Çocukluk çağında senkop prevalansı konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Bu yaş grubunda ergenlik dönemine gelmeden her 100 çocuktan 15’inin en az bir kez senkop atağı geçirdiği düşünülmektedir
4. İyi bir öykü, ayrıntılı yapılmış fizik muayene ve EKG incelemesiyle hastaların %80’ine yakınında başka tetkike gerek kalmadan tanı konabilmektedir
8,9. Uygun incelemeler ve doğru konulmuş tanı morbidite ve mortalitesi yüksek nöroloik ve kardiyak sebepli senkopları tespit edeceği gibi ailelerin endişelerini de gidereceğinden gereksiz başvuru ve tetkikleri önleyecektir. Kliniğimize senkop şikayetiyle başvuran hastaların çok az bir kısmında nörolojik ve kardiyak nedenli etiyolojiler saptandı. Çalışmamızda sık yapılan tetkiklerin tanı koymada etkinliğinin fazla olmadığı, EKG verilerinin kontrol grubuyla karşılaştırmasında hasta grupta aritmi göstergeleri olarak kabul edilen EKG parametrelerinin farklılık göstermediği görüldü.
Senkop her yaşta olmakla beraber en sık ergenlik döneminde görülmektedir. Kanada’da acil servise senkop yakınmasıyla başvuran olgularda ortalama yaş 14,1 yıl olarak bulunurken 12, Levine 13 çalışmasında bu yaşı 13,5 ve McHarg ve arkadaşları 14 ise 11,5 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda hasta grubun ortalama yaşı literatürle uyumlu olarak 13,33 yıl olarak bulunmuştur. Bazı çalışmalarda senkobun kız çocuklarında daha fazla görüldüğü bildirilmiş olmasına rağmen, diğer birçok çalışmada cinsiyet farkı gözlenmemiştir. Yapılan çalışmalarda senkoplu hastaların %45-67’sini kızların, %33-55’ini erkeklerin oluşturduğu saptanmıştır 15. Hasta grubumuzdaki erkek ve kız oranları literatürde bildirilen oranlar arasındadır.
Kara ve arkadaşları 16 yaptıkları bir çalışmada senkop geçiren hastalar ve ailelerinde anksiyete ve depresyon gibi psikopatolojilerin sık görüldüğünü bildirmiş ve bu hasta ve ailelerin psikolojik açıdan değerlendirilmelerini önermiştir. Çalışma grubumuzu oluşturan hastaların sadece %12,00’si, ailelerin ise %28,00’i senkop sebebinin kalp hastalığı olmadığını düşünürken geriye kalan önemli çoğunluğun senkobun kalp hastalığına bağlı olmasıyla ilgili endişeleri vardı. Senkobun doğru yönetimi yapılmadığında özellikle tekrarlayan senkoplarla birlikte hasta ve ailelerin anksiyete ve depresyon düzeyi artmakta, tekrarlayan başvuru ve gereksiz tetkikler yapılmaktadır. Psikopatolojiler senkobun sebebi olabileceği gibi özellikle tekrarlayan senkopların yarattığı kaygılar sonucu da gelişebilmektedir. Hastalarımızdan gerekli görülenler çocuk psikiyatri uzmanınca değerlendirilmiştir.
Senkoplar etiyolojilerine göre nöral aracılı, kardiyak ve nonkardiyak senkoplar olarak sınıflandırılırlar 17. Nöral aracılı senkoplardan nörokardiyojenik senkop olarak da bilinen VVS çocuklarda en sık senkop nedenidir ve senkopların %61-80’ini oluşturur 10,17. Bu genellikle benign, kendini sınırlayan kısa süreli sistemik hipotansiyon ile karakterizedir. Hastalarımızın literatürle uyumlu olarak %64,15’i vazovagal senkop tanısı almıştı. 17. Vazovagal senkoplu hastaların tanısında en önemli nokta iyi alınmış bir öyküdür. Genellikle başka bir tetkike gerek kalmadan tanı konabilir. Vazovagal senkop tanısında eğik masa testinin tanısal değeri %41,4 ile %75 arasında bildirilmiştir 7,8,18. Ancak testin nasıl yapılacağıyla ilgili tam bir prosedürün olmaması ve hastanın test esnasında senkop geçirme riski nedeniyle birçok merkez tarafından nadiren kullanılmaktadır. Hastalarımızın %12,00’sine eğik masa testi yapılmıştı ve bu hastalardan 4’ünde değişik tip yanıtlarla beraber presenkop hali gelişmişti.
Vazovagal senkopları uzun süre ayakta kalma, emosyonel stres, ağrı, istenmeyen uyarı gibi etkenlerin tetiklediği bildirilmiştir 17. Solukluk, baş dönmesi, göz kararması, çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes kesilmesi, bulantı, terleme gibi prodromal bulgular çoğunlukla senkoba eşlik etmektedir 4,17. Hasta grubumuzda en sık tetikleyici faktör olarak uzun süre ayakta durma, en sık prodromal semptom olarak ise atak öncesi ve sonrasında solukluk görüldü.
Çocuklarda kardiyojenik senkop sıklığı %3-5 olarak bildirilmiştir 8,9. Nadir görülmesine rağmen morbidite ve mortalitesi fazla olan patolojiler sonucunda gelişebildiği için kardiyojenik senkobun ayırıcı tanısı önemlidir. Ailede veya hastada kalp hastalığı öyküsü bulunan, senkobun egzersizle ilişkili olduğu, prodromal semptomların olmadığı, uzun QT mesafesi veya aritmilere yol açacak ilaç kullanım öyküsü bulunan hastalar kardiyak açıdan ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir 6,7. Kardiyak nedenlere bağlı senkop tanısında öykü ve fizik muayenenin duyarlılığı %95 oranında bulunmuştur 7,19. Elektrokardiyografik incelemenin tanısal değeri düşük bulunmasına rağmen uzun QT sendromu ve hayatı tehdit eden aritmilerin saptanmasında değerli olduğu için rutinde önerilmektedir 6-8. Hastalarımızın birinde (%1,88) EKG incelemesiyle uzun QT sendromu tanısı konulmuş ve beta bloker tedavisiyle takibe alınmıştır.
Ekokardiyografinin tanısal değeri değişik çalışmalarda %0,5 ile %10 arasında bildirilmiştir 8,20. Hastalarımızın %94,00’üne ekokardiyografik inceleme yapılmış ancak senkop nedeni olabilecek patolojiye rastlanmamıştır. Yirmi dört saatlik holter monitörizasyonunun tanısal değerinin %0.4 ile %19 arasında olduğu bildirilmiştir 7,8,21. Hastalarımızın %38,00’ine 24 saatlik holter monitörizasyon yapıldı ancak senkoba neden olacak patolojiye rastlanmadı. Gerekli görülen 9 hastada bakılan troponin I düzeyleri hastaların tamamında normal olarak saptandı. Senkop değerlendirmesinin amacı, tedavi edilebilir nedenleri teşhis etmek ve ani ölüm açısından yüksek risk altındaki hastaları belirlemek olmalıdır. Yaygın olarak kullanılan testlerin tanısal değeri düşüktür. Anamnez, fizik muayene ve EKG sonuçlarına göre seçilmiş hastalarda yapılacak ileri incelemeler doğru tanının yanında tetkik ve tedavi maliyetini de düşürecektir 22.
Senkoplu çocuklarda epilepsi gibi hastalıklar da akılda tutulmalıdır. Anamnez ve fizik muayenede epilepsiden şüphelenilmesi halinde hastanın çocuk nöroloji uzmanınca değerlendirilmesi istenmelidir. Özellikle uzun süreli, posiktal konfüzyonun olduğu, uykuda oluşan, ritmik kasılma hareketlerinin eşlik ettiği senkoplarda epilepsi akla gelmelidir. Hastalarımızın 29 (%54,71)’undan çocuk nöroloji görüşü istenmişti ve yapılan incelemeler sonucu bu hastalardan 2 (%3,77)’si epilepsi tanısı alarak tedaviye başlanmıştı.
Senkop geçiren özellikle adolesanlarda sık rastlanan diğer bir etiyolojik tanı psikojenik senkoplardır. Psikojenik senkop oranını ülkemizden Duras ve arkadaşları 4 %4,5, Yılmaz ve arkadaşları 7 %10, Bayram ve arkadaşları 23 %15,4 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda Duras ve Yılmaz’ın çalışmalarına göre yüksek ancak Bayram ve arkadaşlarının çalışmasıyla uyumlu olarak %15,09 oranında psikojenik senkop tespit edilmiştir. Çalışmanın yapıldığı dönemde tüm Dünya’da ve ülkemizde görülen yeni koronavirüs hastalığı (Covid 19) pandemisi nedeniyle sosyal hayatta yapılan kısıtlamaların psikojenik senkop oranımızın ülkemizden yapılan birçok çalışmaya göre yüksek olmasına katkıda bulunduğunu düşünmekteyiz. Bu hastalarda yaş ortalamasının daha yüksek olduğu, daha uzun zamandır şikayetlerinin var olduğu, senkop sıklığının daha fazla ve senkop süresinin daha uzun olduğu saptanmasına rağmen psikojenik olmayan senkoplarla arasında istatistiksel fark saptanmadı.
Özellikle tekrarlayan senkoplar hasta ve aileler üzerinde büyük endişe kaynağıdır. Senkopların beş yıl içinde tekrarlama riski %33-51 olarak bildirilmiştir 6. Ülkemizden Ergül ve arkadaşlarının 24 yaptığı çalışmada hastaların 2 yıllık izleminde bu oran %19,6 olarak bulunmuştur. Literatürde senkop tekrarı üzerine etkili faktörleri araştıran birçok çalışma bulunmasına rağmen bu konuyla ilgili bir görüş birliği yoktur 4,24,25. Senkop tekrarını belirleyen en önemli faktörlerden birisi o güne kadar geçirilen senkop sayısıdır ancak senkop tekrarının mortalite ve ani ölüm riskiyle ilişkili olmadığı bildirilmiştir 26. Çalışmamızda hastaların %56,00’sı birden fazla senkop öyküsüne sahipti.
Vazovagal senkoplarda tedavi prensibi tekrarlayan senkoplarda yaralanmayı önlemek ve endişeleri azaltmak şeklindedir. Bu nedenle hastalara uyarıcı etkenlerden (uzun süre ayakta kalma, sıcak ve kalabalık ortamlar, stres v.b.) kaçınma ve prodromal semptomları bilip uygun pozisyon alma önerilir. Eğitim ve öneriler, sıvı ve tuz alımının arttırılması genellikle yeterli bir tedavi yöntemidir 6. Farmakolojik tedaviler hayati tehlike oluşturan malign VVS’lerde kullanılmalıdır 13. Vazovagal senkoplu hastalarımızın tamamında eğitim ve önerilerle belirgin bir düzelme sağlandı ve hiçbirine farmakolojik tedavi verilmedi.
Özellikle vazovagal senkop fizyopatolojisinde kardiyovasküler sistemin kontrol mekanizmalarındaki yetersizlik büyük öneme sahiptir. Bu hastalar sağlıklı bireylerdeki otonomik stabiliteye sahip değillerdir. Otonomik sinir sisteminin kardiyak kontrol işlevindeki periyodik dalgalanmalar bu hastalarda EKG parametrelerine de etki edebilmektedir. Bu grup hastalarda hayati tehlike yaratan ventriküler aritmilerle beraber mortaliteyi arttırdığı bilinen kalp hızı değişkenliğinde artış, QT, QTd, QTc, QTcd, Frontal QRS açısı gibi değerler araştılmıştır. Findler ve arkadaşları 27, eğik masa testi pozitif hastalarda test yapılırken QT mesafelerinin uzamış olduğunu tespit etmişlerdir. Kula ve ark 28. eğik masa testi pozitif hastalarda sabah erken ve gece geç saatlerde QTcd’de artış saptamışlar ve bunun bu saatlerde olan sempatik aktivitedeki artışa bağlı olduğunu savunmuşlardır. Takahashi ve ark 29. Diabetes mellituslu hastalarda kalp hızı değişkenliğini incelemiş, vagal difonksiyonu olan hastalarda QT mesafesini, parasempatik ve sempatik dengede bozulma olanlarda QTd mesafesini artmış olarak bulmuşlardır. Otonom sinir sistemindeki dengesizliklerin patolojide suçlandığı katılma nöbetlerinde de QTd’nin artmış olduğu saptanmıştır 30. Otonom sinir sistemiyle VVS arasındaki ilişki ve eğik masa testinde QT mesafesinde artış bildiren çalışmalar nedeniyle çalışmamızda senkop sonrası bir zamanda çekilen EKG’de repolarizasyon anormalliği başta olmak üzere EKG parametrelerindeki değişkenlikler, bu değişkenliklerin senkop tekrarı, süresi ve sayısına etkisi araştırıldı ve sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırıldı. Karşılaştırılan parametrelerden PR, PRd, QT, QTd, QTc, QTcd, TPe, TPe/QTc, Paks, Taks, QRSaks, QRS-T açısı hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı farklılık göstermemekteydi. Yine yapılan istatistiksel analizde aynı parametrelerin senkobun sıklığı, süresi ve ilk senkop zamanına göre anlamlı değişkenlik göstermediği saptandı. Bulgularımızın aksine senkop sonrası herhangi bir zamanda çekilen EKG parametrelerinde değişiklik saptanan az sayıda çalışmada mevcuttur 15. Yapılan bir tez çalışmasında hasta grupta kontrol grubuna göre QTd ve QTcd değerlerinde artış saptanmıştır 15. Senkop sonrası zamanlarda EKG parametrelerindeki değişkenliklerin öneminin aydınlatılması için daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
)
)
)
)
){kind=link}