Bu çalışmada bir iç hastalıkları yoğun bakım ünitesine yatan hastaların demografik özellikleri, akut hastalık ağırlık skorları, yoğun bakım ünitesine yatış yerleri, yoğun bakım ünitesine kabul nedenleri ve yatışta böbrek hasar skorları aynı olmasına rağmen hafta içi mesai saatleri içinde (mesai içi) yatan hastalar ile hafta içi mesai saatleri dışı, hafta sonu ve tatillerde (mesai dışı) yatan hastalar arasında mortalite farkı olduğu görülmüştür. Yoğun bakım ünitesine mesai saatleri dışı yatan hastalar daha fazla ölmüştür. Bu iki grup arasındaki temel farklar sadece başlangıçta mesai saatleri dışı yatan hastaların organ yetmezlik skorlarının daha yüksek, komorbiditelerinin daha farklı ve yoğun bakımdaki takipleri sırasında daha fazla akut böbrek hasarı geliştirmiş olmalarıdır. Ancak mortaliteye etkili diğer faktörler ile birlikte çok değişkenli analiz yapıldığında mesai içi ve dışı yatış kavramının mortaliteye etkili bağımsız bir risk faktörü olmadığı görülmüştür.
Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların çoğunda ciddi fizyolojik bozukluklar ve birden fazla organ/sistem anormallikleri vardır. Bu hastaların tanı ve tedavileri için anında gerekli tanısal testlerin ve hayat kurtarıcı girişimsel müdahalelerin yapılması gereklidir. Yoğun bakımlara kabul edilen ve stabil olmayan bu hastaları hayatta tutmak ancak 7 gün 24 saat aynı kalitede hizmet veren yoğun bakım üniteleri hatta hastane üniteleri ile mümkün olabilir. Bu da ancak iyi bir organizasyonel yapılanma ile olur. Birçok çalışma ile yoğun bakımda yoğun bakım uzmanının olmasının, kapalı yoğun bakım sistemi ile çalışılmasının, mesai saatleri dışında da yoğun bakım uzmanının bulunmasının, hemşire başına düşen hasta sayısının az olmasının, tecrübeli ve sertifikalı sağlık personelinin yoğun bakımlarda çalıştırılmasının yoğun bakım mortalitesini azalttığı gösterilmiştir 6-9.
Cavallazzi ve arkadaşlarının 10 2010 yılında yayınladıkları bir meta-analize göre hafta sonu YBÜ’ye kabul edilen hastaların mortalite oranı (akut hastalık ağırlıklarına göre düzeltilse bile) %4-13 oranında hafta içi yatan hastalara göre yüksek olmaktadır. Bu sonucun da hafta sonu YBÜ’lerde ve hatta hastanede var olan organizasyonel yapı ve personel değişikliklerine bağlı olduğu belirtilmiştir. Bu değişiklikler arasında; doktor sayısının azalması, yoğun bakım uzmanının ünitede bulunmaması, sağlık çalışanlarının yorgunluğu ve bıkkınlığı, sağlık personelinin daha az tecrübeli olması, kompleks testlere, ileri müdahale ve tedavilere ulaşılamaması gibi faktörler sayılmıştır. Bizim çalışmamızda ise mortaliteler arasında (Mİ yatanlarda YBÜ mortalite oranı %34,03, MD yatanlarda YBÜ mortalite oranı %45,33, tablo 2’ye bakınız) %11,30 oranında bir fark vardır. Hastalar ve yatış özellikleri birbirine benzer olması nedeni ile bu fark muhtemelen organizasyonel yapı ve personel ile ilgilidir. Mesai dışı saatlerde yoğun bakım ünitemizde daha az sayıda ve daha az tecrübeli doktorun bulunduğu bir gerçektir. Sayı farklı olmasa bile hemşireler ve diğer sağlık personeli içinde kıdem ve tecrübe durumunun sorgulanması gereklidir. Hafta sonları hastane genelinde kompleks testler ve tetkiklerin istenememesi, konsültasyonlarda, girişimsel işlemlerde veya acil ameliyatlarda uzun ve zaman alıcı bir zincir sonrasında karar verilebilmesi (kıdemsiz asistanın kıdemliyi araması, kıdemlinin uzmanı araması, uzmanın sorumlu öğretim üyesine ulaşması vb. gibi), mesai dışı saatlerde icap sistemi ile çalışan ünitelerin açılabilmesi için ekibin (teknisyen, hemşire ve doktor) bir araya getirilmesinde yaşanan zorluklar oldukça sık rastladığımız durumlardır. Bu da kritik hastalara müdahaleyi geciktirmekte, hastaların fizyolojilerinin daha fazla bozulmasına, akut hastalık ağırlıklarının daha fazla artmasına, organ yetmezliklerinin ilerlemesine ve artmış mortaliteye neden olmaktadır.
Barnett ve arkadaşları 11 yoğun bakım başvurularının %20’sinin hafta sonu olduğunu, hastaların daha genç, daha ağır ve cerrahi dışı tanılı hastalar olduğunu, mortalitenin hafif yüksek olduğunu, mortalitede var olan bu fark için risk faktörleri arasında hastaların akut hastalık ağırlıkları ve altta yatan hastalıkları yanında hastanenin yatak sayısının, personel sayısının, lokalizasyonunun, eğitim hastanesi olup olmadığının da önemli faktörler olduğunu belirtmiştir. Bizim çalışmamızda hastaların %23,15’i (tablo 4’e bakınız) hafta sonu ve tatillerde yatmıştır. Hafta içi ile hafta sonu ve tatillerde yatan hastalar arasında mortalite farkı yoktur (Hafta içi yatan 405 hastanın 160’ı vefat ederken, hafta sonu yatan 122 hastanın 52’si vefat etmiştir. %39,51 vs %42,62; p = 0,538). Hasta grupları arasında yaş, ağırlık skorları ve altta yatan hastalıklar açısından da fark yoktur.
Galloway ve arkadaşları 12 2018 yılında bu konu ile ilgili bir meta-analiz yayınlamıştır. Bu meta-analizde toplam 14 çalışma ve 717 331 yoğun bakım hastasının yatışı incelenmiş ve hafta sonu yoğun bakım yatışlarında mortalitenin arttığı gösterilmiştir. Mortalitedeki artışın özellikle Kuzey Amerika ülkelerindeki yoğun bakım ünitelerinde olduğu, çünkü buralarda rutin gece çalışan yoğun bakım uzmanının olmadığı, hatta bazı ünitelerde gündüzde yoğun bakım ekibinin içinde yoğun bakım uzmanının olmadığı belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda mesai saatleri içi yatanlar ile mesai saatleri dışı (hafta içi mesai saatleri dışı, hafta sonu ve tatiller) yatanlar arasında mortalite farkı vardır. Bizim yoğun bakımımızda da hafta içi mesai saatleri içinde yoğun bakım uzmanı bulunmakta, mesai saatleri dışında icap nöbeti tutmaktadır.
Yoğun bakım uzmanının varlığının genel olarak hastaların yoğun bakım mortalitesini, yoğun bakımda ve mekanik ventilatörde kalış süresini azalttığını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Yoğun bakım ünitelerinde mesai içi ve mesai dışı mortalite kavramında yoğun bakım uzmanı varlığının önemiyle ilgili de çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Bazı çalışmalar gece nöbette yoğun bakım uzmanı bulunmasının daha hızlı yatış, tanı ve müdahale kararı vermesi nedeniyle yoğun bakım mortalite oranını azalttığını belirtirken, bazı çalışmalar mesai dışı icapçı olarak tecrübeli bir yoğun bakım uzmanının bulunmasının, telefon ile ulaşılabilir olmasının ve gerektiğinde hastaneye hızlıca gelebilir olmasının mortaliteyi azaltmak için yeterli olduğunu belirtmektedir 13,14.
Mesai dışı başvurularda mortalitenin arttığını gösteren yoğun bakım ünitesi dışı çalışmalarda bulunmaktadır 15. Bell ve arkadaşlarının 16 Kanada’da yaptığı bir çalışmada hafta sonu abdominal aort anevrizması, akut epiglottit ve pulmoner emboli nedeniyle acil servislere başvuran hastaların mortalitesinin hafta içi başvurularına göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Crowley ve arkadaşları 17 intraserebral hemoraji nedeniyle hastaneye hafta sonu başvuran hastaların daha fazla öldüğünü, Vaziri ve arkadaşları 18 ise gece yarısından sonra travma nedeniyle hastaneye başvuran hastaların daha fazla öldüğünü yaptıkları çalışmalarla göstermişlerdir. Burada özellikle bir miktar sirkadiyen biyoritim ve sağlık çalışanlarının performansı üzerine olan etkisinden de bahsetmek gerekir. Sirkadiyen biyoritmin gece vardiyasında çalışanlar üzerinde ve özellikle gece vardiyasının sonunda insan performansı üzerindeki zararlı etkisi bilinen bir gerçektir. Gece, mesai dışı çalışmalarda sirkadiyen ritim bozukluğuna bağlı olarak personelin zihinsel, bedensel ve karar almadaki performans düşüşleri hasta bakım ve tedavilerinde hatalara neden olabilir. Bunu destekler şekilde yapılan bir çalışmada yoğun bakım ünitesinde gece vardiyasının sonunun (özellikle saat 05:00-06:00) hem sağlık çalışanlarının hem de hastaların en kötü performans gösterdikleri saatler olduğu tespit edilmiştir 19,20.
Diğer yandan mesai içi ve dışı yatışlarda mortalite farkı olmadığını, fark bulunan çalışmalarda mesai içi ve dışı, hafta içi ve dışı tanımlarında, hastalarda (cerrahi, dahili, acil başvuru, planlı başvuru vb), hastalık ağırlıklarında (APACHE II, III veya SAPS’a göre), yoğun bakım ünitelerinde (dahili, cerrahi, karışık vb), personel sayısı ve tecrübesinde (yoğun bakım uzmanı var yok, nöbetlerde doktor var yok, yoğun bakım sertifikalı hemşire var yok vb), gerçekleştirilen tanı ve tedavi modalitelerinde (A, B, C grubu hastaneler vb) heterojenlik olduğu, mortaliteye etkili değişkenler ve hastalık ağırlıkları düzeltildiğinde/ayarlandığında mortalitenin mesai kavramına göre değişmediğini belirten çalışmalar da bulunmaktadır 21,22.
Literatürde yoğun bakım ünitelerinde yatış zamanı dışında mortaliteye etkili diğer faktörleri de inceleyen birçok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalarda hastaların yaşı, akut hastalıklarının şiddeti, başvuru anında varolan organ yetmezlikleri, altta yatan hastalıkları, yoğun bakıma yatış nedenleri, yoğun bakımda yapılan işlemler ve uygulanan tedaviler, yoğun bakım takibinde gelişen olaylar ve komplikasyonlar gibi birçok faktörün de mortaliteyi etkilediği gösterilmiştir 1,2,23. Her ne kadar bizim yaptığımız çalışmada yoğun bakım ünitemizde mortaliteye etkili diğer faktörleri tespit etmek gibi birincil bir amacımız olmamakla birlikte bu faktörler değerlendirilmiş ve mortalite için bağımsız risk faktörleri bulunmuştur. Buna göre birçok benzer çalışmada olduğu gibi ileri yaş, yüksek giriş APACHE II (akut hastalığın ağırlığı) ve SOFA ( organ yetmezlik varlığı ve ağırlığı) skorları, yoğun bakımda IMV uygulanması, yoğun bakımda yatış sırasında pnömoni/ventilatör ilişkili pnömoni ve ABH gelişmesi YBÜ mortalitesi için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur.
Çalışmamızın bir takım kısıtlılıkları vardır. Bunlardan birincisi retrospektif bir çalışmadır. Bu çalışmalarda veri kayıpları olabilir. İkincisi tek merkeze hatta tek bir yoğun bakım ünitesine ait verilerle yapılan bir çalışmadır. Genellenmesi mümkün değildir. Üçüncüsü hastaların servislerden veya acil servisten danışıldıktan sonra yoğun bakım ünitesine ne kadar sürede kabul edildikleri belli değildir. Kabuldeki gecikmeler ve gerekli müdahalelere geç başlanması hastaların mortalitesini artırabilir. Dördüncüsü mesai dışı kabul edilen hastaların hangi tetkiklerinin veya müdahalelerinin gerektiği halde ertelendiği/geciktiği ve ne kadar süre geciktiği kayıt edilmemiştir. Beşincisi mesai içi ve mesai dışı çalışan doktor dışı sağlık personelinin tecrübe düzeyleri belirtilmemiştir. Mesai dışı sürekli daha az sayıda ve/veya daha az tecrübede personelin çalıştırılıyor olması da hastaların prognozları açısından önemlidir. Yine de bu çalışma artıları ve eksileri ile birlikte mesai kavramının yoğun bakım mortalitesi üzerine etkisini inceleyen nadir ulusal çalışmalardan biridir.
Sonuç olarak bu çalışma bize mesai saatleri dışında yoğun bakım ünitemize yatan hastaların mortalite oranının daha yüksek olduğunu, aynı zamanda birçok faktörün de yoğun bakım mortalitesi ile ilişkili olabileceğini göstermiştir. Bu çalışma yoğun bakıma yatışta mesai kavramı etkisini azaltabilecek gerek yapısal gerekse personel ile ilgili değişikliklerin ve eğitimlerin yapılması için bize uyarıcı olmuştur. Ancak yine de YBÜ mortalitesini etkilediğini iddia ettiğimiz çeşitli faktörlerin ve mesai dışı etkisinin daha net gösterilebilmesi için çok merkezli geniş katılımlı çalışmalara ihtiyaç olduğu kesindir. Bu çalışmalar aynı zamanda YBÜ yönetim politikalarını belirlemek ve hasta bakım kalitesini artırmak için de gereklidir.
)
)
)
)
)