bunun için hastanın kan ve DNA örneklerinde rutin kromozomal karyotip, SRY FISH analizi ve Y kromozomu mikrodelesyonu gibi moleküler testlerin mutlaka yaptırılması gerekmektedir. 46,XX testiküler yetmezliği olan bu gibi azoospermik hastalara testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) operasyonu yapılsa bile sperm bulunamayacağı anlatılmalıdır. Eğer hastalardan testis biyopsisi alınırsa spermatogenezin olmadığı ve biyopsi materyalinde sadece Sertoli hücreleri ile Leydig hücrelerinin olacağı anlatılmalıdır25. Test sonuçlarına göre ailenin genetik danışma alması ve hastaların çeşitli poliklinik veya merkezlere yönlendirilmesi uygun olur.
Açıklama: Bu çalışma American Society of Human Genetics 2015 kongre kitabında özet olarak basılmıştır.