Gereç ve Yöntem: Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Nöroloji Polikliniği’nde Haziran 2016 ile Mart 2017 tarihleri arasında idiopatik epilepsi tanısı alan çocuk hastalar çalışmaya alındı. Tüm hastaların serum anti doku-transglutaminaz IgA ve IgA düzeylerine bakıldı, pozitiflik saptanması duru-munda duodenal biyopsi ile çölyak hastalığı tanısı kesinleştirildi.

Bulgular: Toplam 109 epileptik hasta çalışmaya alındı. Hastaların ortalama yaşı 8.61+4.67 yıl olup 57’si (%52.3) erkek cinsiyet idi. Bütün olguların serum IgA düzeyleri normal sınırlarda idi. Serum anti doku-transglutaminaz IgA pozitifliği sadece bir olguda (%0.91) saptandı ve duodenal biyopsi sonucu Marsh 3b idi.

Sonuç: İdiopatik epilepsi tanısı konulan çocuklar çölyak hastalığı semptomları açısından sorgulanmalı, gerekirse tarama yapılmalıdır.

Epilepsi tanısı için Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE) kriterleri kullanılmaktadır ⁶. Bu kriterlere göre etiyoloji değerlendirildiğinde altta yatan nedenin tespit edilemediği hastalar idiopatik epilepsi tanısı gelişmekte olan ülkelerde 3.6-44/1000 oranında görülmektedir ⁷. Ülkemizden Canpolat ve ark. ⁸ okula giden 7-17 yaş grubu çocuklarda epilepsi prevalansını 6/1000 olarak saptamışlardır. Çölyak hastalarında epilepsi prevalansı % 1.2-5 oranında bildirilirken, epilepsili hastalarda çölyak hastalığı prevalansı ise %3-6 oranında bildirilmiştir ^9-11. Önemli bir sağlık problemi olan epilepsilerin sık görülmeyen nedenleri arasında ÇH da yer almaktadır. Bu çalışmada idiopatik epilepsi nedeniyle takip edilen çocuk hastalarda ÇH sıklığının belirlenmesi amaçlandı.

Olgulara ÇH tanısı Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Topluluğu tanı kriterlerine ¹² göre konuldu. Çalışmaya alınan olguların serum IgA ve anti doku-transglutaminaz (tTG) IgA düzeyi çalışıldı. tTG-IgA değeri normalin üzerinde olan hastalara üst gastrointestinal endoskopik değerlendirme (Olympus Evis Lucera CLV-260SL) yapıldı. Alınan duodenal biyopsi örneklerinin histopatolojik incelenmesinde Marsh skoru 2 ve üzerinde olan olgulara ÇH tanısı konuldu.

Çalışmamız Fırat Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurul tarafından onaylandı (10.05.2016/09/09).

Veriler, SPSS 22.0 Windows istatistik programı kullanılarak kaydedildi ve tanımlayıcı istatistik yapıldı.

Çalışmaya alınan olgulardan sadece bir hastaya (%0.91) ÇH tanısı konuldu. Tanı alan olgumuz 2.5 yaşında kız hasta olup idiopatik epilepsi tanısıyla izlenmekte ve antiepileptik ilaç olarak fenobarbital kullanmakta idi. Konvulzyonları fenobarbital ile kontrol altında idi. EEG’de keskin diken dalgalar mevcut idi. Kraniyal MR görüntüsü normal idi. Olgunun hikayesinden zaman zaman karın ağrısı olduğu öğrenildi. Fizik muayenede ağırlığı 11.5 kg (z skoru: -1.43), boyu 87 cm (z skoru: -0.82), boya göre ağırlık %95 idi. Olgunun hemogram ve biyokimyasal parametreleri normal sınırlarda idi. tTG-IgA >100 U/ml (n : <18 U/ml) olarak saptandı ve üst gastrointestinal endoskopik değerlendirme sonucunda duodenum mukozasında düzleşme ve pililerde taraklanma görüldü ve alınan duodenal biyopsilerin histopatolojik incelenmesi ile Marsh skor 3b ile uyumlu olması nedeniyle ÇH tanısı konuldu ve glutensiz diyet başlanarak takibe alındı.

Çölyak hastalığı ve nörolojik bozukluk arasındaki ilişki 50 yılı aşkın bir zamandır bilinmesine rağmen hangi mekanizma ile geliştiği hakkındaki bilgiler kısıtlıdır. Genetik yatkınlık ile birlikte gluten nörotoksisitesi, doku transglutaminaza özellikle de doku transglutaminaz-6 izoenzime karşı oluşan humoral ve hücresel immün cevabın patogenezde etkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca ÇH’nda malnutrisyon ve malabsorbsiyona eşlik eden nutrisyonel eksikliklerin epilepsi ve diğer nörolojik bozuklukların gelişimine katkısı olduğu üzerinde durulmaktadır ²⁰.

Çölyak hastalığının tanısında kullanılan tTG-IgA testi, ELISA ile yapılmakta olup %98 sensitivite ve spesifiteye sahiptir ²¹. Hastada olası selektif IgA eksikliğini belirleyebilmek için aynı anda serum IgA düzeyi de bakılarak yanlış-negatif ÇH tanısının önüne geçilmiş olur. Selektif IgA eksikliği varlığında tTG-IgA testi negatif olarak sonuçlanacaktır. Beraberinde serum IgA düzeyi bakılmadığı zaman ÇH tanısı kolaylıkla gözden kaçırılabilir. Selektif IgA eksikliği en sık görülen primer immün yetmezlik olup ülkemizden Baştürk ve ark.nın ²² çalışmasında sağlıklı okul çağı çocuklarında %0.52 oranında selektif IgA eksikliği bildirilmiştir. ÇH olan kişilerde selektif IgA eksikliği %2 oranında rapor edilmiştir²³. Selektif IgA eksikliği olan kişilerde ÇH taraması serum doku transglutaminaz IgG düzeyleri bakılarak yapılır. Çalışmamızda yer alan hastaların tamamında tTG-IgA ile birlikte serum IgA düzeyleri de bakıldı ve hiçbirisinde IgA eksikliği saptanmadı.

Çölyak hastalığında gelişen enteropatinin histolojik özellikleri farklı düzeylerdedir. Duodenumdan alınan biyopsilerin patoloji raporlarında intraepitelyal lenfosit miktarı, villus atrofisi, kript hiperplazisi belirtilir ve bunlara karşılık gelen Marsh skoru verilir. Marsh skoru 2 ve üzerinde ise ÇH tanısı kesinleşir¹². Olgumuzun Marsh skoru, 3b olup subtotal villus atrofisi anlamına gelmekte idi. Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Topluluğu’nun ÇH tanısı ile ilgili klavuzuna göre semptomatik hastalarda serum tTG-IgA düzeyi normalin 10 katından daha yüksek olması ve beraberinde endomisyal antikorların pozitifliği ile HLA DQ2 ve/veya DQ8 pozitifliği durumunda duodenal biyopsi yapmadan ÇH tanısı konulabileceği belirtilmektedir ¹². Buz dağı modeline benzetilen ÇH’nda semptomatik olgular buz dağının sadece görünen kısmı olup, geriye kalan çoğunluğu asemptomatik olgular oluşturmaktadır. Bu nedenle biyopsi yapmadan tanı konulabilecek grup toplam hastaların küçük bir bölümünü içermektedir, ayrıca ömür boyu glutensiz diyet gerektiren hastalığın tanısı için de biyopsinin vazgeçilmez olduğu düşüncesindeyiz.

Epileptik hastalarda karın ağrısı, kabızlık veya ishal gibi gastrointestinal semptomlar ile büyüme geriliği, kilo kaybı gibi malabsorbsiyonu düşündüren bulgular varlığında mutlaka ÇH açısından değerlendirmeleri yapılmalıdır. Ayrıca ÇH tanısı geciken epilepsili çocuklarda antikonvulzan ilaçların da malabsorbsiyonu sonucunda epilepsi ataklarının kontrolü zorlaşacaktır. Çalışmalarda glutensiz diyetin tedaviye dirençli epilepsi olgularında yararlı olduğu belirtilmektedir ^24,25. Çalışmamızda ÇH tanısı alan olgumuza glutensiz diyet başlandı ancak fenobarbital ile nöbetleri kontrol altında olduğu için glutensiz diyetin epilepsiye etkisi hakkında fikir sahibi olunamadı.

Sonuç olarak, bu çalışmada idiopatik epilepsili hastaların %0.91’inde ÇH saptandı. Epilepsi nedeniyle araştırılan çocuklarda ÇH’nın akılda tutulması ve tanıya götürecek yolda serum tTG-IgA ve IgA düzeylerinin birlikte bakılması önemlidir. Her ne kadar epileptik atağın aydınlatılması için nörolojik muayene ve tetkiklere yoğunlaşılsa da hastalar gastrointestinal yakınmaların varlığı açısından da sorgulanmalıdır.

1) Lionetti E, Catassi C. New clues in celiac disease, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations and treatment. Int Rev Immunol 2011; 30: 219-31.

2) Demirçeken FG, Kansu A, Kuloğlu Z, Girgin N, Güriz H, Ensari A. Human tissue transglutaminase antibody screening by immunochromatographic line immunoassay for early diagnosis of celiac disease in Turkish children. Turk J Gastroenterol 2008; 19: 14-21.

3) Dalgıc B, Sarı S, Basturk A et al. Prevalence of celiac disease in healthy Turkish school children. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1512-7.

4) Fasano A. Clinical presentation of celiac disease in the pediatric population. Gastroenterology 2005; 128: 68-73.

5) Lerner A, Makhoul BF, Eliakim R. Neurological manifestations of celiac disease in children and adults. Eur Neurol J 2012; 4: 15-20.

6) Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G et al. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE commission for classification and terminology. Epilepsia 2017; 58: 512-21.

7) Camfield P, Camfield C. Incidence, prevalence and aetiology of seizures and epilepsy in children. Epileptic Disord 2015; 17: 117-23.

8) Canpolat M, Kumandas S, Poyrazoğlu HG, Gumus H, Elmali F, Per H. Prevalence and risk factors of epilepsy among school children in Kayseri City Center, an urban area in Central Anatolia, Turkey. Seizure 2014; 23: 708-16.

9) Fois A, Vaskotto M, Di Bartolo RM, Di Marco V. Celiac diease and epilepsy in pediatric patients. Childs Nerv Syst 1994; 10: 450-4.

10) Chapman RWG, Laidlow JM, Colin-Jones D, Eade OE, Smitj CL. Increased prevalence of epilepsy in coeliac disease. Br Med J 1978; 2: 250-1.

11) Magaudda A, Dalla Bernardina B, De Marco P et al. Bilateral occipital calcification, epilepsy and celiac disease: clinical and neuro imaging features of a new syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 885-9.

12) Husby S, Koletzko S, Szabo-Korponay R et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136-60.

13) Pratesi R, Gandolfi L, Martins RC, Tauil PL, Nobrega YK, Teixeira WA. Is the prevalence of celiac disease increased among epileptic patients? Arq Neuropsiquiatr 2003; 61: 330-4.

14) Emami MH, Taheri H, Kohestani S et al. How frequent is celiac disease among epileptic patients? J Gastrointestin Liver Dis 2008; 17: 379-82.

15) Djuric´ Z, Nagorni A, Jocic´-Jakubi B et al. Celiac disease prevalence in epileptic children from Serbia. Turk J Pediatr 2012; 54: 247-50.

16) Essid M, Trabelsi K, Jerbi E et al. Villous atrophy and idiopathic epilepsy. Tunis Med 2003; 81: 270-2.

17) Dalgıç B, Dursun I, Serdaroglu A, Dursun A. Latent and potential celiac disease in epileptic Tur-kish children. J Child Neurol 2006; 21: 6-7.

18) Ertekin V, Selimoglu MA, Tan H, Konak M. Prevalence of celiac disease in a sample of Turkish children with epilepsy. Pediatr Neurol 2010; 42: 380-1.

19) Isıkay S, Hızlı S, Yılmaz K. Prevalence of celiac disease in Turkish children with idiopathic epilepsy. Iran J Pediatr 2014; 24: 280-4.

20) Vincent A, Crino PB. Systemic and neurologic autoimmune disorders associated with seizures or epilepsy. Epilepsia 2011; 52: 12-7.

21) Leffler DA, Schuppan D. Update on serologic testing in celiac disease. Am J Gastroenterol 2010; 105; 2520-4.

22) Basturk B, Sarı S, Aral A, Dalgıc B. Prevalence of selective immunoglobulin A deficiency in healthy Turkish school children. Turk J Pediatr 2011; 53: 364-8.

23) Chow MA, Lebwohl B, Reilly NR, Green PHR. Immunoglobulin A deficiency in celiac disease. J Clin Gastroenterol 2012; 46: 850-4.

24) Bashiri H, Afshari D, Babaei N, Ghadami MR. Celiac disease and epilepsy: the effect of gluten-free diet on seizure control. Adv Clin Exp Med 2016; 25: 751-4.

25) Hernandez MA, Colina G, Ortigosa L. Epilepsy, cerebral calsifications and clinical or subclinical coeliac disease. Course and follow up with gluten-free diet. Seizure 1998; 7: 49-54.