Gereç ve Yöntem: 2016-2020 yılları arasında YBÜ’lerden mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen çeşitli örneklerden izole edilen E.coli ve K.penumoniae suşları çalışmaya dahil edilmiştir. Bakteri tanımlaması ve antibiyotik duyarlılık testleri konvansiyonel yöntemler ve otomatize sistemler kullanılarak yapılmıştır.

Bulgular: Çalışma sürecinde, 1154 E.coli ve 924 K.pneumoniae suşu değerlendirmeye alınmıştır. Gram negatif bakteriler arasında E.coli suşları ilk sırada, K.pneumoniae ise ikinci sıklıkta tespit edilmiştir. Her iki mikroorganizma da en sık idrar örneklerinde, ikinci sırada endotrakeal aspirat örneklerinden izole edilmiştir. Amoksisilin-klavulanat, seftriakson, trimetoprim-sülfametoksazol ve siprofloksasin direnç oranları en yüksek antibiyotikler olarak saptanmıştır. GSBL (genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz direnci) pozitifliğinin E.coli suşlarında, karbapenem ve piperasilin-tazobaktam direncinin K.pneumonia’da çok daha yüksek olduğu görülmüştür. Ayrıca, direnç oranlarının yıllar içinde değiştiği gözlenmiştir.

Sonuç: Gram negatif bakterilerde görülen yüksek antibiyotik direnç oranları tedavi başarısını azaltmaktadır. Bu nedenle her merkezin kendi direnç sürveyansını düzenli takip etmesi ve buna yönelik tedavi protokolleri belirlemesi direncin azalmasına katkıda bulunacaktır.

Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae gibi Enterobacteriaceae türlerinin YBÜ’de en sık tespit edilen patojenlerin arasında olduğu bilinmektedir ^3-5. 30 ülkeden 200 sağlık merkezini kapsayan Avrupa çapında yapılan inceleme ile son 10 yılda çoklu ilaca dirençli Gram negatif bakterilerin baskınlığının arttığı tespit edilmiştir ^2,6. Bu mikroorganizmalar kan dolaşımı, solunum yolu, idrar yolu ve deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarından etken olarak sıklıkla tespit edilmektedirler ^4,5.

Antibiyotik dirençli izolatların kontrolünde hastanelerde uygulanan doğru enfeksiyon kontrol yöntemleri ve antibiyotik direnç sürveyansının yapılması ve takip edilmesi oldukça önemlidir ^1,3,4. Merkezler arasında antibiyotik direnç profillerinin değişebileceği göz önüne alındığında her merkezin kendi antibiyotik direnç oranlarını takip etmesi akılcı antibiyotik kullanım politikalarının geliştirilmesine ve antimikrobiyal direncin önlenmesi ve kontrol altında tutulmasına katkı sağlayacaktır ^2,3,5.

Bu çalışma ile YBÜ’de takip edilen hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen E.coli ve K.pneumoniae izolatlarının antibiyotik direnç oranlarının belirlenmesi ve antibiyotik direnç sürveyansının yapılması ile doğru antibiyotik kullanım şemalarının geliştirilmesine katkı sağlanması amaçlamıştır.

Kan kültürü örneklerinin çalışılmasında BacT/Alert® 3D (bioMérieux, Marcyl’Etoile, Fransa) ve Render BC128 (Shandong Huifa Electronics Technology Co., Ltd., Çin) tam otomatik kan kültür sistemleri kullanılmıştır. Tüm örneklerin ekimi için %5 koyun kanlı agar ve Eosin Methylene Blue (EMB) agar besiyerleri kullanılmış ve petriler 37°C’de 24-48 saat inkübe edilmiştir. Koloni morfolojisi, Gram boyama, karbonhidrat ve sitrat kullanımı, üreaz testi gibi konvansiyonel yöntemler ile belirlenen Enterobacteriaceae izolatlarının tür düzeyinde tanımlanmasında PhoenixTM 100 otomatize identifikasyon sistemi (BD Phoenix System, Beckton Dickinson, ABD) kullanılmıştır.

Bakterilerin in-vitro antibiyotik duyarlılıkları European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) kriterlerine göre tanımlama için kullanılan Phoenix TM 100 otomatize identifikasyon sistemi (BD Phoenix System, Beckton Dickinson, ABD) ile çalışılmıştır ¹⁰. Her hastadan tanımlanan ilk izolat değerlendirmeye alınmıştır. Bu çalışma ile bildirilen genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) sonuçları otomatize identifikasyon sisteminden alınan olası sonuçlardır.

İstatistiksel Analiz
Çalışmanın verileri bilgisayar ortamında SPSS 22.0 paket programına aktarılmış olup veri kontrolü ve analizler bu programda yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede tanımlayıcı değerler ortalama ve (%) yüzde olarak olarak verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: İzole edilen E.coli suşlarının antibiyotik direnç oranları (%).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: İzole edilen K.pneumoniae suşlarının antibiyotik direnç oranları (%).

E.coli’den farklı olarak K.pneumoniae izolatlarında piperasilin-tazobaktama (TZP) karşı da yüksek direnç görülmüştür. GSBL oranının E.coli suşlarında, karbapenem direncinin ise K.pneumoniae’da daha fazla olduğu bulunmuştur. Direnç oranlarının yıllar içinde E.coli suşlarında genel olarak arttığı, K.pneumoniae suşlarında ise dalgalı seyrettiği izlenmiştir (Şekil 1, 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: İzole edilen E.coli suşlarının antibiyotik direnç oranlarının yıllara göre değişimi (%). *AMC: Amoksisilin-klavulanat, TZP: Piperasilin-tazobaktam, TMPSXT: Trimetoprim-sülfametoksazol.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: İzole edilen K.pneumoniae suşlarının antibiyotik direnç oranlarının yıllara göre değişimi (%). *AMC: Amoksisilin-klavulanat, TZP: Piperasilin-tazobaktam, TMPSXT: Trimetoprim-sülfametoksazol.

E.coli suşlarının en duyarlı olduğu antibiyotik karbapenemler olarak saptanırken K.pneumoniae’da amikasin olarak tespit edilmiştir.

Çalışmamızda üreme tespit ettiğimiz klinik örnekler arasında idrar ve ETA örnekleri en fazla oranda tespit edilmiştir. E.coli suşlarının yarıdan fazlası idrar örneklerinden izole edilirken K.pneumoniae suşları idrar ve ETA örneklerinde benzer oranlarda saptanmıştır. Naldan ve ark ¹¹ E.coli suşlarını en sık idrar örneklerinde, K.pneumoniae suşlarını ise idrar örneklerine yakın oranda solunum örneklerinde izole etmişlerdir. Bu durum gerek idrar sondası gerekse endotrakeal tüp gibi YBÜ’de uygulanan invaziv işlemlerin hastalarda kolonizasyon ve enfeksiyona zemin hazırladığını göstermektedir.

YBÜ’de yatan hastalardan izole edilen etkenlerin ortak özelliği hastanenin diğer bölümlerine kıyasla daha yüksek oranda direnç göstermeleridir. Buna bağlı olarak geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı artmakta, bu durum da direncin hem sebebi hem de sonucu olarak kısır döngü oluşturmaktadır ^8,12. Tüm dünyada doksanlı yıllardan itibaren gram negatif bakterilerin sıklığının yanısıra direnç oranlarında da artış bildirilmektedir ¹³. Yaptığımız çalışmada literatürle uyumlu olarak en yüksek direnç oranları AMC, sefalosporinler, siprofloksasin ve TMP-SXT gibi Enterobacteriaceae kaynaklı enfeksiyonlarda sıklıkla kullanılan antibiyotiklere karşı saptanmıştır ^11,14. Ayrıca direnç oranlarının yıllar içinde arttığı fakat tedavide sık tercih edilmelerinin sonucu olarak tüm yıllarda %50-75 gibi yüksek düzeylerde seyrettiği görülmüştür.

Enterik bakterilerde GSBL pozitifliği de hem toplum kökenli hem de hastane kökenli enfeksiyonlarda hızla artış göstermekte, tedavi başarısızlıkları ve komplikasyonlara neden olmaktadır ¹⁵. E.coli ve K.pneumoniae suşlarında GSBL pozitifliğini çok farklı oranlarda bildiren yayınlar mevcuttur ¹⁶. Bazı çalışmalar bizim çalışmamıza benzer şekilde E.coli suşlarında daha yüksek oranlar saptarken bazıları ise K.pneumoniae’da daha fazla görüldüğünü bildirmektedirler ^9,17-19. Özer-Balın ve ark ⁹ YBÜ hastalarında 2014-2015 yılları arasında GSBL pozitifliğini E.coli’de %40, K.pneumoniae'da %60 olarak saptamışlardır. Şanal ve ark ¹⁷ 2014-2017 yılları arasında sağlık bakımı ilişkili enfeksiyon tanısı alan hastalarda yaptıkları çalışmada GSBL pozitifliğini E. coli suşlarında 2014 yılında %60.8, 2015 yılında %71.1, 2016 yılında %72.7 ve 2017 yılında %65; K. pneumoniae suşlarında ise 2014 yılında %38.7, 2015 yılında %52.7, 2016 yılında %38.4 ve 2017 yılında %25.5 olarak tespit etmişlerdir. Yaptığımız çalışmada E.coli suşlarında GSBL pozitifliği %55-60 arasında saptanmış ve yıllar içinde oranın bu aralıkta kaldığı görülmüştür. K.pneumoniae’da ise yıllar içindeki seyrin %30-60 gibi daha geniş bir aralıkta olduğu saptanmıştır. Bu durum bize hastanemiz YBÜ için GSBL pozitifliğinin E.coli suşlarında her zaman başlıca sorunlardan biri olduğunu, K.pneumoniae içinse bazı yıllarda artışa geçerek daha önem kazandığını göstermektedir.

Karbapenemler GSBL pozitif bakterilerin etken olduğu enfeksiyonların tedavisinde ilk tercih ajanlardır fakat yatan hastalarda sık ve uygunsuz kullanımları bu antibiyotiklere karşı direnç problemini meydana getirmiş, özellikle Klebsiella türlerinde yüksek oranlarda karbapenem direnci görülmesine sebep olmuştur ^20,21. Duman ve ark ²² 2013-2017 yılları arasında yaptıkları çalışmada YBÜ’de yatan hastalarda karbapenem direncini E.coli suşlarında ortalama %1.4, K.pneumoniae’da ise %20.1 olarak saptamışlardır. Ayrıca E.coli’de 2013 yılında %0.5 olan direncin çok fazla artmayarak 2017’de %2.3’e yükseldiğini, K.pneumoniae’da ise 2013 yılında %5.4 olarak saptanırken 2017 yılında dramatik bir şekilde artarak %36.5’e ulaştığını bildirmişlerdir. Tümtürk ve ark ²³ 2014-2017 yılları arasında yatan hastalarda yaptıkları çalışmada izole ettikleri E.coli suşlarında 2014 yılında %4.1 olan karbapenem direncinin 2017 yılında %7.5’e, K.pneumoniae’da ise 2014 yılında %32.2 olan direncin 2017 yılında %48.9’a çıktığını bildirmişlerdir. Yaptığımız beş yıllık çalışmada karbapenem direnci E.coli’de %8, K.pneumoniae’da ise %35.1 olarak saptanmıştır. Direncin yıllar içindeki seyrine baktığımızda E.coli suşlarında 2016 yılında %4.2 iken sonraki dört yılda artarak %13’lere ulaştığı, K.pneumoniae’da ise 2016 yılında %20 civarında saptanan direncin dalgalı seyrettiği fakat 2017 ve 2019 yıllarında %50 gibi ciddi oranlara yaklaştığı görülmektedir. Gerek bu iki çalışma gerekse bizim çalışmamız değerlendiğinde karbapenem direncinin K.pneumoniae suşlarında daha yüksek olduğu, direncin hastalar için risk oluşturacak düzeylere ulaştığı ve karbapenemlerin yaygın kullanımlarını kısıtlamazsak artarak devam edeceği açıktır.

Yaptığımız çalışmada her iki mikroorganizma için, GSBL pozitiflik oranı dışında tüm antibiyotiklere karşı direnç oranları K.pneumoniae’da daha yüksek olarak bulunmuştur. Ayrıca K.pneumoniae’da karbapenemlere karşı olduğu gibi TZP’ye karşı saptanan direncin de E.coli suşlarına kıyasla çok daha yüksek olduğu görülmüştür. İzole edilen E.coli suşlarında TZP direnci %25 civarı iken K.pneumoniae suşlarında %60 seviyelerinde tespit edilmiş, hatta 2017 yılında %75’lere ulaştığı saptanmıştır. TZP, GSBL pozitif enterik bakteri enfeksiyonlarında sıklıkla tercih edilen antipsödomonal bir penisilindir. Karbapenemler gibi TZP’nin de uygunsuz kullanımı başta K.pneumoniae olmak üzere Enterobacteriaceae’da dirence neden olmuştur ²⁴. Aydemir ve ark GSBL ²⁴ pozitif E.coli suşlarında TZP direncini %44.6, K.pneumoniae’da ise %41 olarak saptamışlardır. Çalışmamızın aksine bu çalışmada her iki etken için direnç oranları birbirine yakın ve bizim tespit ettiğimizden farklı oranlarda bulunmuştur. Bu sonuç bize direnç oranlarının hastaneler arasında değişebileceğini göstermektedir.

Çalışmamızda antibiyotik direnç oranları kadar direncin yıllar içindeki seyri de dikkat çekicidir. K.pneumoniae’da daha belirgin olmak üzere bazı yıllar direncin çok ciddi artış gösterdiği, sonraki yıllarda ise önce azalışa geçip sonar tekrar pik yaptığı görülmüştür. Bu durum enfeksiyonların hastane içinde dirençli suşların neden olduğu salgınlar kaynaklı olabileceği, enfeksiyon kontrolü ve etkin temizlik ile bu salgınların önüne geçebilirsek direncin yayılımını da azaltabileceğimizi düşündürmektedir.

Antibiyotik direnci gram negatif bakterilerde önemli bir problem haline gelmiştir. Karbapenemler gibi geniş spektrumlu antibiyotiklerin yatan hastalarda ampirik ya da ilk tercih antibiyotik olarak kullanılması kısıtlanmalı, direnç kısır döngüsünün kırılması için gerekirse kombine tedavi rejimleri seçilmelidir. Ayrıca, her merkezin kendi direnç sürveyansını düzenli takip etmesi ve buna yönelik tedavi protokolleri belirlemesi direncin azalmasına katkıda bulunacaktır.

1) Araç E, Kaya Ş, Parlak E ve ark. Yoğun bakım ünitelerindeki enfeksiyonların değerlendirilmesi: Çok merkezli nokta prevalans çalışması. Mikrobiyol Bul 2019; 53: 364-73.

2) Yetkin F, Yakupogullari Y, Kuzucu Ç et al. Pathogens of intensive care unit-acquired infections and their antimicrobial resistance: A 9-year analysis of data from a university hospital. Jundishapur J Microbiol 2018; 11: 67716.

3) Dursun Z B, Aydın S, Çelik İ. Yoğun bakım ünitesinde bakteremi nedeni olan mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları. Flora 2019; 24: 183-9.

4) Uc-Cachón AH, Gracida-Osorno C, Luna-Chi IG, Jiménez-Guillermo JG, Molina-Salinas GM. High prevalence of antimicrobial resistance among Gram-negative isolated bacilli in intensive care units at a tertiary-care hospital in Yucatán Mexico. Medicina (Kaunas) 2019; 55: 588.

5) Ibrahim ME. High antimicrobial resistant rates among Gram-negative pathogens in intensive care units. Saudi Med J 2018; 39: 1035-43.

6) European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARSNet). Stockholm: ECDC; 2017.

7) Taş SŞ, Kahveci K. Uzun süreli yoğun bakım ünitesi ve palyatif bakım merkezinde hastane enfeksiyonlarının sürveyansı: üç yıllık analiz. J Contemp Med 2018; 8: 55-9.

8) Barış A, Bulut ME, Öncül A, Bayraktar B. Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalara ait klinik izolatların tür dağılımı ve antibiyotik duyarlılıkları. J Turk Soc Intens Care 2017; 15: 21-7.

9) Balın ŞÖ, Şenol AA. Yoğun bakım ünitesinde gelişen hastane infeksiyonlarının değerlendirilmesi. Klimik Dergisi 2017; 30: 108-13.

10) Karagün BŞ, Akyıldız Ö, Onaç H ve ark. Adana Acıbadem Hastanesinde hastane enfeksiyonları surveyansı: bir yıllık analiz sonuçları. ACU Sağlık Bil Dergisi 2020; 11: 478-82.

11) Naldan ME, Coşkun MV, Ünal O, Karaşahin Ö, Vural MK. Yoğun bakım kliniklerinde yatan hastalardan izole edilen gram-negatif basillerin değerlendirilmesi. Turk J Intensive Care 2017; 15: 117-23.

12) Emre S, Moroğlu Ç, Yıldırmak T ve ark. Panrezistan Klebsiella pneumoniae infeksiyonunda kombinasyon antibiyotik tedavisi: iki olgu bildirisi. Klimik Dergisi 2018; 31: 169-72.

13) Kamit F, Şener D. Bir devlet hastanesi üçüncü basamak çocuk yoğun bakım ünitesinde çoklu ilaç dirençli gram negatif enfeksiyonların değerlendirilmesi. Pamukkale Tıp Dergisi 2020; 13: 547-54.

14) Balin ŞÖ, Denk A. Harput Devlet Hastanesi yoğun bakım ünitesinde 2013-2014 yılı invaziv alet ilişkili hastane enfeksiyonlarının değerlendirilmesi. Fırat Tıp Dergisi 2016; 21: 24-8.

15) Karamanlıoğlu D, Yıldız PA, Kaya M, Sarı N. İdrar kültürlerinden izole edilen enterik bakterilerde genişlemiş spektrumlu β-laktamaz oluşturma sıklığı ve antibiyotik duyarlılıkları. Klimik Dergisi 2019; 32: 233-9.

16) Duran H, Çeken N, Atik TK. İdrar kültüründen izole edilen Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşlarının antibiyotik direnç oranları: dört yıllık analiz. ANKEM Dergisi 2020; 34: 41-7.

17) Şanal L, Tümtürk A. Sağlık bakımı ile ilişkili infeksiyonlardan izole edilen Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşlarında genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz sıklığı: Dört yıllık bir çalışma. FLORA 2019; 24: 32-6.

18) Akyıldız Ö, Beşli Y, Kocagöz AS. Yoğun bakım ünitesinde bakteriyemi tanısı ile takip edilen hastaların değerlendirilmesi. Cukurova Med J 2019; 44: 521-8.

19) Çırağgil P. Ülkemizde Yoğun bakım ünitelerinde antimikrobiyal direnç sorunu. Türk Mikrobiyol Cem Dergisi 2016; 46: 97-104.

20) Tartar AS, Özer AB, Ulu R, Akbulut A. Endotrakeal aspirat örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları: bir yıllık retrospektif analiz. Klimik Dergisi 2018; 31: 56-60.

21) Bayraktar B, Pelit S, Bulut ME, Aktaş E. Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae kan dolaşımı enfeksiyonlarında antibiyotik direnç oranlarının yıllar içindeki değişimi. Med Bull Sisli Etfal Hosp 2019; 53: 70-5.

22) Duman Y, Kuzucu C, Tekerekoglu MS, Cakil B, Yakupogullari Y, Kaysadu H. Changing trends of carbapenem resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains isolated from intensive care units, inpatient services and outpatient’s clinics: a five years retrospective analysis. Med- Science 2018; 7: 536-9.

23) Tümtürk A, Tezer Tekçe AY, Şanal L. Nozokomiyal infeksiyon etkeni Gram negatif bakterilerde karbapenem direnç oranları: üçüncü basamak bir hastaneden retrospektif bir çalışma. Ortadoğu Tıp Dergisi 2019; 11: 422-6.

24) Aydemir Ö, Terzi HA, Özözen EŞ, Köroğlu M, Altındiş M. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae suşlarında piperasilin/tazobaktam invitro etkinliği. Online Türk Sağ Bil Dergisi 2019; 4: 118-27.