On iki yaşında kız hasta, ani başlayan karında şişlik yakınması ile getirildi. Fizik muayanesinde soluk ve düşkün görünen olgunun her iki akciğer bazallerinde solunum seslerinin azalma dışında diğer sistemlerinde patoloji saptanmadı. Akut fazlarında yükseklik ve batın ultrasonografisinde yaygın asit nedeni ile yapılan parasentez sıvısında renk bulanık, protein saptandı. Atipik hücre görülmemesi, PPD, Quantiferon negatif, serum CA-125 yüksek olması nedeniyle malignite ve tüberküloz ayırıcı tanısı için yapılan laparoskopik incelemede overler tabii ancak heriki tubada yapışıklık ve peritonda yer yer kalınlaşma gözlendi. Tekrarlanan Quantiferon testi pozitif ve periton sıvısında adenozindeaminaz düzeyi yüksek saptandı. Periton biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu gösteren kronik granülomatöz inflamasyon saptandı. Detaylı aile öyküsü ve taramasında tüberküloz saptanmadı. Görüntüleme ve histopatolojik incelemeler ile tüberküloz peritonit tanısı konulan olgu infeksiyon kliniğine sevk edilerek antitüberküloz tedavi başlandı.

Nedeni açıklanamayan karın ağrısı ve asit varlığında ülkemiz koşullarında öncelikle tüberkuloz düşünülmeli ve laboratuar incelemelerinin yol gösterici olmadığı durumlarda laparoskopik inceleme yapılmalı ve tedavi başlanmalıdır.

Bu makalede ani gelişen karında şişlik nedeni ile getirilen ve tüberküloz peritoniti tanısı konulan bir olgu sunulmaktadır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Toraks tomografisin de plevral efüzyon.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Batın tomografisin de yaygın asit.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Peritoneal kontrast tutulumu, kontrastli; magnetik rezonans görüntüleme.

İkinci kez tekrarlanan Quantiferon testi pozitif saptandı ve periton sıvısında adenozindeaminaz (ADA) düzeyi 134.5 IU/L (0-40 IU/L) yüksek saptandı. Periton sıvısının mikroskopik incelemesinde aside rezistan basil gözlenmedi ve kültürde üreme saptanmadı. CA-125’i yüksek saptanan olgunun malignite ve tüberküloz ayırıcı tanısı yapılamadığından laparoskopik incelemede overlerde patoloji gözlenmeyip heriki tubada yapışıklık ve peritonda yer yer kalınlaşma gözlendi. Periton biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde kazeifikasyon nekrozu gösteren kronik granülomatöz inflamasyon saptandı. Olgunun aile öyküsü ve taramasında tüberküloz saptanmadı. Görüntüleme ve histopatolojik incelemeler ile tüberküloz peritonit tanısı konulan olgu infeksiyon kliniğine sevk edilerek antitüberküloz tedavi başlandı.

Tüberküloz peritonitin kesin tanısı, periton sıvısında tüberküloz bakterisinin görülmesi veya üretilmesi ve/veya periton biyopsisinin histopatolojik incelemesinde kazeifikasyon gösteren kronik granülomatoz iltihap saptanması iledir ^2,9. Asit sıvısında ADA saptanması da tanıyı destekleyici bir yöntemdir ¹⁰. Görüntüleme yöntemlerinden ultrasonografi de büyümüş mezenter ve retroperitoneal lenf bezleri ile asit sıvısı gösterebilir ¹¹. Bazı olgularda tanı için laparotomi gerekebilir ^3,9. Olgumuzun ultrasonografik incelemesinde mezenter lenfadenopati ve asit saptanırken kesin tanı laparoskopik olarak alınan periton biyopsi örneğinin histolojik incelenmesinde kazeifikasyon nekrozu gösteren kronik granülomatöz inflamasyon gösterilmesi ile konuldu.

Bilgisayarlı tomografi (BT), preoperatif peritoneal tüberkülozis olgularında daha sensitif bir görüntüleme yöntemidir. Ha ve ark ¹² preoperatif peritoneal tüberkülozis olgularında BT’nin prediktif değerinin %69 olduğunu belirtmişlerdir. Ülkemizden 11 olgulu bir çalışmada hastaların BT bulguları değerlendirilmiş ve hastaların tamamında asit saptanmıştır ¹³. Biz de olgumuz batın tomografisinde yaygın asit saptadık.

Yüksek serum CA-125 seviyesi over kanseri teşhisinde önemli bir belirteçtir. Tüberküloz peritonit over kanserini taklit etmektedir. Literatür verilerinde tüberküloz peritonitli olgularda bizim olgumuzda olduğu gibi serum CA-125 seviyelerinde yüksek olduğu bildirilmektedir. ^10,14-16. Koç ve ark ⁷ peritoneal tüberkülozis tanısı ile izlenen 22 olgunun 20’sinde serum CA-125 seviyelerinde artış saptamışlardır. Tanıda karşılaşılan zorluklar nedeniyle yüksek CA-125 değerleri saptandığında tüberküloz peritonit mutlaka dışlanmalıdır. Tanı yöntemlerinden tüberkülin deri testi %70 hastada pozitifken, negatif sonuçlar tek başına tanıyı dışlayamamaktadır ². Aynı zamanda Quantiferon testi de tüberküloz açısından özgül bir test olmamakla beraber, tanıyı desteklemektedir ¹⁷. Bizim olgumuzunda da PPD testi negatif iken ikinci kez yapılan Qu-antiferon testi pozitif bulundu.

Tüberküloz peritonit; basilin periton boşluğuna bağırsak duvar yolu ile genital organlardan komşuluk yolu ile veya hematojen yolla yayılması ile oluşmaktadır ^3,6.

1) Güler İ, Yılmaz E, Onan A, Tıraş B, Güner H. İleri evre over tümörünü taklit eden peritoneal tüberkülozis: olgu sunumu. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği Dergisi 2008; 5: 130-3. 2. Köse Ş, Atalay S, Sönmez U, Çelik D, Özkan A, Albayrak H. Tüberküloz peritonit: iki olgu sunumu. ANKEM 2016; 30: 31-35.

3) Kilic O, Somer A, Hancerli Torun S et al. Assessment of 35 children with abdominal tuberculosis. Turk J Gastroenterol 2015; 26: 128-32.

4) Şen S, Şahbudak Bal Z, Vardar F. Çocuklarda ekstrapulmoner tüberküloz hastalığının tanı ve tedavisi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2014; 57: 109-22.

5) Basu S, Ganguly S, Chandra PK, Basu S. Clinical profile and outcome of abdominal tuberculosis in Indian children. Singapore Med J 2007; 48: 900-5.

6) Demir K, Okten A, Kaymakoglu S et al. Tubercu-lous peritonitisreport of 26 cases, detailing diagnostic and therapeutic problems. Eur J Gastroente-rol Hepatol 2001; 13: 581-5.

7) Koc S, Beydilli G, Tulunay G et al. Peritoneal tuberculosis mimicking advanced ovarian cancer: A retrospective review of 22 cases. Gynecol Oncol 2006; 103: 565- 9

8) Tüberküloz tanı ve tedavi rehberi, TC Sağlık Bakanlığı, 2011, Sayfa 69.

9) Bolognesi M, Bolognesi D. Complicated and delayed diagnosis of tuberculous peritonitis, Am J Case Rep 2013; 14: 109-12.

10) Önal U, Taşbakan M, Sipahi OR et al. Tüberküloz peritonit tanısı alan serum Ca-125 düzeyi yüksek beş olgu sunumu. ANKEM 2015; 29: 126-30.

11) Malik A, Saxena NC. Ultrasound in abdominal tuberculosis. Abdominal Imaging 2003; 28: 574- 9.

12) Ha HK, Jung JL, Lee MS et al. CT differentiation of tuberculosis peritonitis and peritoneal carcino-matosis. Am J Roentgenol 1996; 167: 743- 8.

13) Uzunkoy A, Harma M, Harma M. Diagnosis of abdominal tuberculosis: Experience from 11 cases and review of the literature. World J Gastroenterol 2004; 10: 3647- 9.

14) Şimsek H, Savaş MC, Kadayıfçı A, Tatar G. Ele-vated serum CA 125 concentration in patients with tuberculous peritonitis: a case-control study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1174-6.

15) Yılmaz A, Ece F, Bayramgurler B, Akkaya E, Baran R. The value of Ca 125 in the evaluation of tuberculosis activity. Respir Med 2001; 95: 666-9.

16) Sheth SS. Elevated CA 125 in advanced abdominal or pelvic tuberculosis. Int J Obstet Gynecol 1996; 52: 167- 71.

17) Saleh MA, Hammad E, Ramadan MM, Abd El-Rahman A, Enein AF. Use of adenosine deaminase measurements and QuantiFERON in the rapid diagnosis of tuberculous peritonitis. J Med Microbiol 2012; 61: 514-9.