Meme kanserinde aksiller lenf nodu metastazının bulunup
bulunmadığını saptamak, hem operatif strateji ve cerrahi dışı
tedavi yönetimini, hem de sağ kalım beklentisini belirgin
olarak etkiler
6. Bunun başlıca nedeni, aksilla çukurundaki
lenf ganglionlarına ulaşmış olan malign hücrelerin, lokalize
hastalıktan sistemik yayılıma geçiş aşamasını temsil ettiklerine
inanılmasıdır. Bununla birlikte, her ne kadar diğer
konvansiyonel yöntemler ile şüphelenilse de, aksiller
tutulumun ispatlanması ancak patolojik inceleme ile mümkün
olmaktadır. Bu durum, meme cerrahisinin en önemli
morbiditesi olan ve bazen kolun tam defonksiyonuna kadar
ilerleyen kol ödeminin nedeni, enblok aksiller diseksiyonu
gerektirdiğinden; artık birçok merkezde rutin olarak uygulanan
sentinel lenf nodu biyopsisi çalışmaları ile sorunun çözümü
amaçlanmıştır. Gerçekten de, sentinel lenf nodülünün büyük
oranda aksiller durumu temsil ediyor olması, metastaz
saptanmayan hastalar için diseksiyon ve kol morbiditesinden
kurtulmanın yolunu açmıştır
6. Ancak, özellikle geçmiş
yıllarda aksiller diseksiyon uygulanmış ve aksillada tutulum
saptanmamış hastalarda orta-uzun dönem sağ kalım oranlarının
birbirinden oldukça farklı olması, ilginin bu hasta grubunda
sağ kalım süresini etkileyen faktörler üzerine yoğunlaşmasına
neden olmuştur. Yapılan birçok çalışmanın raporları bir arada
incelendiğinde, bu faktörlerin neler olduğu ve olumlu/olumsuz
etkileri konusunda henüz bir görüş birliğinin de oluşmadığı
görülmektedir. Biz çalışmamızda bu parametrelerden yaş,
incelenen toplam lenf nodu sayısı, primer tümör boyutu, ER ve
PR varlığı, gerçekleştirilen cerrahi prosedür, kemoterapi,
radyoterapi ve hormonoterapi uygulamasının sağ kalım üzerine
etkisini inceledik.
Aksiller lenf nodu metastazı olmayan hastalarda sağ
kalıma etkili olduğu düşünülerek ilgiyle araştırılan kantitatif
bir parametre, diseke edilerek patolojik değerlendirmesi
yapılan aksiller lenf nodlarının sayısıdır. Bu sayı her ne kadar
insandan insana anatomik varyasyon gösterse de, bu ilgi bir
ölçüde, ne kadar agresif bir aksilla diseksiyonu yapılması
gerektiğine karar vermede ölçüt olarak algılanmasına bağlıdır.
Son olarak 2003 yılında güncellenen TNM klasifikasyonuna
göre çıkarılan lenf nodu sayısının 10 veya üzerinde olması
gerektiği ortadadır, çünkü konvansiyonel diseksiyon sırasında
aksiller lenfatik ganglionların en azından histolojik açıdan
tümöral durumu belli değildir ve hastalığın evrelendirilmesi
gereklidir.
Ancak optimal sayının ve ekstensiyonun ne olacağı
açıklığa kavuşmamıştır. Konu ile ilgili olarak belki de en çok
tartışma yaratan sonuçlar Camp ve arkadaşları tarafından 2000
yılında yayınlanmıştır 7. Bu çalışmada 290 hastaya ait veriler
incelenmiş ve aksilladan ≥20 lenf nodu çıkarılmış olan
hastaların, daha az çıkarılanlara göre belirgin kötü prognoza
sahip oldukları bildirilmiştir. Yazarlar bu durumu, agresif
cerrahiyle ortaya çıkan hasta ve tümöre ait faktörler ile
lenfanjiogenik sitokinlerin biyolojik bir sonucu olarak
yorumlamışlar ve immün mekanizmaları sorumlu tutmuşlarsa
da, sonraki yıllarda bu görüş pek taraftar bulmamış ve
eleştiriler almıştır. Eleştirilerden biri hastaların ortalama
çıkarılan lenf nodu sayılarının düşük olduğu, dolayısı ile
aslında aksiller tutulumun mevcut olup olmadığını söylemeye
yetmeyeceği, yani aksillada metastatik lenf nodu var iken
yetersiz diseksiyonla bunun atlanmış ve böylece istatistiksel
kohortun yanıltıcı kurgulanmış olabileceğidir 8. Bir diğer
eleştiri ise her ne kadar istatistiksel olarak gösterilmese de,
tümör boyutu, lenfovasküler invazyon, histolojik grade gibi
agresivite göstergelerini önceden bilen cerrahların, selektif
olarak daha fazla lenfatik diseksiyon yapmış olabilecekleri ve
≥20 lenf nodu çıkarılan grupta sağ kalım süresinin
kısalmasında bu durumun etken olabileceği şeklindedir 9.
Ancak Camp ve arkadaşlarının bulgularıyla benzer sonuca
ulaşan bir çalışma da 2003 yılında Mersin ve arkadaşları
tarafından bildirilmiştir 10. Tümüne modifiye radikal
mastektomi yapılmış olan 270 hasta median 61 ay takip
edilmiştir. Hastalar median değer olan 18 ve altında lenf nodu
çıkarılanlar ile daha fazla lenf nodu çıkarılanlar olarak
karşılaştırılmış ve yazarlar 5 yıllık hastalıksız sağ kalım ve
genel sağ kalım oranlarının birinci grup hastada belirgin olarak
daha iyi olduğunu saptamışlardır. Aynı çalışmada patolojik
tümör boyutu da bağımsız bir prognostik etken olarak tespit
edilmiştir. Diğer taraftan, daha sonraki yıllarda yapılan
çalışmaların hiç birinde aksilla negatif meme kanserinde geniş
aksiller diseksiyonun kötü prognoz ile ilişkisi bulunmamıştır.
Bu konuda geniş hasta serisine sahip Salama ve arkadaşlarının
çalışmasında, mastektomi yapılan 833 ve meme koruyucu
cerrahi uygulanan 1094 aksilla negatif meme kanserli hasta
çıkarılan lenf nodu sayılarına göre 1-3, 4-9, 10-20 ve >20 lenf
nodu gruplarına ayrılmıştır 11. Mastektomi kohortunda,
10’dan az lenf nodu incelenen hastaların uzun dönem
hastalıksız sağ kalım süresinin, 10’dan fazla lenf nodu
incelenenlere göre %10-15 düşük olduğu tespit edilmiştir.
Ancak benzer fark, meme koruyucu cerrahi kohortundaki
hastalar için saptanmamıştır. Mastektomi kohortundaki
hastaların primer tümör boyutu sağ kalıma etkili bağımsız bir
diğer faktör iken, meme koruyucu cerrahi uygulanan hastalarda
hem büyük tümör boyutu hem de hastalığın klinik olarak tesbit
edilmiş olması kötü prognostik faktörler olarak bulunmuştur.
Ancak burada önemli bir nokta, malign kitlesi klinik olarak
tespit edilmiş olan vakalarda tümör boyutunun da daha büyük
olması ve incelenen lenf nodu sayısının artışı ile prognozun
düzeldiğinin görülmesidir. Yani mammografik olarak saptanan
ancak klinik bulgu vermeyen hastalar, olasılıkla hastalığın
daha erken döneminde tedavi şansına sahip olmuşlardır. Bu
çalışmada mastektomi hastaları için kırılma noktası olan 10
lenf nodu, pratikte çoğu kez aşılmaktadır. Bu nedenle biz
çalışmamızda sağ kalıma etki açısından 15 lenf nodu
diseksiyonunu eşik değer olarak almayı uygun gördük. Bu
değerin 20’den küçük tutulmasının bir diğer nedeni de,
ortalama 84 ay takip ettikleri aksilla negatif 911 meme kanserli
hastanın irdelendiği ve <20 ve ≥20 lenf nodu incelenen
hastalar arasında 5 yıllık ve uzun dönem sağ kalım farkı
gözlenmeyen Moorman ve arkadaşlarının çalışması olmuştur 12. Aynı çalışmada olası kötü prognostik faktörlerden tek
değişkenli analizde T2 tümör, histolojik grade ve nükleer
grade, çok değişkenli analizde ise sadece T2 tümör sağ kalımı
olumsuz etkileyen parametreler olarak saptanmıştır.
Çalışmamızda, hasta kayıtlarının önemli bir kısmında
bulunmadığından histolojik ve nükleer grade ile ilgili datalar
yer almamış, istatistiksel olarak anlamlı bulunan tek
prognostik faktör ise primer tümör boyutu olmuştur. Onbeşten
az lenf nodu incelenen hastalardan 6’sı ve 16’dan çok lenf
nodu incelenenlerden sadece 2’si kaybedilmiş, ancak iki grup
arasında istatistiksel anlamlı sağ kalım farkı bulunmamıştır.
Çalışmada T1 tümöre göre T2 tümör varlığının mortalite hızını
3.70 kat, T3 tümör varlığının ise 31.7 kat artırdığı saptanmıştır.
Günümüzde, primer tümör boyutu ve yayılımının lenf nodu
tutulumundan bağımsız olarak meme kanserinde sağ kalıma
etkisinin olduğu genel kabul görmektedir. Bu etki, lenf nodu
tutulumu ve uzak metastaz gibi önemli faktörlerin bulunmadığı
N0M0 hastalar için, gerçekten de belirgin olarak ortaya
çıkmaktadır. Bizim mortal seyreden olgularımızdan 6’sı T2 ve
biri T3 tümöre sahip idi ve sadece bir hastada T1 tümör
mevcuttu. Buna zıt olarak, her ne kadar takip sürecinde sadece
8 hastada gözlenen mortalite sağlıklı bir istatistiksel
korelasyon kurmaya izin vermemiş olabilirse de, Moorman ve
arkadaşlarının mortalite kohortu oldukça geniş olan serisinde
olduğu gibi, çalışmamızda da hormon reseptör pozitifliği sağ
kalımla ilişkili bulunmamıştır. Ayrıca uygulanan cerrahi şekli
ve adjuvan tedavi yöntemlerinin de sağ kalım üzerine etkisi
saptanmamıştır. Benzer bir başka çalışmada ise 2 cm.den
büyük tümör, histolojik grade 3 ve lenfovasküler invazyonu
bulunan hastalar ile 35 yaşından küçük ve 49 yaşından büyük
olan hastaların kötü prognoza sahip oldukları belirtilmiştir
13. Yine aynı çalışmada aksiller lenf nodları 22’den az ve 22
veya daha fazla olanlar karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı
sağ kalım farkı olmadığı gözlenmiştir.
Aksiller spesimenin patolojik incelemesinde lenfatik
metastaz saptanmayan meme kanserli hastaların
değerlendirildiği klinik çalışmalar incelendiğinde, uzun dönem
sağ kalım oranlarının oldukça iyi olduğu gözlenmektedir. Bu
sonuçlarla, genel olarak standart aksiller diseksiyonla hatalı
aksiller değerlendirme ve evreleme olasılığının düşük olduğu
söylenebilir. Ancak ileri bir diseksiyon hastada yaşam
kalitesini belirgin şekilde bozan kol lenfödemine yol
açabilecek önemli bir morbidite nedeni olabilir 14. Daha
önce de değinildiği gibi ileri diseksiyon, morbiditeyi artırmada
muhtemelen lenfödem gelişimi dışında faktörlerin de ortaya
çıkmasına zemin hazırlamaktadır. Bu nedenle meme kanserli
hastanın aksilla cerrahisinde evrelemede yeterli fakat kolun
lenfatik drenajına kısmen de olsa izin veren daha az travmatik
bir diseksiyon genişliğini sağlamak amaçlanmalıdır. Burada
önemli bir nokta, karşılaştıran lenf nodu sayıları için her
çalışmada farklılıklar olmasıdır. Bu nedenle bulguları birbiri
ile kıyaslamak zorlaşmaktadır. Bu konuda, Amerika Birleşik
Devletleri Ulusal Kanser Enstitüsü kayıtlarının incelendiği ve
2003 yılında yayınlanan bir çalışmada bugüne kadar
yayınlanan en büyük seri sunulmuş ve oldukça aydınlatıcı
sonuçlara ulaşılmıştır 15. Toplam 69.543 nod negatif
hastanın verilerinin retrospektif olarak gözden geçirildiği bu
çalışmada hastalar 0, 1-3, 4-10, 11-14, 15-19 ve 20+ lenf nodu
çıkarılanlar olarak gruplandırılmıştır. Aynı aralıklarda bir
gruplandırma da primer tümörü 2 cm.den küçük olan hastalar
için gerçekleştirilmiştir. Referans grup olarak 20+ lenf nodu
çıkarılanlar alındığında, 10 ve altında lenf nodu çıkarılan
gruplarda gerek tüm hastaların değerlendirmesinde, gerekse 2
cm.den küçük tümörü olan hastalar kohortunda daha kötü
prognozun varlığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada büyük tümör boyutu, yüksek grade, bekar olma ve siyah ırka mensup olma
kötü prognoz ile ilişkilendirilmişken, 45 yaşından küçük
olanlara göre 45-64 yaş arası olanların daha iyi sağ kalım
oranlarına sahip olduğu tespit edilmiştir.
Görüldüğü gibi, genel olarak 10 ve altında lenf nodu
çıkarılan hastalarda muhtemelen atlanmış metastatik nodüle
bağlı yanlış evrelendirme, yetersiz lokorejyonel rezeksiyon ve
adjuvan tedavi planlamasında eksiklik nedenleri ile daha kötü
prognoz ortaya çıkmakta, 20 civarında lenf nodu çıkarılması
durumunda ise bu risk elimine edilebilmektedir. Yani sentinel
lenf nodu biyopsisi prosedürü uygulanmayacak olan hastalar
için kol lenfödemi ile yeterli aksilla değerlendirmesi arasındaki
dengeyi sağlamak için çıkarılması gereken lenf nodu sayısı önem kazanmaktadır. Çalışmamız, 10-15 veya >16 lenf nodu
çıkarılması ile sağ kalımı etkilemeksizin lenfödem riskini daha
da azaltarak yapılacak aksiller diseksiyonun yeterli olabileceği
umudunu vermektedir. Aynı zamanda diğer bir çok çalışmada
olduğu gibi primer tümör boyutunun prognostik etkisi de
ortaya konmuştur.
Sonuçta, çalışma bulgularımıza dayanılarak; kol
morbiditesi oranlarını azaltan ancak aynı zamanda aksiller
yeterli değerlendirme/sağaltım gerekliliğini de yerine getiren,
agresif olmayan bir diseksiyonun, meme kanserli hastaların
konvansiyonel cerrahi tedavisi için uygun bir prosedür olacağı düşünülmüştür.