Solunumun primer kası olan ve toraks ile batın boşluğunu birbirinden ayıran diyaframın oluşumu esnasında embriyonik plöroperitoneal membranların kapanmaması ve böylelikle diyafragmatik hiatuslardan herniasyonu sonucu oluşan Morgagni, Bochdaleck ve hiatal herniler asemptomatik olgudan ileri derecede ciddi klinik tabloya kadar değişen geniş bir klinik antitede yer almaktadırlar
19-21.
Diyafragmatik hernilerin semptomatik vakalarda tespiti kolaydır. Ancak genellikle asemptomatik olduklarından rutin taramalarda insidental saptanırlar. Gebelik döneminde tanıda tercih edilen yöntem ultrasondur. Erişkin dönemde tanı için genellikle posterior-anterior (PA) akciğer grafisi ve direkt karın grafisi, torako-abdominal BT ya da kontrastlı röntgenogramlar yeterli olmaktadır22-24. Toraks içinde mide ve bağırsaklara ait hava-sıvı seviyelerinin görülmesi karakteristiktir, ancak yalnızca omentumun bulunduğu olgularda intratorasik bir kitle görünümü de olabilir. Direk grafilerde ve röntgenogragmlarda küçük boyutlu hernilerin ve sadece omental doku içeren morgagni ve hiatal hernilerin tespiti çoğunlukla imkansız olduğundan, tanıya çoğunlukla ÇKBT ile gidilir24.
Diyafragmatik herniler çoğunlukla asemptomatik olduğundan ve farklı populasyonlarda değişkenlik gösterdiğinden gerçek prevalansı bilinmemektedir. Konvansiyonel BT çalışmalarında Bochdalek hernisi prevalansı 1985 yılında Gale tarafından % 6, 2001 yılında Mullins ve ark.25 tarafından % 0.17 olarak bildirilmiştir8. Ancak bu çalışmalar konvansiyonel BT ile yapıldığından sınırlı kalmaktadır. Kinoshita ve ark’nın27 ÇKBT kullanarak yaptıkları çalışmalarda daha yüksek bir prevalans (%12.7) bildirilmiştir. Yakın geçmişte Temizöz ve ark.26 tarafından yapılmış bir çalışmada Kinoshita ve ark’nın27 çalışmasındaki prevelansa yakın bir değer olarak % 10,5 bulunmuştur. Bizim çalışmamızda bochdaleck herni prevalansı % 2.6 bulunmuştur.
Sağ ve sol taraflı Bochdalek hernilerinin prevalansı hakkında literatürde çok değişik oranlar bulunmaktadır. Çoğu yayında % 70–90 arası bir prevalansla sol tarafa bir eğilim olduğu bildirilmiştir27-29. Sağ hemidiyaframın sola göre nispeten daha erken gelişmesinin ve karaciğerin herni oluşumuna engel teşkil etmesinin bu eğilime neden olduğuna inanılmaktadır. Ancak Mullins ve ark.25 Bochdalek hernisi oranlarını % 68 sağ tarafta, % 18 sol tarafta ve % 14 her iki taraf olarak bildirmiştir. Yakın geçmişte Temizöz ve ark.26 tarafından yapılmış bir çalışmada Bochdalek hernilerinin % 42.2’si sol, % 37.4’ü sağ, % 20.4’ü her iki tarafta saptanmıştır. Bizim çalışmamızda % 69 oranında sol, % 31 oranında sağ izlenmiş olup bilateral herni saptanmamıştır.
Mullins ve ark.25 ile Tibboel ve Gaag30 Bochdalek hernilerini kadınlarda daha sık görüldüğünü bildirmiştir. Biz de Temizöz ve ark.26 ile Kinoshita ve ark’nın27 bulgularına benzer şekilde Bochdalek hernisi prevalansını erkeklerde daha yüksek bulduk. Bizim çalışmamızda % 77 lik bir oranla erkeklerin belirgin çoğunluğu vardı.
Bizim çalışmamızda Morgagni hernisi prevalansı % 10.7 bulunmuş olup erkek ve kadın oranı eşit saptandı. Morgagni saptanan hastalarımızın % 99 gibi büyük bir oranı herni kesesinde yalnızca omental yağlı doku içerirken; % 1 gibi küçük bir kesiminde de omental yağlı doku ve kolon ansı saptanmıştır. Literatürde erişkinlerde insidental morgagni herni prevelansını araştıran kaynağa ulaşılamamıştır. Yapılan çalışmalarda büyük boyutlu ve kolon ansı içeren hernilerden opere olan hastalar retrospektif araştırılmış olup, morgagni hernisi prevalansı % 3-4 oranında belirtilmiştir31. Bizim çalışmamızda % 10.7 gibi yüksek bir oranda saptanmasının nedeni ÇKBT ile aksiyal, koronal ve sagital görüntülerin aynı anda değerlendirilebilmiş olması ve bu sayede küçük boyutlu defektlerin ve defektten herniye omental yağlı dokunun seçilebilmesidir. Morgagni hernisi tespit edilen hastalarımızın incelemelerinde özellikle sagital planlar ve kısmen koronal planlar yol gösterici olmuştur. Literatürde morgagni hernisi % 90 oranında sağda, % 8 oranında solda ve % 2 oranında bilateral saptanmıştır32. Bizim çalışmamızda %84 oranında sağ, % 12 oranında sol ve % 4 oranında bilateral yerleşimli idi.
Bizim çalışmamızda hiatal herni % 7.8 oranında bulunmuş olup, % 56 gibi bir oranla kadınlarda daha yüksek oranda tespit edilmiştir. Hiatal hernilerin % 75’ i sliding tip, % 17’ si mikst tip, % 8’ si paraözafagial tipti. Literatürde erişkinlerde insidental hiatal herni prevalansını araştıran kaynağa rastlanmamıştır. Çeşitli kaynaklarda değişkenlik göstermekle birlikte normal populasyonda hiatal herni görülme sıklığı % 10 olarak belirtilmiştir. Sliding tip hiatal herni sıklığı % 80-85, mikst tip hiatal herni sıklığı % 10-15 ve paraözafagial tip hiatal herni sıklığı % 1-2 olarak belirtilmiştir33-35. Literatürde hiatal herninin cinsiyete göre dağılımı oranını araştıran kaynağa rastlanmamıştır. Çeşitli kaynaklarda bu oran % 60-70 oranla erkek lehine belirtilmiştir33. Bizim çalışmamızda hiatal herni prevalansı % 56 oranla kadınlarda daha fazla bulundu.
Literatürde her üç diafragmatik herninin prevalansının birlikte araştırıldığı kaynağa rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda hastaların % 19.2’sinde en az bir çeşit herni saptanmıştır. Diafragmatik herni saptanan hastalarımızın % 17’sinde tek diafragmatik herni, % 2 sinde iki diafragmatik herni ve % 0.1 inde her üç diafragmatik herni de bulunmaktaydı. İki çeşit diafragmatik herni bulunan hastalarımızın % 50’ sinde morgagni ve hiatal, % 27’sinde bochdaleck ve hiatal ve % 23’ünde bochdaleck ve morgagni herni birlikteliği mevcuttu.
Bizim çalışmamızda toplam saptanan herniler göz önüne alındığında bu hernilerin % 51’ini morgagni, % 37’sini hiatal ve % 12’sini bochdaleck hernisi oluşturmaktaydı.
Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı retrospektif olmasıdır. Ayrıca solunum ve hareket artefaktları olan hastalar, plevral efüzyonu bulunan hastalar, subdiafragmatik abse ve sıvı koleksiyonu bulunan hastalar ve diafragmaya komşu kitlesi bulunan hastalar çalışmamızın kısıtlılığını oluşturmaktaydı.
Diyafragmatik herniler sıkça karşılaştığımız, herhangi bir nedenle çekilen batın-toraks BT incelemeleri sırasında, sıklıkla asemptomatik olduğundan, çoğunlukla insidental saptanan olgulardır.
İncelediğimiz 1000 hastanın 808’ inde herhangi bir herni saptanmazken, 192 (% 19.2) hastada toplam 211 herni saptandı. En sık izlenen insidental diyafragmatik herni % 10.7 oranla morgagni hernisiydi.
Sonuç olarak, torakal ve abdominal hastalıklar için kullanılan ÇKBT gibi ince kolimasyon sağlayan tekniklerin kullanımının artması ile diyafram hernilerinin insidental tespiti kolaylaşmaktadır. Herniler konusunda bu kadar detayın önceden bilinmesi, gelecekte olması muhtemel komplikasyonların önüne geçmesi açısından hastayı ve hekimi uyaracaktır.
)
)
)
)
)
)
)
)