Gereç ve Yöntem: Çalışmaya GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi nöroloji ve iç hastalıkları polikliniklerine başvuran DM tanısı almış olan 52 hasta ve sistemik hastalığı olmayan 30 gönüllü alınmıştır. Tüm olgulara rutin sinir iletim incelemesine ek olarak safen, yüzeyel peroneal, medial plantar ve medial dorsal kutanöz sinir iletimi incelemeleri yapılmış ve elde edilen sonuçlar istatistiksel analizlerle değerlendirilmiştir.

Bulgular: Elde edilen veriler değerlendirildiğinde tüm bu incelemelerin diyabetik hasta grubunda; polinöropati, hastalık süresi ve NSS (Nöropati Semptom Skorlaması) ile korele olduğu görülmüştür.

Sonuç: Klinik olarak polinöropati düşünülen diyabetik hastalar, elektrofizyolojik olarak değerlendirilirken; özellikle sural sinir iletim inceleme değerleri normal olsa bile, rutin incelemelere safen, yüzeyel peroneal, medial plantar ve medial dorsal kutanöz sinir iletimi eklenmelidir.

Bu çalışmanın amacı; diyabetik hastalarda safen, süperfisiyal peroneal, medial plantar, medial dorsal (peroneal) ve kutanöz sinir iletimi incelemelerinin; diyabetik nöropati ile ilişkisi ve polinöropatinin erken tanısında bu incelemelerin yeri olup/olmadığını araştırmaktır.

Tüm olguların anamnezleri alındıktan sonra ayrıntılı fizik ve nörolojik muayeneleri yapıldı. Olguların yaş, meslek, cinsiyet, özgeçmiş, soygeçmiş, Nöropati Semptom Skoru (NSS), DM süresi ve kullandığı ilaçlar kaydedildi. Tüm olgulara elektrofizyolojik testler uygulandı. Elde edilen sonuçlar istatistiksel analizlerle değerlendirildi.

Elektrofizyolojik analizler deneklerin deri sıcaklığı 31-33 derece olacak şekilde çalışıldı. Motor sinir incelemelerinde 10Hz-5kHz filtreleme ve 5 ms/div süpürme zamanı, uyarı zamanı 0.2 ms ve uyarı frekansı 1/s idi. Duyu sinir ileti incelemelerinde, filtre aralığı 20Hz-2kHz, süpürme zamanı 1ms/div, uyarı zamanı 0.2 ms ve uyarı frekansı 1/s idi. Tüm katılımcılara dört ekstremite polinöropati protokolü uygulandı.

Üst ekstremite duyu çalışması sırasıyla median ve ulnar sinir için 2. ve 5. parmaktan kayıt alınarak ve 14 cm proksimalinden sinir trasesi üzerinden uyarılarak elde edildi. Motor sinir ileti çalışmasında; median sinir için kayıt elektrotunun 7 cm proksimalinden ve antekubital bölgeden uyarılarak APB kasından, ulnar sinir için motor sinir kayıt elektrotundan 7 cm proksimali ile dirsek altı ve üstü bölgeden uyarılarak Abduktor Digiti Minimi (ADM) kasından kayıt yapıldı.

Alt ekstremite motor ileti çalışmasında peroneal motor sinir Ekstansör Digitorum Brevis (EDB) üzerinde kayıt elektrotundan 8 cm proksimali, fibula başı altı ve lateral popliteal fossadan uyarılarak, posterior tibial sinir iletisi Abduktor Hallucis (AH) üzerindeki kayıt elektrotundan 8-10 cm proksimali ve medial popliteal fossadan uyarılarak gerçekleştirildi.

Alt ekstremite duyu ileti çalışmalarında; Sural sinir duyusal iletisi, dış malleol 14 cm proksimalinden baldır posterolateralinden uyarılarak, dış malleol posteriordan kayıtlandı⁵. Süperfisiyal peroneal duyusal iletisi; tibialis anterior kası tendonu ve lateral malleol arasından kayıtlanarak, kayıt elektrotunun 14 cm proksimalinden lateral baldırdan, peroneus longus kasının tendonu anteriorundan uyarıldı (İzzo metodu)⁶. Safen sinir duyusal iletisi; medial malleol tümseğinin hemen önünde, medial malleol ve tibialis anterior kası tendonunun arkasındaki boşluktan kayıtlanarak ve kayıt elektrotunun 14 cm kadar proksimalinden tibia medial kenarından; gastroknemius ve tibia derininden uyarıldı. Yöntemi kolaylaştırmak amacıyla gastroknemius kasını serbestleştirmek için ayak bileğinin hafif plantar fleksiyona getirilmesi sağlandı (Wainapel metodu)⁷. Medial plantar sinir duyu iletisi; ayak tabanı medialinden ortodromik uyarılarak, 8-10 cm proksimalde, medial malleol arkasında fleksor retinakulum üzerinden kayıtlanarak yapıldı (Ponford metodu)⁸. Medial dorsal (peroneal) kutanöz sinir duyusal iletisi; 1.ve 2. metatarsal kemik arasından ortodromik uyarılarak, 10 cm kadar proksimalde, ayak bileğinde; lateral ve medial malleol arası mesafenin 1/3 medialinden kayıtlandı⁹.

Elde edilen duyu yanıtlarının izoelektrik çizgiden negatif yöne doğru yönelmeye başladığı nokta ms. cinsinden duyu yanıtının latansı; yanıtın tepe noktası ile izoelektrik çizgi arası mesafenin μV cinsinden amplitüdü; stimülatör ile kayıt elektrot arası mesafenin latans değerine bölünmesi ile elde edilen değer m/sn cinsinden duyu yanıtının hızı olarak kaydedildi.

İstatiksel Analizler
Çalışmada elde edilen verilerin analizinde SPSS 15.0 paket programı kullanıldı. Sınıflandırılmış verilerin gruplar arası karşılaştırılmasında ki-kare testi, parametrik olmayan verilerin değerlendirilmesinde Spearman's rho, parametrik verilerin değerlendirilmesinde ise Pearson korelasyon katsayısı kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık 0.95 güven aralığında p<0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Katılımcıların sosyodemografik özellikleri

Hasta ve kontrol grupları arasında cinsiyet, yaş ve vücut kitle indeksleri (VKİ) dağılımı arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı (p>0.05). Diyabetik hastaların hastalık süresi yıl olarak ortalama 9.21 ± 4.15 (min: 2; maks: 20) ve NSS 4.10 ± 1.82 (min: 1; maks: 9) idi. Kontrol grubundaki katılımcıların 5'inde superfisial peroneal, 8'inde safen duyu yanıtları elde edilemedi. Sural, medial plantar ve medial dorsal peroneal kutanöz duyu yanıtları tüm kontrol grubu katılımcılarından elde edildi.

Diyabetik hastaların 15'inde sural, 29'unda superfisial peroneal, 33'ünde safen, 31'inde medial plantar ve 31'inde medial dorsal peroneal kutanöz duyu yanıtları elde edilemedi. Çalışılan tüm duyu yanıtlarının latans, amplitüt ve hızlarının gruplara göre dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Duyu yanıtlarının latans, ampiütüt ve hızlarının gruplara göre ortalama, standart sapma ve p değerleri

Sural duyu çalışmasında kontrol ve diyabetik hasta grubundan elde edilen yanıtların latans değerlerinde anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05); amplitüt değerleri ve hızlarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptandı (p<0.01). Süperfisial peroneal duyu ve Safen duyu çalışmalarında sırasıyla kontrol ve diyabetik hasta grubunun latans değerleri ile hızlarının istatistiksel olarak anlamlı bir fark göstermediği (p>0.05), amplitüt değerlerinin ise anlamlı derecede farklılık gösterdiği görüldü (p<0.01; p<0.05). Medial plantar duyu çalışmasında kontrol ve diyabetik hasta grubundan elde edilen yanıtların sırasıyla latans, amplitüt ve hızlarında anlamlı bir fark olduğu saptanmadı (p<0.01; p<0.01; p<0.05).

Medial dorsal peroneal kutanöz duyu çalışmasında kontrol ve diyabetik hasta grubundan elde edilen yanıtların latans değerlerinde anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0.05); amplitüt değerleri (p<0.01) ve hızlarında (p>0.05) ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptanmadı.

Araştırmamızda tüm katılımcılar, hastalık mevcudiyeti göz önüne alınmadan her bir duyu yanıtı için yanıt elde edilen ve elde edilemeyen olarak iki gruba ayrıldı ve VKİ leri karşılaştırıldı. Sural ve safen duyu yanıtları amplitüdü ile VKİ arasında zayıf korelasyon bulundu. Superfisial peroneal, medial plantar ve medial dorsal peroneal kutanöz duyu yanıtları ile VKİ arasında anlamlı korelasyon yoktu. İncelenen tüm duyu yanıtlarının hız ve latansları ile VKİ arasında anlamlı korelasyon yoktu (sural duyu: p=0.01; r=-0.242; safen duyu: p=0.05; r=-0.257; Superfisial peroneal: p>0.05; r=-0.107; medial plantar: p>0.05; r=-0.042; medial dorsal peroneal kutanöz p>0.05; r=-0.002).

Diyabetik hastalardan elde edilen duyu yanıtlarının latans, amplitüt ve hızları hastalık süreleri ile karşılaştırıldığında safen duyu yanıtının amplitüdü ile hastalık süresi arasında zayıf bir korelasyon gözlendi (p=0.05; r=-0.322). Safen duyu yanıtının latans ve hızları hastalık süresi arasında korelasyon yoktu. Bunun yanında sural, superfisial peroneal, medial plantar ve medial dorsal peroneal kutanöz duyu yanıtlarının latans, amplitüt ve hızları ile hastalık süresi arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı.

Çalışmaya dahil edilen diyabetik hastaların her bir duyu yanıtı için yanıt elde edilen ve elde edilemeyen olarak iki gruba ayrılıp NSS ortalamaları karşılaştırıldı.

Diyabetik hastalardan elde edilen duyu yanıtlarının latans, amplitüt ve hızları NSS ile karşılaştırıldığında medial plantar duyu yanıtının latansı ile NSS arasında orta derecede korelasyon; superfisial peroneal duyu amplitüdü ile NSS arasında zayıf, safen duyu amplitüdü ile NSS arasında zayıf ve medial dorsal peroneal kutanöz duyu ve NSS arasında orta derecede korelasyon bulundu.

Diyabetik hastalar rutin sinir ileti incelemeleri sonucuna göre 3 gruba ayrıldı. 20 hastanın rutin sinir ileti incelemeleri normaldi (grup 1). 6 hastada nöropati (grup 2; bu hastaların hepsinde sadece karpal tünel sendromu mevcuttu) ve 26 hastada polinöropati bulguları (grup 3) saptandı.

Grup 1 hastaların 4 ünde süperfisial peroneal, safen, medial plantar ve medial dorsal peroneal kutanöz duyu yanıtları; grup 2 hastaların 1 inde sural, 4 ünde süperfisial peroneal ve 5 inde safen, medial plantar ve medial dorsal peroneal kutanöz duyu yanıtlar; grup 3 hastaların 14 ünde sural, 21 inde süperfisial peroneal, 23 ünde safen ve 22 sinde medial plantar ve medial dorsal peroneal kutanöz duyu yanıtları elde edilemedi.

Çalışılan duyu yanıtlarının latans, amplitüt ve genlikleri hasta alt grupları arasında karşılaştırıldığında gruplar arasında sural duyu yanıtının latans, amplitüt ve hızı; süperfisial duyu yanıtının latans ve amplitüdü; safen duyu yanıtının hızı ve medial plantar duyu yanıtının amplitüdünde anlamlı farklılık görüldü (p<0.01; p<0.01; p<0.01; p<0.05; p<0.01; p<0.05; p<0.01) (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Çalışılan duyu yanıtlarının latans, amplitüt ve genlik değerleri.

Hasta alt grupları ile elde edilen duyu yanıtların latans. amplitüt ve hızları arasındaki ilişki değerlendirildi (Tablo 4,5,6). Grup 1 hastalık ile medial plantar duyu yanıtı latans ve amplitüdü, medial dorsal peroneal kutanöz duyu yanıtı amplitüdü arasında zayıf düzeyde ilişki saptandı (r=0.265; r=-0.259; r=-0.292). Grup 2 hastalık ile superfisial duyu yanıtı latans ve amplitüdü, safen duyu yanıtı latans, amplitüt ve hızı, medial plantar ve medial dorsal peroneal kutanöz duyu amplitüdü, arasında zayıf düzeyde ilişki saptandı (r=0.260; r=-0.210; r=0.230; r=-0.260; r=-0.240; r=-0.230; r=-0.210).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Hastalık süresi ile duyu yanıtlarının ileti hızı. latans ve amplitüt değerleri arasındaki korelasyon

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 5: Nöropati semptom skoru ile duyu yanıtlarının ileti hızı, latans ve amplitüt değerleri arasındaki korelasyon.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 6: Hasta grubunda rutin sinir ileti incelemesinde nöropati mevcudiyeti frekansı.

Grup 3 hastalık ile sural duyu yanıtı amplitüdü arasında orta derecede; sural duyu yanıtı latans ve hızı, süperfisial peroneal duyu yanıtı amplitüdü, medial plantar duyu yanıtı latans, amplitüt ve hızı arasında zayıf düzeyde ilişki saptandı (r=-0,500; r=0.420; r=-0.440; r=-0.370; r=0.240; r=-0.330; r=-0.280).

Sural duyu yanıtı dışında kalan diğer dört duyu yanıtlarından herhangi birinin alınıp alınmaması ile hasta alt grupları arasındaki ilişki değerlendirildi. Diğer duyu yanıtlarının elde edilip edilmemesi ile grup 1 ve grup 2 hastalık arasında zayıf düzeyde; grup 3 hastalık ile orta düzeyde ilişki bulundu (r= -0.284; r= -0.187; r=-0.524). Bu dört duyu yanıtından herhangi birinin alınıp alınmaması ile hastalık süresi ve NSS arasında zayıf, VKİ arasında orta derecede ilişki olduğu görüldü (r=-0.199; r= 0.191; r=-0.625). Hasta grubu alt gruplara ayrılmadan sural duyu yanıtının alınıp alınmaması ile diğer dört duyu yanıtından herhangi birinin alınıp alınması arasında zayıf-orta düzeyde ilişki saptandı (r=0.473; p<0.01) (Tablo 7,8).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 7: Sural duyu yanıtı dışında kalan diğer dört duyu yanıtlarından herhangi birinin alınıp alınmaması ile hasta alt grupları arasındaki korelasyon tablosu.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 8: Sural duyu yanıtı dışında kalan diğer dört duyu yanıtlarından herhangi birinin alınıp alınmaması ile hastalık süresi. NSS ve VKİ arasındaki korelasyon tablosu.

Medial plantar sinirin diyabetik polinöropatide klinik önemini belirten literatürde az sayıda çalışma bulunmaktadır^13,14. Ancak medial plantar, yüzeyel peroneal, safen, medial dorsal kutanöz sinir iletim incelemelerinin tümünü içeren bir çalışmaya literatürde rastlanmamıştır.

Diyabetik kişiler sıklıkla, kalın miyelinli liflerin tutulumu olmadan ayaklarda yanma, uyuşukluk, karıncalanma ve ağrı gibi şikâyetlerden yakınmaktadırlar. Bunun sebebinin miyelinize olmayan C lifleri ve ince miyelinli A-delta liflerinin tutulumu olduğu belirtilmektedir. Bu bozulmanın ne zaman başladığı bilinmemektedir. Bazı çalışmalarda glukoz tolerans bozukluğu olduğu dönemlerde nöropatinin başladığı ifade edilmiştir¹⁵.

Saing Choi; 20 hasta üzerinde yaptığı çalışmada, safen sinir latansı 3.6±0.4ms, amplitüdü 4-10 μV, hızı 41.7±3.4 m/sn olarak saptamıştır. Bu çalışmada 40 yaş üzerinde, VKİ yüksekliğinde, femoral nöropatide, safen sinir nöropatisinde, polinöropatide safen duyu yanıtı alınmasının güçleştiği ifade edilmiştir¹⁶. Çalışmamızda; kontrol grubunda otuz katılımcının sekizinde safen duyu yanıtı elde edilemedi. Yanıt elde edilen diğer katılımcıların ortalama latansı 3.03±0.34 ms; amplitüt 5.84±1.73 μV ve hız 45.49±4.78 m/sn olarak bulundu. Araştırma bulgularımıza paralel şekilde Choi'nin yaptığı çalışmada da polinöropatide safen yanıtın azaldığı ya da alınamadığı yönündeydi. Yaptığımız çalışmada hasta grubunda safen duyu amplitüdünün kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olduğu saptandı. Latans ve hız açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. VKİ açısından; safen sinirin VKİ yüksek katılımcılarda daha güç elde edildiği görüldü. Safen duyu yanıtı ve hastalık süresi karşılaştırıldığında, hastalık süresi uzun olanlarda safen duyunun daha az oranda elde edildiği görüldü; ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ayrıca NSS yüksek olan hastalarda safen duyu yanıtı elde edememenin, NSS düşük olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla olduğu tespit edildi.

Oh ve arkadaşlarının 21 hastada yaptıkları çalışmada, normal bireylerde yüzeyel peroneal sinir latansını 2.9±0.3ms, amplitüdü 14.4±3.9 μV, hızı 49.1±2.4 m/sn olarak saptamışlardır. Ayrıca VKİ yüksek olan bireylerde elde edilmesinin güç olduğu, diyabette genliği ve hızının düştüğü ifade edilmiştir¹⁷. Bizim çalışmamızda elde edilen sonuçlar literatürde belirtilen sonuçlara benzerdir¹⁸. Çalışmamızda kontrol grubunda medial plantar latans, amplitüt ve hızı, Guiloff'un 69 sağlıklı hastada benzer teknikle yaptığı çalışmada belirtilen sonuçlara yakındır¹⁹. Uluç ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada klinik olarak diyabetik polinöropatisi olan 30 hastanın 18 (%60) inde medial plantar yanıtı anormaldir²⁰. Nodera ve arkadaşları 133 Distal Simetrik Polinöropoati (DSPN) tanısı almış hastanın %69 unda medial plantar yanıtı elde edememiş, Loseth ve arkadaşları %59 hastada medial plantar yanıt elde edememiştir²¹. Bizim çalışmamızda benzer şekilde 52 hastanın 31 (%59) inde yanıt elde edilememiştir. Loseth ve arkadaşlarının çalışmasına benzer şekilde NSS ile medial plantar latansı arasında orta düzeyde korelasyon izlenmiş, amplitüt ve hızları arasında anlamlı korelasyon görülmemiştir²¹.

Kontrol grubunda medial dorsal kutanöz sinir latans, hız ve amplitüdleri Altun ve arkadaşlarının sonuçlarına benzerdir⁸. Yeang ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada amplitüdler yüksek bulunmuştur; ancak her ikisinde de medial dorsal kutanöz sinir antidromik çalışılmıştır²². Hasta grubunda medial dorsal kutanöz yanıtı 31 hastada elde edemedik (%59), Altun ve arkadaşları 40 hastanın 19 unda yanıt elde edememiştir (%47.5)⁸. Altun ve arkadaşlarının çalışmasında yanıt elde edilemeyen 19 hastanın 10'unda (%52.6) sural duyu normaldir, bizim çalışmamızda 31 hastanın 16'sında (%51.6) sural duyu normaldir. Ek olarak NSS ortalamasını; dorsal peroneal kutanöz yanıtı elde edilemeyenlerde, edilenlere göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. Bu bulgular alt ekstremitelerde duyu liflerinin öncelikli olarak etkilenmiş olması ve polinöropatideki distal başlangıçlı ve proksimale doğru ilerleyici “dying back” mekanizması ile birebir örtüşmektedir²³.

Çalışmaya dahil edilen tüm katılımcılarda, hastalık mevcudiyeti göz önüne alınmadan her bir duyu yanıtı için yanıt elde edilen ve elde edilemeyen olarak iki gruba ayrılıp, VKİ leri karşılaştırıldığında; çalışılan tüm duyu sinirleri açısından yanıt elde edilen grupta VKİ'nin anlamlı derecede düşük olduğu bulunmuştur. VKİ arttıkça hem kontrol, hem de hasta grubunda sural, safen, yüzeyel peroneal, medial plantar, medial dorsal kutanöz yanıtlar elde etmek güç olmaktadır. Hastalık süresi açısından, hasta grubu çalışılan duyu yanıtları alınan ve alınmayan olarak incelendiğinde; hastalık süresi artışı ile duyu yanıtı çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır; ancak safen duyu amplitüdü ile hastalık süresi arasında zayıf korelasyon saptamış olmamız, ileride daha geniş gruplar eşliğinde çalışma yapmamız konusunda bizi yönlendirmektedir.

Çalışmamızda safen, yüzeyel peroneal, medial plantar ve medial dorsal peroneal kutanöz sinir iletimi incelemelerinin diyabetik polinöropati tanısına katkısının değerlendirilmesi amacıyla, klinik olarak diyabetik polinöropati düşünülen hastalar, kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Rutin elektrofizyolojik incelemenin yanında, standart ekipmanlarla uygulaması kolay ve noninvaziv bir yöntem olan safen, yüzeyel peroneal, medial dorsal kutanöz, medial plantar sinir iletim incelemelerinin, klinik olarak diyabetik polinöropati olan hastalarda, polinöropati tanısını güçlendirdiğini saptadık. Sonuç olarak; rutin elektrofizyolojik incelemeye safen, yüzeyel peroneal, medial dorsal kutanöz ve medial plantar sinir iletim incelemelerinin eklenmesi, polinöropati tanısını desteklemekte ve güçlendirmektedir.

1) Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th Ed, New York City: McGraw-Hill Publishing, 2001: 2109-43.

2) Yenigün M, Altıntas Y. Her yönüyle diabetes melitus. 2. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2001: 51-3.

3) King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31.

4) Gries FA, Cameron NE, Low PA. Diabetes mellitus, Textbook of diabetic neuropathy. 1st Ed, Stuttgart: Thieme, 2003: 1-16.

5) Shapiro B. Electromyography and neromuscular disorders. 2. Ed, Ohi: Elsevier Health Science, 2005: 153-5.

6) Oh SJ. Clinical Electromyography. Nerve conduction studies. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 284-5.

7) Wainapel SF, Kim DJ, Ebel A. Conduction Studies of the Sphenous Nerve in Health Subjects. Arch Phys Med Rehabil 1978; 59: 316-9.

8) Altun Y, Demirkol A. The medial plantar and medial peroneal cutaneous nerve conduction studies for diabetic polyneuropathy, Neurol Sci 2011; 32: 849–54.

9) Oh SJ. Clinical Electromyography. Nerve conduction studies, Baltimore: Williams & Wilkins, 1993:244-5.

10) Dyck PJ, Thomas PK. Pathology-Symmetrik Polyneuropathy, Peripheral Neuropathy. Third edition, USA: WB Saunders Company, 1993: 1230-3.

11) Ertekin C. Diyabetik Nöropatiler, Santral ve Periferik EMG Anatomi-Fizyoloji Klinik. 1. Baskı, İzmir: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, 2006: 211-28.

12) Goldstein BJ, Wieland DM. Tip II Diyabetin Epidemiyolojisi ve Tanısı Diyabetik Nöropati ve Cinsel Fonksiyon. 1. Basım, İstanbul: And Danışmanlık Eğitim ve Yayıncılık, 2003: 1-223.

13) An JY, Park MS, Kim JS, et al. Comparison of diabetic neuropathy symptom score and medial plantar nerve conduction studies in diabetic patients showing normal routine nerve conduction studies. Inter Med 2008; 47: 1395–8.

14) Sylantiev C, Schwartz R, Chapman J, Buchman AS. Medial plantar nerve testing facilitates identification of polyneuropathy. Muscle Nerve 2008; 38: 1595–8.

15) Tan E. Nöropatik ağrı. İstanbul: Veri medical yayıncılık, 2009: 221-37.

16) Choi IS. Conduction studies of the saphenous nerve in normal subjects and patients with femoral neuropathy. Yonsei Medical Journal 1981; 22: 49-52.

17) Oh SJ, Demirci M, Dajani B, Melo AC, Claussen GC. Distal sensory nerve conduction of the superficial peroneal nerve, New method and its clinical application. Muscle Nerve 2001; 24: 689–94.

18) Drake RL, Vogl W, Mitchell AW. Gray's anatomy for students, 39th ed. Philadelphia: Chrchill Livingstone, 2005: 582-4.

19) Guiloff RJ, Sherratt RM. Sensory conduction in medial plantar nerve. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977; 40: 1168-81.

20) Uluc K, Isak B, Borucu D, et al. Medial plantar and dorsal sural nerve conduction studies increase the sensitivity in the detection of neuropathy in diabetic patients. Clin Neurophysiol 2008; 119: 880–5.

21) Løseth S, Nebuchennykh M, Stalberg E, Mellgren SI. Medial plantar nerve conduction studies in healthy controls and diabetics. Clin Neurophysiol 2007; 118: 1155–61.

22) Yeong AK. Nerve conduction study of the superficial peroneal distal branches in Koreans. Ann Rehabil Med 2011; 35: 548-56.

23) Harati Y. Diabetic peripheral neuropathies. Ann Intern Med 1987; 107: 546– 9.