Akut apandisit tanı ve tedavisindeki gelişmeler sayesinde, akut apandisite bağlı ölümlerde %85 azalma, akut apandisit tanısı nedeniyle ameliyat olanlarda %63 azalma ve karın ağrısı nedeniyle taburcu edilen hasta sayısında ise %88 artma olmuştur
10. Ancak gelişen tanı yöntemlerine rağmen, özellikle küçük çocuklarda, genç kızlarda, gebelerde ve yaşlılarda halen akut apandisit tanısına yönelik zorluklar devam etmektedir ve buna bağlı negatif apendektomi ve perforasyon oranları yüksek seyretmektedir
11-12. Akut apandisitte erken dönemde yanlış tanı ve tanıda gecikme sonucu oluşan perforasyon oranı %16-20 gibi yüksek oranlardadır. Geç kalınmış akut apandisit olgularında, flebit, karaciğer absesi, gibi mortal komplikasyonlar günümüzde de görülebilmektedir. Günümüzde akut apandisitte, ameliyat öncesi kesin tanı koyduracak, tek başına tanı aracı yoktur. Akut apandisitteki tanısal güçlük nedeniyle yapılan negatif apendektomi ve perforasyon oranlarındaki yükseklik, araştırmacıları radyolojik görüntüleme yöntemlerine, inflamatuar testlere, skor yöntemlerine ve laparoskopi gibi invazif girişimlere yönlendirmiştir.
Bachmann ve arkadaşlarının2 literatür taramalarında, akut apandisite yönelik yüksek doğruluk payı olan tanısal testler bildirilmesine rağmen, negatif apendektomi hızının son yirmi yıldır değişmediğini vurgulamışlardır. Akut apandisit tanısına yönelik yapılan testlerin çoğunun, pratikte kullanılabilirliğinin olmaması nedeniyle tavsiye niteliğinde olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda kullanılan PCT, CRP ve NPT testi ise non-invazif, kolaylıkla uygulanabilecek, serumda bakılabilen bir test olması nedeniyle oldukça pratik görünmektedir.
İnflamatuar belirteçler oldukça düşük hatayla daha tarafsız ölçütler olarak gözlemlenmiş ve bu belirteçlerin deneyimsiz hekim ve cerrahlar için önemli tanısal yardım sağlayacağı belirtilmiştir13. Bu nedenlerle akut apandisit tanısında inflamatuar belirteçler klinik ve deneysel olarak oldukça fazla çalışılmış ve çalışılmaya devam edilmektedir. Sitokinlerin, inflamasyon ve immün sistem üzerindeki düzenleyici etkileri son yıllarda daha iyi anlaşılmasından sonra, sitokinler perfore ve perfore olmayan apandisitlerde çalışılmıştır. Yoon ve arkadaşları14 apandisit şüphesi ile ameliyat edilen hastalardan ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 12. saatte perfore olan ve perfore olmayan hastaların serumlarında IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 düzeylerini çalışmışlardır. Perfore apandisit grubunda ameliyat öncesi serum IL-6, IL-8’in değerlerinin, perfore olmayan apandisitten yüksek olduğunu bulmuşlardır. Ancak akut apandisit erken tanısında, sitokinler yardımcı tanısal yöntem olamamıştır.
Inflamatuar hastalıkların teşhisinde ve gerçek immun cevabı karakterize etmede mevcut yeni bir diagnostik parametre PCT dir. PCT selektif olarak bakteriyel inflamasyon, sepsis ve multi organ yetmezliği sendromunda indüklenir. Esas tetikleyicisi de bakteriyel endotoksindir ve 25-30 saatlik yarılanma ömrüne sahiptir. Kafetsiz ve arkadaşları15 Akut apandisit ön tanılı 212 çocuk hasta üzerindeki çalışmalarında 0.5 ng/ml üzerindeki serum PCT değerlerinin, %73.4 oranında sensitivite ve %94.6 oranında spesifitede perfore veya gangrenöz akut apandisite işaret ettiğini ortaya koydular. CRP seviyelerini 50 mg/L’nin, beyaz küre sayısını da 10.000’in üzerinde anlamlı değerlendirip, USG’nin sensitivitesini %82.8, spesifitesini de %91.2 olarak verdiler. Sonuçta Kafetsiz ve arkadaşları PCT ölçümünün nekrotizan apandisitte veya perforasyonda yararlı olabilaceğini ortaya koydular. Bizim çalışmamızda da histopatolojik bulguları fokal apandisit ve süpüratif apandisit ve perfore apandisit olanlarda PCT seviyeleri anlamlı derece de yüksekti.
İnflamatuar belirteçlerin akut apandisit tanısındaki rolü üzerine çalışılan parametrelerden diğeri de CRP’dir. Albu ve arkadaşları16 akut apandisit ön tanısı ile takip edilen 56 hastadan kan örnekleri alarak CRP’nin duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif tahmin değeri oranlarını incelemişlerdir. 12 saat ve üzeri semptomları olan bu hastaların serum CRP seviyeleri 2.5 mg/dl üzerinde ise pozitif kabul edildi. Albu ve arkadaşları CRP’nin sensitivitesini %100, spesifitesini % 84.6, pozitif tahmin değeri % 86.6, negatif tahmin değeri % 100 olarak tesbit ettiler. Albu ve arkadaşları CRP seviyelerindeki düşüklüğe bakarak ameliyatın ertelenebileceğini bile savundular. Mikaelsson17 ve Peltola18 kendi serilerinde CRP’nin anormal seviyelerini sırasıyla %47 ve %72 olarak bildirdi. Thimsen19 ve Ingram20 CRP seviyelerindeki artışı semptomların başlangıcından 12 saat sonra, pik seviyesinin 24-72 saate kadar uzadığını ve CRP seviyelerinin ikiye katlanma süresini de 7.3±1.8 saat olarak tespit ettiler. Çalışmamızda 12 saat ve üzeri semptomları olan hastalardan ameliyat edilip histopatolojik bulguları fokal apandisit, süpüratif apandisit ile perfore apandisit, abse ve lokalize peritonit olanların serum CRP seviyelerinin yüksekliği, takipleri sonucunda semptomları azalıp taburcu edilen hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (P<0.05).
Hücresel immünitenin aktivasyonuyla ilişkili olup, aktive olmuş makrofajlar tarafından üretilen, inflamasyonun bir göstergesi olan NPT’çalışıldı. Bozkurt ve arkadaşları21 koroner arter hastalığına (KAH) sahip 191 hastada serum NPT düzeyini araştırdılar. Plak içindeki makrofaj ve T lenfositlerin inflamasyon sonucu artan sayısı ve aktivitesinin en iyi göstergelerinden birisi de bunlardan salınan NPT’dir. Sonuçta AKS’li hastalarda aterosklerotik plak inflamasyonunu göstermede serum NPT seviyesinin daha iyi bir gösterge olabileceğini savundular. Çalışmamızın sonuçları da bu çalışmayı desteklemektedir. Yaptığımız çalışmada ameliyat edilip histopatolojik bulgusu fokal apandisit olan hastaların serum NPT seviyelerini anlamlı bulduk. Serum NPT seviyeleri fokal inflamasyonu, dolayısıyla makrofaj aktivasyonunu göstermekteydi ve ilerlemiş, sınırlandırılmış, aktivasyonunu kaybetmiş, sayısı azalmış makrofajların bulunduğu perfore veya plastrone apandisite sahip hasta serumlarında anlamlı seviyeleri yoktu (P<0.05).
Akut apandisit tanısında günümüzde kullanılan inflamatuar testlerin tek başına veya ikili kombinasyonlar halinde kullanılmasının akut apandisit tanısında sınırlı değeri vardır22. Buna karşın üçlü testin (CRP+lökositoz+NPT) apandisit tanısında daha etkili olduğu belirtilmiştir. Türkyılmaz ve arkadaşlarının23 yapmış olduğu çalışmada üçlü testin apandisit olgularında duyarlılığı %69, pozitif tahmin değeri %70 olduğu bulunmuştur. Günümüzde bütün tanısal testler ve görüntüleme yöntemlerinin gelişme sürecinde olmasına karşın akut apandisit tanısında fizik muayenenin her tetkikin önünde bulunduğu kabul edilmektedir.
Sonuç olarak akut apandisit ön tanısında serum PCT, CRP ve NPT seviyeleri tek başına veya üçlü test halinde kullanıldıklarında akut apandisit tanısını koymada yeterli değildir. Akut karın tablosunda bu belirtilen belirteçler nonspesifiktir. Akut apandisitin tanısında semptom ve klinik bulgular daha özgüldür.
)
)
)
)