Prevertebral alan (PVA), derin servikal fasyanın derin tabakası tarafından ön ve arka kompartmanlara ayrılır. Kafa tabanından başlayarak üst mediastene kadar uzanır
5. İç yapısında prevertebral, skalen ve paraspinal kaslar, brakial pleksus, frenik sinir, vertebral arter, vertebral ven ve vertebra cisimleri bulunur
6. PVA patolojileri bu boşluğun içeriğinden ya da çevre anatomik yapılardan kaynaklanır. Bu bölgede sıklıkla tüberküloz, bakteriyel enfeksiyonlar veya malign hastalıklar görülmektedir
5,6. Servikal vertebra patolojilerinden kordoma, osteokondroma, anevrizmal kemik kisti, dev hücreli tümör, nörofibroma, lösemi, lenfoma ve yassı epitel hücreli karsinom invazyonu gibi bazı hastalıklar ayrıca PVA'ı da invaze edebilmektedir. Daha lateralde yer alan prevertebral kas dokusunun primer tümörü oldukça nadirdir
6.
Tüm vücut lipomalarının yaklaşık olarak %10'u baş boyun bölgesinde görülür7. Lipoma etyopatogenezinde en çok genetik, endokrin ve travmatik faktörler suçlanmaktadır2,4. Kesit yüzeylerinde ince fibröz septalarla ayrılmış parlak sarı yağ görülür ve mikroskopik olarak hücresel atipi içermeyen matür yağ dokusundan oluşurlar4. Tedavisi ve prognozu büyük farklılık gösterdiğinden ayırıcı tanıda en önemli patolojik oluşum liposarkomadır. Liposarkomalar iyi sınırlı ancak kapsülsüzdür. En önemli morfolojik belirteci lipoblastlardır8. Liposarkomada cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi sonrası 5 yıllık yaşam %18-70 iken, basit lipomaların cerrahi eksizyon sonrası kür şansı yüksektir ve malign dönüşüm çok enderdir2.
Olgumuzda splenius kapitis, levator skapula ve paraspinal kas arasında, kafa tabanından üst mediastene kadar uzanan kitle lezyonu tespit edildi. Bu bölgenin derin lokalizasyonlu olması nedeniyle boyunda kitle şikayetinden önce, nörolojik veya fonksiyonel bozukluklar görülebilir1. Baş ve boyun ağrısı şikayeti olan hastada fizik muayenede lezyon palpe edilememiştir. Olgunun hikayesinde uzun yıllardır ağır yük kaldırma gerektiren bir işte çalıştığı, baş ve boyun ağrısı yanında, zaman zaman boyunda şişlik ve kulak ağrısı şikayeti de olduğu anlaşıldı. Bu gibi şikayetleri olan olgularda posterior servikal bölgenin radyolojik olarak görüntülenmesi, ayırıcı tanıda oldukça yararlı olabilmektedir1. Lipomalar bilgisayarlı tomografide yağ-hava yoğunlukları veya T1 ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemede parlak görünümleri ile tanınabilirler1,2. Lipom ve liposarkomun bilgisayarlı tomografi görüntüleme karakteristikleri ve diğer yağ dansiteli lezyonlardan (örneğin; yağlı infiltrasyon) ayırıcı tanısının spesifik olması tedaviyi kolaylaştırır1,4. Olgunun bilgisayarlı tomografi görüntülemesi hava-yağ dansitesinde (-95 Hounsfiels Units) homojen, kas dokusu ile düzgün sınırları olan, sağ prevertebral alanda uzun aksı 12cm ölçülen ve öncelikle lipoma ile uyumlu kitle lezyonu olarak raporlandı. Lipomaların dev olarak sınıflandırılabilmeleri için en az 10cm'nin üzerinde veya 1000gr'dan fazla ağırlıkta olmaları gerekmektedir9. Hastada kitle postoperatif 12x10x8cm boyutlarında ve 470gr ağırlığında idi. Dev lipomlar tanısal olarak benign ve malign hastalıklarla ayırıcı tanısı, tedavi ve prognoz açısından mutlaka yapılmalı ve hemangiom, dermoid kist, kas hernisi, yaygın lipoblastomatozis, apse, nekrotik lenf nodları, nörofibrom, kistik higroma, liposarkom ve malign fibroz histiositom gibi patolojilerde göz önünde bulundurulmalıdır10. Kitleden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsi sonucu matür adiposit şeklinde raporlandı ve olguya cerrahi yaklaşım planlandı.
Vertebra cismi ile ilgili prevertebral alan patolojilerinde, sıklıkla anterior-lateral yaklaşım tercih edilmektedir11. Bu yaklaşım yeterli görüş alanı sağlamakla birlikte, larengeal sinir paralizisi, Horner sendromu, felç ve servikal instabilite gibi cerrahi komplikasyonlara yol açabilir12. Posterolateral yaklaşım geniş prevertebral görüş sağlamasına rağmen, derin lokalizasyonlu oluşumlarda karotisin aşırı ekartasyonuna gerek duyulur11. Cerrahi uygulanırken anterior-posterior servikal yaklaşım tercih edildi. Posterior servikal alan ve aksesuar sinir disseke edildiğinden prevertebral alanın ön komuşuluğundaki önemli anatomik oluşumlar görüldü ve güvenli bir şekilde, trapez kasın posterior oblik lifleri arasından derin servikal alana ulaşılarak kitle tam olarak çıkarıldı. Görüş alanı içinde brakial pleksus, frenik sinir, karotis kılıfı ve prevertebral sahanın bulunması kullanılan tekniğin avantajıdır. Ancak bu yöntem ile vertebra cismine ulaşım yetersizdir. Daha geniş, vertebra cisminin de tutulduğu lezyonların eksizyonunda klasik antero-lateral yaklaşım uygulanmalıdır10.
Lipomalar kapsüllü yapılarından dolayı özellikle yüzeyel yerlesim gösterdikleri vakalarda kolaylıkla eksize edilebilirler. Bu tür olgularda rekürrens oranı %5'in altındadır2,10. Larenks, farenks ve derin boyun yerleşimli olgularda ise lezyonun bütün olarak çıkarılması zorluk gösterebilir ve bu olgularda rekürrens oranı artar. Derin yerleşimli olan veya çevre dokulara infiltrasyon gösteren olgularda rekürrens oranı artmakta ve %62,5'lara kadar çıkabilmektedir13. Olgumuzda lezyon basit lipoma olarak raporlandı ve postoperatif ikinci yılında nüks izlenmedi.
Sonuç olarak; baş boyun bölgesinde fonksiyonel ve kozmetik nedenlerle tespit edilebilen yüzeyel yerleşimli lipomalar yanında bu lezyonlar; derin boyun, farenks, larenks gibi ayrıntılı inceleme gerektiren lokalizasyonlarda da bulunabilir. Derin boyun yerleşimli olanlarda palpabl bir kitle tespit edilemeyebilir ve bu lokalizasyondaki lipomalar çevre dokulara bası nedeniyle baş ve boyun ağrısına neden olabilirler. Uygun cerrahi yaklaşım ile lezyonun total eksizyonu mümkündür.