Larengosellerin patogenezi kesin olarak belirlenememiştir. Bazı yazarlar sakkülün embiryolojik gelişimi ve buna bağlı konjenital yatkınlık olduğunu düşünse de artmış intralarengeal basınca bağlı olduğu teorisi patogenezi daha iyi açıklar gibi görünmektedir. Cam üfleyicileri, nefesli çalgı çalanlar ve kronik solunumsal hastalığı olanlarda larengoselin daha çok görülmesi bunu desteklemektedir. Bu teoriye göre, artmış intralarengeal basınç sakkülün dilatasyonu ya da herniasyonuna neden olmaktadır
10,12. Fizyolojik çalışmalar, zorlanma, ağır kaldırma sırasında gerçek vokal kordların yalancı kordlardan daha fazla kapanmasına bağlı olarak intraglottik basıncın arttığını ve bu basıncın ventriküle aktarıldığını, sonuçta da sakkülde progressif dilatasyon geliştiğini göstermiştir
7. Bununla ilgili olarak larenks kanserlerinde kansere bağlı ventriküler basıncın yükselmesiyle larengosellerin daha sık görüldüğü de gösterilmiştir
2,6,10,13. Bizim olgumuz çiftçi olup sık kaval çalma öyküsü bulunmaktaydı. Bunun larengosel gelişmesinde rol oynayabileceği düşünülebilir. Çünkü literatürde nefesli çalgı çalanlarda %46-56 oranında asemptomatik larengosel görüldüğü bildirilmiştir
7,10.
Klinik olarak larengosellerin çoğu bulgu vermez. Bulguların varlığında yakınmalar daha çok kitlenin yerleşim yeri ve boyutu ile ilişkilidir. İnternal larengosellerde ses kısıklığı, öksürük, boğaz ağrısı, stridor, horlama ve boğazda yabancı cisim hissi vardır. Eksternal veya mikst tipte olanlar intralarengeal basıncın artmasıyla belirginleşen tirohiyoid membrana komşu servikal kitle şeklinde bulgu verir. Yeterince büyük internal larengoseller özellikle çocuklarda solunum sıkıntısına neden olabilirler. İlaveten çocuklarda zayıf ağlama, beslenme güçlükleri, ve siyanoz görülebilir. Enfekte olanlar boyun apsesi şeklinde bulgu verebilir 1-5,7-9,10-14.
Tanı çoğu kez larengoskopi ve yumuşak doku radyografileriyle kolayca konur. İnternal ve mikst larengoseller yalancı kord bölgesinde ve ariepiglottik folda uyan alanda submukozal düzgün yüzeyli kitle görünümü verir. Eksternal ve mikst tipte, hiyoid kemik seviyesinde SKM kasın önünde şişlik şeklinde bulgu vardır. Klasik olarak valsalva manevrasıyla büyür, palpasyonla küçülür. Basmakla havanın endolarengeal geçişi sırasında tıslama veya gargara sesi oluşur. Buna “ Bryce bulgusu” denir 1,2,5,7,10. Bu olguda da kitle valsalva ile büyümekte, daha da belirginleşmekteydi. Bryce belirtisi pozitifti.
Hava dolu eksternal ve mikst larengosellerin tipik radyolojik bulgusu, tirohiyoid membranın lateralinde boyun yumuşak dokusuna doğru taşmış iyi sınırlı radyolusent alandır 1,10. USG de kitlenin içeriği hakkında bilgi verebilir. BT larengosellerin değerlendirilmesinde tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. BT kitlenin boyutlarını saptamada, kitlenin içeriği hakkında ve larengeal bir tümör varsa ilişkisi hakkında tam bilgi verir 1,3,9,10,12. Bu olguda USG’ de hava-sıvı seviyesi saptanmıştı. BT’de bu bulgu desteklendi. Olası maligniteden uzaklaşılmış oldu. Manyetik rezonans görüntüleme tanıda yardımcı olabilir fakat, larengeal kanser varlığında daha değerlidir 12.
Larengosellerin tedavisi cerrahidir. Primer olarak endoskopik ve eksternal yaklaşım arasında tartışma olsa da, erişkin hastada özellikle eksternal komponent varsa eksternal yaklaşım tercih edilir. Bu yaklaşım tirohyoid membrandan larengeal kesenin eksternal kısmının takip edilmesini içerir. Supraglottik larenjektomide olduğu gibi tiroid kıkırdağın bir kısmının çıkarılması gerekebilir. Daha sonra larengosel sakkülün boynuna mümkün olduğunca yakın kesilir 1,2,10. Biz eksternal yaklaşımı tercih ettik. Tiroid kıkırdağın kesilmesine gerek kalmadan larengeal sakkülün boynuna oldukça yakın bir yerden bağlayarak kitleyi tamamen çıkardık.
Küçük internal larengosellerde CO2 laser ile endoskopik
vestibulotomi uygulanabilir 11. Martinez endoskopik olarak
CO2 laserle üç tipteki larengosele de yaklaşımın kolaylıkla uygulanabileceğini belirtmiştir. Bu yöntemin eksternal yaklaşıma göre daha güvenilir olduğunu söylemiştir. Ancak yine de bu seride olguların çoğunluğu internal larengosellerdi 15. Endoskopik cerrahi sırasında süperior larengeal nörovasküler yapıya zarar vermekten kaçınılmalıdır. Minimal invaziv yöntem olarak aspirasyon önerilmekte fakat, nüks sık görülür 11. Özellikle internal lezyonlar için laringofissür tekniği önerilmiştir. Ön komüssürün küntleşmesi ve subglottik stenoz riskinden dolayı ilk tercih değildir. Çoğu zaman kitlenin tam çıkarılmasına olanak sağladığı için eksternal lateral boyun yaklaşımı tercih edilir 2,10,16,17. Eksternal yaklaşımın daha iyi görüş sağlaması, paraglottik alada sinirsel ve damarsal yapılara hasarın minimal olması nedeniyle de endoskopik yaklaşıma üstün olduğu söylenmiştir 16,17.
Sonuç olarak çok sık olmamakla birlikte boyun lateral kitlelerinde tirohyoid membran seviyesinde olanlarda eksternal veya mikst larengoseller hatırlanmalı ve tedavi edilmelidir. Larengosellerin larengeal kanser ile birlikte olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Cerrahi, larengeal kanser varlığında kanser cerrahisini de içerecek şekilde planlanmalıdır.
)
)
)
)