Sepsis, YBÜ'lerinde hayatı tehdit eden önemli bir problem
olmaya devam etmektedir. Ülkemizle ilgili genel bir insidans
ve ölüm oranı vermek mümkün olmasa da, özellikle
YBÜ'lerinde yatan hastalar başta olmak üzere hastanede
yatan hastalarda sepsis insidansı her geçen yıl artmakta ve
önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam
etmektedir
1.
YBÜ kaynaklı sepsis oranları ile ilgili olarak çeşitli çalışmalarda
farklı sonuçlar bildirilmiştir. Zâhorec ve ark.nın9, yaptıkları çalışmada YBÜ'nde nozokomiyal sepsis oranı
%7.9 olarak saptanmış ve bunların da %26.5'ini dahili,
%73.5'ini cerrahi hastaların oluşturduğu bildirilmiştir. Finfer
ve ark.10 YBÜ ile ilgili sepsis oranını %11.8 olarak saptamışlar
ve bunların %75.5'ini dahili, %24.5'ini ise cerrahi
hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir. Vincent ve ark.11
Avrupa YBÜ'lerindeki sepsis oranını %37 olarak saptamışlar
ve bu hastaların %56'sının dahili YBÜ'lerindeki hastalar
olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda bir yıllık sürede
YBÜ'lerine kabul edilen 470 hastanın 81'inde (%17.2) hastane
kaynaklı sepsis saptandı. Bu hastaların %45.6'sı cerrahi,
%54.4'ü ise dahili hastalıklar nedeni ile YBÜ'ne kabul edilen
hastalardı. Bu çalışmada saptanan oranlar Vincent ve ark.11 tarafından bildirilen orandan düşük olmasına rağmen
diğer çalışmalarda bildirilen oranlardan yüksek olarak bulunmuştur.
Yaş ortalaması ve yatış süresiyle sepsise bağlı mortalite
arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda Colpan ve ark.12,
ölen ve yaşayan sepsisli hastalarda yaş ortalamaları, ölen
hastalarda (61±17.8) yaşayan hastalardan (49.1±19) anlamlı
derece yüksek olduğunu, ortalama yatış süresinin ise ölen ve
yaşayan gruplarda (sırasıyla 11.6±14, 10±12.3 gün) mortalite
yönünden istatistiksel olarak farklı olmadığını bildirmişlerdir.
Arvanitidou ve ark.13 ölen ve yaşayan sepsisli hastalarda
yaş ortalamaları sırasıyla 54.1±15.9 ve 51.5±16.6 olarak
bulmuş, ölen hastalarda yaş ortalamasının istatistiksel
olarak anlamlı derecede yüksek olduğunu bildirilmişlerdir.
Çalışmamızda literatürlerle uyumlu olarak yaş ortalaması
ölen hastalarda yaşayan hastalara göre daha yüksek saptandı. ve ileri yaşın mortaliteyi önemli ölçüde arttıran bir etken
olduğu gözlendi. Ortalama yatış süresi ölen hastalarda
16.55±11.4 gün, yaşayan hastalarda 16.4±10.5 gün idi ve
yatış süresinin mortaliteyi arttırmadığı gözlendi.
Sepsis gelişim günü ve mortaliteyle olan ilişki açısından
literatürde benzer sonuçlar bildirilmiştir. Van Gestel ve
ark.14 yaptıkları bir çalışmada sepsis gelişim gününü,
sepsiste 12.7±1.0 gün, şiddetli sepsiste 13.3±1.1 gün, septik
şokta 11.6±1.5 gün olarak bildirmişlerdir. Wichmann ve ark.15 sepsis gelişim gününü erkeklerde 13.4 gün, bayanlarda
ise 9.0 gün olarak saptamışlar ve mortaliteyi arttırmadığını
bildirmişlerdir. Bu çalışmada YBÜ'nde sepsis gelişim günü
ortalama 14.07±19.46 idi ve mortaliteyi arttırmadığı saptandı.
Gerek literatür verileri gerekse bu çalışmanın sonuçları
irdelendiğinde, sepsisin genellikle YBÜ'ne kabulün ikinci
haftasında daha sık görüldüğü gözlenmiştir.
Sepsiste, APACHE II skoru arttıkça mortalitenin de
arttığı bilinmektedir. Finfer ve ark.10, ortalama APACHE
II skorunu ölen hastalarda 2116–26 olarak bildirmişlerdir.
Colpan ve ark.12 ise sepsiste APACHE II skorundaki
artışın mortalitedeki artışla korele olduğunu saptamışlardır.
Warren ve ark.16, APACHE II skorunu ölen hastalarda
26.9±6.9, yaşayan hastalarda 23.5±5.4 olarak saptamışlar ve
skor yükseldikçe mortalitenin de arttığını saptamışlardır.
Çalışmamızda ise, APACHE II skoru 15 ve üzerinde olan
hastaların %50'si, 20'nin üzerindeki hastaların ise
%72.2'sinin öldüğü gözlendi. Özellikle APACHE II skoru
21–25 arasında olan hastalarda mortalitenin önemli ölçüde
arttığı dikkati çekmektedir. Bu sonuçlar, başlangıçtaki
APACHE II skorunun YBÜ'ne yatırılan hastaların
prognozunu belirlemede önemli bir parametre olduğunu
göstermektedir.
İnvaziv girişimlerin uygulanması, süreleri ve sayılarının
mortaliteyle ilişkisini araştıran çalışmalarda farklı sonuçlar
bildirilmektedir. Colpan ve ark.12 entübasyon ve süresi,
mekanik ventilasyon, enteral beslenme, santral venöz
katater uygulaması ve TPN'nin mortaliteyi artırmada etkili
olduğu bildirilmiştir. Annane ve ark.17, septik şoklu hastalarda yaptıkları bir çalışmada mekanik ventilasyon ve sağ
kalp kateterizasyonunun mortaliteyi arttıran invaziv girişimler
olduğunu belirtmişlerdir. Erbay ve ark.18 mekanik
ventilasyon ve NGT uygulanmasının mortaliteyi artırmada
etkili, ancak üriner kateter ve cerrahi drenlerin mortalite
üzerinde etkili olmadığı bildirilmişlerdir. Çalışmamızda
entübasyon, mekanik ventilasyon, üretral kateterizasyon ve
nazogastrik tüp uygulamasının sepsisli hastalarda mortaliteyi
artırdığı saptandı. Ancak, TPN, enteral beslenme, göğüs
tüpü, açık-kapalı abdominal dren, operasyon dışı invaziv
girişimlerin ise mortaliteyi arttırıcı etkisinin olmadığı gözlendi.
Yine invaziv girişimlerin uygulama süresi ve uygulama
sayısının mortaliteyi arttırmadığı saptandı.
Sepsisli hastalarda organ disfonksiyonu ve altta yatan
hastalık sıklığı ile bunların mortalite üzerine etkileri hakkında
çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Alberti ve ark.19 sepsis
saptanan olguların %46.1'inde kardiyovasküler sistem hastalığı,
%75.9'unda solunum sistemi hastalığı, %77.4'ünde
böbrek yetmezliği, %15.2'inde hematolojik hastalık,
%50'sinde nörolojik bozukluk varlığı bildirilmiştir. Van
Gestel ve ark.14 şiddetli sepsis ve sepsis olgularında sırasıyla
kronik akciğer hastalığı %26 ve %25, kalp hastalığı %9
ve %8, karaciğer yetmezliği %1 ve %2, diabetes mellitus
%19 ve %17, böbrek yetmezliği %10 ve %13, solid tümör
%24 ve %26, kalp hastalığı öyküsü olanlar %13 ve %13
oranlarında bildirilmiştir. Arvanitidou ve ark.13,
malignensi, diyabet, kronik akciğer hastalığı ve sirozun
sepsiste mortaliteyi arttırmadığını bildirmişlerdir. Bu çalışmada,
sepsis saptanan olguların %79'unda solunum yetmezliği,
%79'unda nörolojik bozukluk, %28.3'ünde solid tümör,
%25.9'unda böbrek yetmezliği saptandı. Solunum yetmezliği,
böbrek yetmezliğinin mortaliteyi arttırıcı etkisinin olduğu
bununla birlikte, kronik akciğer hastalığı, diabetes mellitus,
karaciğer yetmezliği, nörolojik bozukluğun bu çalışmada
mortaliteyi arttırmadığı saptandı. Çalışmamızda solunum
yetmezliğinin mortaliteyi artırıcı etkisi saptanırken böbrek
yetmezliğinin mortaliteyi artırıcı etkisi saptanmadı.
Sağlıklı kişilerde mide kısmen sterildir. Kritik durumlarda
olan hastalarda, postoperatif durumlarda ve mekanik
olarak ventile edilen hastalarda stres ülserinin önlenmesi
amacıyla kullanılan antiasit, PPI ve H2 reseptör antagonistleri
midede aşırı bakteri çoğalmasına yol açar. Erbay ve ark.18, H2 reseptör antagonistlerinin ve diğer mide asiti baskılayıcı
tedavilerin mortaliteyi artırmada etkili olmadığı bildirilmiştir.
Colpan ve ark.12, sepsis olgularında steroid ve
kemoterapinin mortaliteyi arttırdığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda
hastalara uygulanan ilaçlardan H2 reseptör antagonisti
ve kullanım süresi dışında antiasit, proton pompa inhibitörleri
(PPI), steroid ve diğer immünosüpresif ilaçların
mortaliteyi arttırıcı etkisinin olmadığı saptandı.
Sepsis olgularında cerrahi, transfüzyon ve antibiyotik
profilaksisinin mortaliteye etkisi irdelendiğinde, Zâhorec ve
ark.9, acil ve elektif cerrahinin sepsisli hastalarda bu faktörlerin mortaliteyi arttırmadığını bildirmişlerdir. Bununla
birlikte, Alberti ve ark.20 acil ve elektif cerrahinin anlamlı
bir şekilde mortaliteyi artırdığını saptamışlardır. Arvanitidou
ve ark.13, cerrahinin sepsisli hastalarda mortaliteyi arttırmadığını
bildirmişlerdir. Raymond ve ark.21, kan transfüzyonunun
mortaliteyi artırdığını bildirmişlerdir. Bu çalışmada,
sepsis olgularından %45.6'sı cerrahi operasyon geçirdi.
Bu çalışmada gerek acil cerrahi gerekse elektif cerrahinin
ölen sepsisli hastalarda sayısal olarak fazla olmasına rağmen
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde mortaliteyi arttırmadığı
saptandı. Benzer şekilde sepsisli hastalara verilen antibiyotik
profilaksisi ve transfüzyonun da mortaliteyi etkilemediği
gözlendi.
Nozokomiyal sepsis kaynaklarına yönelik yapılan çalışmalar
incelendiğinde, Finfer ve ark.10, sepsis kökeni
olarak pulmoner %50.3, intra-abdominal %19.3 ve kan akımı
infeksiyonu %10.1 olarak bildirmişlerdir. Dettenkofer ve ark.22, sepsis kaynaklarını sırasıyla pnömoni, üriner sistem
infeksiyonları ve primer bakteriyemi şeklinde saptamışlardır.
Bu çalışmada nozokomiyal sepsisin en önemli üç kaynağı
pulmoner %38.3, üriner sistem %29.7 ve intra-abdominal
infeksiyonlar %12 olarak saptandı.
Zâhorec ve ark.9 bir çalışmalarında sepsis etkenlerini
gram negatifler %28.8, gram pozitifler %10.1, funguslar
%3.3 ve polimikrobiyal %55.9 olarak bildirmişlerdir. Alberti
ve ark.14, multisentrik çalışmalarında etken oranlarını
gram negatifler %49.2, gram pozitifler %37.4,
polimikrobiyal %33.8 ve funguslar %9.7 olarak bulmuşlar ve
bakteriyeminin mortaliteyi arttırdığını bildirmişlerdir. Bu
çalışmaya alınan hastalarda sepsise neden olan mikroorganizmalar
sıklıkla gram negatif bakterilerdi (%64). Gram
pozitifler %21, funguslar %7 oranında izole edildi ve %8
olguda etken saptanamadı. Sepsisli ölen olgularda yaşayanlara
göre bakteriyemi daha sık saptanmakla birlikte, bu farklılık
istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Sonuç olarak; YBÜ'ndeki sepsisli hastaların
mortalitesini azaltmak için zorunlu olmayan durumlarda ÜK,
NGT, entübasyon ve mekanik ventilasyon mümkün olduğunca
uygulanmamalı ya da en kısa sürede sonlandırılmalıdır.
Altta yatan hastalıklar ve organ disfonksiyonları dikkatle
izlenmeli, özellikle solunum yetmezliği olan hastalar sepsis
gelişimi ve mortalite açısından uyarıcı olmalıdır. Ayrıca,
mide asitini baskılayıcı ilaçlar mümkün olduğunca kullanılmamalı
ve zorunluluk durumunda en kısa sürede sonlandırılmalıdır.
Nozokomiyal sepsis hızını minimum düzeyde
tutmak, salgınları önlemek ve kontrol edebilmek için, her
hastane kendi uzun dönem sürveyans planı geliştirmeli ve
bunun için amaç ve hedeflerini belirlemelidir. Bu sayede,
nozokomiyal sepsis risk faktörlerinin bilinmesi ile infeksiyon
kontrol önlemleri rahatlıkla uygulanabilecek ve hastalığa
bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılması mümkün olabilecektir.