Gereç ve Yöntem: Hatay Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Alerji-İmmünoloji polikliniğine 01.07.2021-01.11.2022 tarihleri arasında başvurup BPİAP tanısı alan ve tolerans geliştiren hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların klinik ve demografik özellikleri, laboratuvar bulguları, tolerans yaşı ve ailede atopi öyküsünün varlığı kaydedildi.

Bulgular: Yaşları ortanca (çeyrekler-arası) 4,7 ay (3,5-5,8 ay) olan, %60,4’ü erkek 91 BPİAP’lı hasta çalışmaya alındı. Semptom başlangıç yaşı ortanca 2 ay (1,3-3 ay) idi. Yedi hastada (%7,7) eşlik eden IgE aracılı besin alerjisi ve 23 (%25,3) hastada eşlik eden atopik dermatit saptandı. Ailede atopi öyküsü %34,1 idi. En sık tetikleyici besin inek sütü (%98,9) idi, bunu yumurta (%47,3), kuruyemiş (%29,8) ve susam (%19,8) izledi. Hastalardaki tolerans gelişim yaşı ortanca 7,1 ay (6,9-9,1 ay ) olarak saptandı. Atopik dermatit varlığı (OR: 3.325, %95 CI: 1.025-10.783, p=0.045), çoklu besin alerjisi varlığı (OR: 4.489, %95 CI: 1.379-14.691 p =0.013) ve tamamlayıcı beslenmeye 5,5 aydan sonra başlanmasının (OR: 6.637, %95 CI: 2.025-21.755, p =0.002) geç tolerans için risk faktörleri olduğu belirlendi.

Sonuç: BPİAP bir yaşına kadar remisyona girmesi nedeniyle genellikle iyi huylu ve kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Bu çalışmada, eşlik eden atopik dermatit varlığı, çoklu besin alerjisi ve tamamlayıcı beslenmeye 5,5 aydan sonra başlanması, tolerans gelişiminde gecikmeye neden olan risk faktörleri olarak saptanmıştır.

Tanı diğer rektal kanama yapan nedenlerin dışlanması, sorumlu gıdanın diyetten çıkarılması ile kanamanın düzelmesi ve tetikleyici besinin tekrar diyete eklenmesi sonrasında bulguların tekrar ortaya çıkması ile konulur⁸. En sık tetikleyici besin inek sütü proteinidir, bunu soya, yumurta ve mısır proteinleri izler⁹.Tedavi asıl olarak, tetikleyici besinin diyetten çıkarılmasıdır ve hastaların çoğunda 12 aya kadar tolerans gelişir ³.

Uzun süreli ve çoklu diyetlerin yorucu ve yıpratıcı etkileri olabilir. Bu nedenle, hastalarda özellikle toleransı etkileyen risk faktörlerinin değerlendirilmesi, anneler üzerindeki uzun süreli yorucu diyetlerin psikolojik stresini ortadan kaldırmaya yardımcı olabilir. Bu çalışmada, BPİAP'lı çocukların genel özelliklerinin ve tetikleyici besinlerin saptanması ve tolerans gelişimini etkileyen risk faktörlerinin belirlemesi amaçlanmıştır.

BPİAP Tanısı ve Diyet
Yaşamın ilk birkaç ayında sağlıklı görünen bir bebekte şüpheli besinin alınmasından sonra dışkıda kan ve mukus bulunması, eliminasyon diyeti ile rektal kanamanın tipik olarak 72 saat içerisinde düzelmesi ve tetikleyici besin ile yükleme testi yapıldıktan sonra semptomların tekrar ortaya çıkması ile BPİAP tanısı konuldu ¹⁰. Uluslararası kılavuzlara göre^11,12 BPİAP tanısı alan, sadece görünür kanlı dışkısı olan ve diğer rektal kanama nedenleri dışlanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu tanı ile yönlendirilen ancak kriterleri karşılamayan, tolerans gelişmeyen, takibi düzensiz (<6 ay) veya verileri eksik olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tetikleyici besin, dışkıda görünür kana neden olan besin olarak tanımlandı ve birden çok tetikleyicinin varlığı çoklu besin alerjisi olarak kabul edildi.

Diyet önerileri, Amerikan Emzirme Tıbbı protokolü ve Avrupa Alerji ve Klinik İmmünoloji Akademisi görüş belgesindeki önerilerle benzer olarak düzenlendi^13,14. Sadece anne sütü ile beslenen bebeklerde ilk olarak inek sütü annenin diyetinden çıkarılırken, formülle beslenen bebeklerde, formüller hipoalerjen mamalara değiştirildi. Eğer belirtiler inek sütü diyeti ile ortadan kalkmadı ise, bebeklerin ve annelerin diyetlerinden (emziriyorsa) yumurta çıkarıldı. Bu yaklaşım da semptomları gidermede başarısız olduysa, sırasıyla kuruyemişler ve susam da diyetten çıkarıldı. Takibinde, semptomları düzelmeyen hastalarda annelere, neden olan besini tespit etmede yardımcı olabilecek bir besin günlüğü tutmaları önerildi ve besin eliminasyonlarına günlüğe göre karar verildi.

Veri Toplama ve Laboratuvar Ölçümleri
Hastaların yaşı, cinsiyeti, semptomların başlama zamanı, tetikleyici besin(ler), eşlik eden IgE aracılı besin alerjisi ve atopik dermatit varlığı, hastaların tanı ve tolerans yaşı, doğum ve beslenme öyküsü ve ailede atopi öyküsünün varlığı kaydedildi. Tamamlayıcı beslenmeye başlama yaşı not edildi ve erken (4,5-5,5 ay) ve geç (>5,5) olarak gruplandırıldı¹⁵.

Veri Toplama ve Laboratuvar Ölçümleri
Hastaların yaşı, cinsiyeti, semptomların başlama zamanı, tetikleyici besin(ler), eşlik eden IgE aracılı besin alerjisi ve atopik dermatit varlığı, hastaların tanı ve tolerans yaşı, doğum ve beslenme öyküsü ve ailede atopi öyküsünün varlığı kaydedildi. Tamamlayıcı beslenmeye başlama yaşı not edildi ve erken (4,5-5,5 ay) ve geç (>5,5) olarak gruplandırıldı¹⁵.

Hastalara tamamlayıcı beslenme ve besin yükleme testi (BYT) öncesinde eşlik eden IgE aracılı besin alerjisini tespit etmek için ^16, inek sütü, yumurta akı ve sarısı, buğday, yer fıstığı, tavuk eti, soya, susam, ceviz, fındık, badem, antep fıstığı, mercimek, bezelye, koyun eti ve kaju alerjen ekstrelerini içeren deri testi paneli uygulandı. Süt ve yumurta ve ailenin beyanına göre gerektiğinde diğer besin spesifik IgE değerlerine (Immuno-CAP; Pharmacia ve Upjohn, Uppsala, İsveç) bakıldı. Deri testinde negatif kontrolün 3 mm veya üstündeki kabarıklık boyutu ve/veya ≥ 0,35 kUA/L spesifik IgE testi sonuçları pozitif olarak kabul edildi.

Besin Yükleme Testi Protokolleri
Besin yükleme testi, hem tanıyı doğrulamak hem de tolerans gelişimini değerlendirmek için yapıldı. Annenin diyetinden tetikleyici besinlerin çıkarılması ve semptomların düzelmesinden 2-4 hafta sonra, tüm hastalara tanıyı doğrulamak için BYT uygulandı^17,18. Semptomların tekrarlaması durumunda hastaya BPİAP tanısı konuldu ve eliminasyon diyetine devam edildi. Başarılı bir eliminasyon periyodundan 3-6 ay sonra, tolerans gelişimini göstermek için tekrar BYT testleri yapıldı^17,19. Sorumlu besinler çocuklara evde ebeveynleri tarafından verildi. İlk gün 5 gr (yaklaşık 1 çay kaşığı) verilerek 15 gün içerisinde kademeli olarak tam beslenmeye geçildi¹⁹. Ailelerden poliklinik kontrolünde veya telefonla bilgi alındı. Yapılan testlerde IgE duyarlılığı bulunan veya ebeveynleri aşırı derecede endişeli olan hastalara BYT’leri hastanede uygulandı.

İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz, ‘IBM SPSS Statistics for Windows v.22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Hastaların özelliklerini karakterize etmek için tanımlayıcı analiz kullanıldı. Değerler, normal dağılmayan veriler için medyan ve çeyrekler arası aralık olarak gösterildi. Gruplar arası kategorik karşılaştırmalar için Ki-kare testi kullanıldı. Sayısal değerleri karşılaştırmak için Mann-Whitney U veya Kruskal-Wallis testleri kullanıldı. Risk faktörlerini belirlemek üzere tek değişkenli ve çok değişkenli analizler yapıldı ve ilgili %95 güven aralığı (CI) ile olasılık oranı (OR) hesaplandı. Tüm istatistiksel testler iki taraflıydı ve 0,05'ten küçük bir p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların demografik ve klinik özellikleri.

Hastaların %29,7’sinde (n =27) eozinofili saptandı. On altı hastada (%17,6) tetikleyici besine karşı duyarlılık saptandı. Tetikleyici besin ile yapılan deri prick testi 9 (%9,9) hastada pozitif idi. Bu hastalardan beşinde inek sütü ve ikisinde yumurta pozitifliği bulunurken, birer hastada da tavuk eti ve susam pozitifliği saptandı. Sekiz hastada ise (4 hastada inek sütü, 3 hastada yumurta, 1 hastada yer fıstığı olmak üzere) besin spesifik IgE pozitifliği saptandı (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hastaların laboratuvar bulguları.

Bir hastada hem deri prick testi hem de besin spesifik IgE pozitifti. Tetikleyici besin duyarlılığı ile tolerans gelişimi arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p =0,345).

Tetikleyici Besinler
En sık tetikleyici besin inek sütü (n =90, %98,9) idi, bunu 43 (%47,3) hastayla yumurta, 27 (%29,8) hastayla kuruyemiş, 18 (%19,8) hastayla susam izledi. Dana eti, tavuk eti, balık, yer fıstığı, buğday ve nohut sorumlu diğer besinler olarak bulundu (Şekil 1). Kırk üç (%47,3) hastada tetikleyici besin sadece inek sütü iken, 18 (%19,8) hastada inek sütü ve yumurta, 2 (%2,2) hastada inek sütü ve dana eti, 1 (%1,1) hastada inek sütü ve yer fıstığı idi. Yirmi yedi (%29,7) hastada ise ikiden fazla tetikleyici besin saptandı.

Hastalar tekli besin alerjisi ve çoklu besin alerjisi olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların %47,3’ünde (n =43) semptomlardan sorumlu tek besin saptanırken, %52,7’sinde (n =48) tetikleyici birden fazla besin saptandı. Tekli ve çoklu besin alerjisi olan hastalar karşılaştırıldığında, iki grup arasında semptom başlangıç yaşı, başvuru şikayeti, eşlik eden atopik hastalık ve laboratuvar bulguları açısından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ancak tolerans yaşı çoklu besin alerjisi olan grupta (7,3 ay (6,6-9,9 ay)), tekli besin alerjisi olan gruba (6,1 ay (6,9-7,9 ay)) göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p =0,038)(Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Tekli ve çoklu besin alerjisi olan hastalarının özelliklerinin karşılaştırılması.

Tolerans Gelişimi
Hastalardaki tolerans gelişim yaşı ortanca 7,1 ay (6,9-9,1 ay) idi. Toleransın 68 (%74,7) hastada 9 ay ve altında geliştiği gözlenirken, 23 (%25,3) hastada ise tolerans gelişimi 9 aydan sonraydı. Dokuz aydan sonra tolerans gelişen 23 hastanın 4’ünde (%4,4) ise tolerans yaşı 12-24 ay arası idi. Tamamlayıcı beslenmeye 5,5 aydan sonra başlanan hastalar (n =38), 4,5-5,5 ay arasında başlananlara (n =53) göre daha büyük yaşta tolerans geliştirmeye eğilimliydiler (sırasıyla 7,8 ay (6,9-9,9 ay) ve 6,7 ay (6,1-8,3 ay) (p =0,005)).

Tolerans gelişiminde gecikmeye neden olan risk faktörlerini belirlemek için lojistik regresyon analizi yapıldı. Çok değişkenli analizde, atopik dermatit varlığı (OR: 3.325, %95 CI: 1.025-10.783, p =0.045), çoklu besin alerjisi varlığı (OR: 4.489, %95 CI: 1.379-14.691 p =0.013) ve tamamlayıcı beslenmeye 5,5 aydan sonra başlanması (OR: 6.637, %95 CI: 2.025-21.755, p =0.002) geç tolerans için risk faktörleri olarak saptandı (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Besin proteini ilişkili alerjik proktokolit olan hastalarda toleransın gecikmesine neden olan risk faktörleri.

BPİAP’ta semptomların başlangıç yaşı 1 gün ile 6 ay arasında değişir ve genellikle ortalama 2 aydır². Bu çalışmada da semptom başlangıç yaşı literatür verileriyle uyumlu olarak 2 ay (1,3-3 ay) olarak bulundu¹⁰. Yüz otuz iki çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada hastaların %8,3'ünde semptomların yenidoğan döneminde başladığı bildirilmiştir²⁰. Şenocak ve ark.’larının²¹ yaptığı ve 118 hastanın dahil olduğu bir başka çalışmada ise bu oran %30 olarak bulunmuş ve erken doğum öyküsü ile ilişkilendirilmiştir. Bir başka çalışmada ise formül mama ile beslenen hastalarda semptom başlangıç yaşının daha erken olduğu gösterilmiştir¹⁵. Çalışmamızda hastaların %24,2'sinde semptomların yenidoğan döneminde başladığı ve erken başlangıç zamanının literatürle uyumlu olarak prematür doğum öyküsü ve formül mama ile ilişkili olduğu saptanmıştır.

Birçok besin proteini bebeklik döneminde BPİAP’a neden olabilir. İnek sütü en sık saptanan besin iken, soya ve yumurta dünya çapında en sık bildirilen ikinci besinlerdir^5,19. Literatüre benzer şekilde bu çalışmada inek sütü en sık tetikleyen besin olurken, bunu yumurta izledi. Tetikleyici besinlerin sıklığı ve dağılımı, kültürel beslenme farklılıkları ile etnik farklılıklara bağlı olarak toplumlar arasında değişkenlik göstermektedir. Türkiye'de geleneksel tamamlayıcı beslenme çoğunlukla soya içermez ve Türkiye'den yapılan çalımalarda BPİAP’da soyanın tetikleyici bir besin olduğu çok nadiren bildirilmiştir^22,23. Soya, bu çalışmada Türkiye’den yapılan bir başka çalışmaya benzer şekilde hiçbir hastada semptomların tetikleyicisi olarak tespit edilmemiştir ²⁴. Bu nedenle hekimlerin, özellikle inek sütünün kesilmesine yanıt vermeyen hastalarda besinleri elimine ederken, coğrafi bölgelerindeki beslenme alışkanlıklarını dikkate alması gerekmektedir. Bu çalışmadaki hastaların % 52,7’'si 2 veya daha fazla besin alerjeninden etkilenmiştir. Önceki çalışmalarda BPİAP'da %5 ile %50 arasında değişen çoklu besin alerjisi oranları bildirilmiştir^25,26. Çoklu besin alerjili hastalarda en sık birlikte tanımlanan 2 besin, Türkiye'deki diğer çalışmalarla uyumlu olarak inek sütü ve yumurta olarak bulunmuştur^15,20,22,23.

Besin proteini ilişkili alerjik proktokolitte prognoz iyidir ve hastaların çoğunda bir yaşına kadar tolerans gelişir⁹. Çalışmamızda da literatüre benzer şekilde tolerans gelişim yaşı ortanca 7,1 ay olarak bulunmuş olup en geç tolerans yaşı 20 ay olarak saptanmıştır. Bununla birlikte, bazı çalışmalarda BPİAP’lı çocukların yaklaşık %30-%40'ında 1 yaşından sonra^9,20,22, %5'inde ise 3 yaşından sonra tolerans gelişmiştir²². Tolerans yaş aralığının bu denli geniş olmasının, ailelerin kaygısı nedeniyle tetikleyici besinlerin hastaların diyetine girmesindeki gecikmeye bağlı olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca, bu çalışmada tolerans yaşının daha erken olmasının olası nedeni, tamamlayıcı beslenmeye erken yaşta başlanması olabilir. Bu çalışmada tamamlayıcı beslenmeden sonra, dışkı kıvamında ve diğer semptomlarda iyileşme gözlemlenmiştir. Bu durum, tamamlayıcı beslenmenin BPİAP’lı çocuklarda erken tolerans gelişimine neden olabileceğini düşündürmektedir. Eşlik eden alerjik hastalık öyküsü BPİAP’lı hastalarda %25 ile %29,5 arasında değişmektedir^2,20,22 Bu çalışmadaki hastaların %25,3'ünde başvuru anında atopik dermatit birlikteliği saptanmıştır. Atopik dermatit varlığı BPİAP gelişimi için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır³. Bu çalışmada eşlik eden atopik dermatit varlığı gecikmiş tolerans için risk faktörü olarak bulunmuştur. Bu durumun ailelerin döküntüyü artıracağı kaygısı ile tetikleyici besinleri hastaların diyetine geç eklemesine bağlı olabileceği düşünülmüştür.

Besin proteini ile ilişkili enterokolit sendromunda IgE duyarlılığının kalıcı hastalıkla ilişkili olduğu bildirilmesine karşın, IgE duyarlılığının BPİAP’daki prevalansı ve etkisi çok iyi bilinmemektedir¹⁰. Literatürde BPİAP ve IgE aracılı olmayan diğer besin alerjilerinde, tetikleyici besin duyarlılığı %10 ile %30 arasında değişmektedir ¹. Bu çalışmada da literatürle uyumlu olarak hastaların %17,6’sında deri prick testi ve/veya besin spesifik IgE pozitif bulunmuştur. Bir çalışmada 2 yaşından sonra besin alerjisi devam eden 12 çocuğun %41,6’sında deri testi pozitifliği saptanmıştır ²². Büyüktiryaki ve ark.’larının²³ yaptığı bir çalışmada ise duyarlılık oranı %23 olarak saptanmış ve IgE sensitizasyonu BPİAP 'ta kalıcı seyir için bir risk faktörü olarak bulunmuştur. Bir başka çalışmada ise, BPİAP’lı 37 çocuğun altısında (%16) IgE duyarlılığı bulunmuş olup, çocuklar IgE yanıtına göre karşılaştırıldığında, tolerans gelişme hızı ve yaşı açısından pozitif ve negatif grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır²⁷. Besin duyarlılığının tolerans üzerindeki etkisi çalışmalarda net değildir. Bu çalışmada da tetikleyici besin duyarlılığı ile tolerans gelişimi arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.

Sonuç olarak, BPİAP bir yaşına kadar remisyona girmesi nedeniyle genellikle iyi huylu ve kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Ancak eşlik eden atopik dermatiti veya çoklu besin alerjisi olan hastalara, geç tolerans riski nedeniyle daha fazla dikkat edilmesi gerekmektedir. Ayrıca bu çalışma, tamamlayıcı beslenmeye erken başlanmasının tolerans gelişimini hızlandırdığı fikrini desteklemektedir ve bu durum tolerans gelişiminde gastrointestinal maruziyetin kritik rolüne işaret etmektedir. Bu çalışma ışığında hekimler, BPİAP takibinde konservatif kaçınma önlemleri uygulamayı ve tamamlayıcı beslenmeye hastayı daha erken başlatmayı göz önünde bulundurmalıdır.

1) Meyer R, Chebar Lozinsky A, Fleischer DM, et al. Diagnosis and management of Non-IgE gastrointestinal allergies in breastfed infants-An EAACI Position Paper. Allergy 2020; 75: 14-32.

2) Elizur A, Cohen M, Goldberg MR et al. Cow's milk associated rectal bleeding: a population based prospective study. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23: 766-70.

3) Martin VM, Virkud YV, Seay H et al. Prospective Assessment of Pediatrician-Diagnosed Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis by Gross or Occult Blood. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 1692-9.

4) Boné J, Claver A, Guallar I, Plaza AM. Allergic proctocolitis, food-induced enterocolitis: immune mechanisms, diagnosis and treatment. Allergol Immunopathol (Madr) 2009; 37: 36-42.

5) Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: S58-60.

6) Arvola T, Ruuska T, Keränen J, Hyöty H, Salminen S, Isolauri E. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics 2006; 117: 760-8.

7) Ormälä T, Rintala R, Savilahti E. T cells of the colonic mucosa in patients with infantile colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: 133-8.

8) Burks AW, Tang M, Sicherer S et al. ICON: food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 906-20.

9) Nowak-Węgrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome and allergic proctocolitis. Allergy Asthma Proc 2015; 36: 172-84.

10) Caubet JC, Szajewska H, Shamir R, Nowak-Węgrzyn A. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergies in children. Pediatr Allergy Immunol 2017; 28: 6-17.

11) Ruffner MA, Spergel JM. Non-IgE-mediated food allergy syndromes. Ann Allergy Asthma Immunol 2016; 117: 452-4.

12) Nowak-Węgrzyn A, Katz Y, Mehr SS, Koletzko S. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 1114-24.

13) ABM Clinical Protocol #24: Allergic Proctocolitis in the Exclusively Breastfed Infant. Breastfeed Med 2011; 6: 435-40.

14) Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014; 69: 1008-25.

15) Cetinkaya PG, Kahveci M, Karaatmaca B et al. Predictors for late tolerance development in food protein-induced allergic proctocolitis. Allergy Asthma Proc 2020; 41: e11-8.

16) Caffarelli C, Dondi A, Povesi Dascola C, Ricci G. Skin prick test to foods in childhood atopic eczema: pros and cons. Ital J Pediatr 2013; 39: 48.

17) Venter C, Brown T, Shah N, Walsh J, Fox AT. Diagnosis and management of non-IgE-mediated cow's milk allergy in infancy - a UK primary care practical guide. Clin Transl Allergy 2013; 3:23.

18) Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55: 221-9.

19) Feuille E, Nowak-Węgrzyn A. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, Allergic Proctocolitis, and Enteropathy. Curr Allergy Asthma Rep 2015; 15: 50.

20) Koksal BT, Barıs Z, Ozcay F, Yilmaz Ozbek O. Single and multiple food allergies in infants with proctocolitis. Allergol Immunopathol (Madr) 2018; 46: 3-8.

21) Senocak N, Ertugrul A, Ozmen S, Bostanci I. Clinical Features and Clinical Course of Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis: 10-Year Experience of a Tertiary Medical Center. J Allergy Clin Immunol Pract 2022; 10: 1608-13.

22) Erdem SB, Nacaroglu HT, Karaman S, Erdur CB, Karkıner CU, Can D. Tolerance development in food protein-induced allergic proctocolitis: Single centre experience. Allergol Immunopathol (Madr) 2017; 45: 212-9.

23) Buyuktiryaki B, Kulhas Celik I, Erdem SB et al. Risk Factors Influencing Tolerance and Clinical Features of Food Protein-induced Allergic Proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 70: 574-9.

24) Uncuoğlu A, Aydoğan M, Şimşek IE, Çöğürlü MT, Uçak K, Acar HC. A Prospective Assessment of Clinical Characteristics and Responses to Dietary Elimination in Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis. J Allergy Clin Immunol Pract 2022; 10: 206-14.

25) Kaya A, Toyran M, Civelek E, Misirlioglu E, Kirsaclioglu C, Kocabas CN. Characteristics and Prognosis of Allergic Proctocolitis in Infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 61: 69-73.

26) Lucarelli S, Di Nardo G, Lastrucci G et al. Allergic proctocolitis refractory to maternal hypoallergenic diet in exclusively breast-fed infants: a clinical observation. BMC Gastroenterol 2011; 11: 82.

27) Arik Yilmaz E, Soyer O, Cavkaytar O et al. Characteristics of children with food protein-induced enterocolitis and allergic proctocolitis. Allergy Asthma Proc 2017; 38: 54-62.